Los porqués de la Evaluación Económica

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Anthony J. Culyer

Los próximos 24 y 25 de noviembre se celebrará la 12ª Reunión Científica que organiza desde 1994 de manera bienal la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS). Estas reuniones pretenden reunir a profesionales de distintas procedencias académicas, vinculados a universidades, empresas de tecnologías sanitarias y agencias de evaluación, con el fin de tratar el presente y futuro de las ETS en un panorama nacional y comparado. En esta 12º edición, el lema es el siguiente:

“Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Efectividad Comparada (EC)”

En mayor o menor medida, la incertidumbre sobre la eficacia y seguridad es consustancial al proceso vigente de investigación, desarrollo y autorización de las tecnologías médicas y justifica numerosas medidas adoptadas en los últimos años para reducirla, como el impulso que está tomando la efectividad comparada.

Convertir un modelo de autorización binario (se aprueba/no se aprueba) en un proceso de aprobación adaptativo continuo, armonizar los criterios y los relativamente nuevos esquemas de autorización y financiación y fortalecer la vigilancia post-comercialización son retos regulatorios inmediatos decisivos.

¿Cómo deben vertebrarse en esta reforma la efectividad comparada y la evaluación de tecnologías sanitarias?

A propósito de esta 12ª Reunión, esta entrada va dedicada a Anthony J. Culyer, uno de los mayores expertos de Economía de la salud, y que estuvo en nuestra 11ª Reunión . Aquí traduzco uno de sus últimas publicaciones: Why Do/Should We Do Economic Evaluation? ¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?

 

¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?

¿En qué medida debería utilizarse la relación calidad-precio derivada de los análisis económicos como la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) o el análisis de la relación coste-efectividad en la toma de decisiones en materia de Política Sanitaria? Hay una breve respuesta a esto: mucho. Dejad que me explique.

La importancia de la evaluación económica dentro de la toma de decisiones en el cuidado de la salud puede ilustrarse considerando la creación de un programa integrado de cobertura de salud y atención médica. Mi sistema ideal buscaría maximizar la salud de la población, y hacerlo equitativamente. En mi sistema ideal, a los asegurados se les prometería que cuando cayeran enfermos, recibirían sólo los tratamientos que funcionaran. Se prestaría atención sin copagos ni deducibles más allá de los triviales, y con exenciones para personas necesitadas. El programa trataría a cada individuo de manera justa e introduciría nuevos beneficios también de manera justa y transparente para todos los grupos de interesados. Las primas se establecerían según la capacidad de pago. Sin embargo, el principio básico más fundamental para las decisiones de inversión sería proporcionar sólo tratamientos que funcionaran. La evidencia sería necesaria, especialmente en cuanto a la efectividad de las intervenciones de salud, para entender qué intervenciones funcionan mejor que otras (es decir, la efectividad relativa). Pero eso no sería suficiente. Sería necesario conocer aquellas intervenciones que fueran más o menos coste-efectivas. Las intervenciones se clasificarían de manera que se incluyeran únicamente aquellas que superaran a otras. Los ítems excluidos del paquete de beneficios serían aquellos que ofrecieran relativamente poca salud a los miembros, especialmente si sólo se proporcionaran a un gran coste. La efectividad se mediría para permitir comparaciones entre tecnologías usando mediciones de resultados como los años de vida ajustados por calidad (AVACs) o años de vida ajustados por discapacidad (AVADs). La información sobre costes sería vital para juzgar la relación coste-efectividad relativa. Se utilizaría un criterio de exclusión-inclusión (umbral) para las tecnologías (comúnmente denominado ratio de coste-efectividad incremental – RCEI). Habría procedimientos para manejar desacuerdos técnicos y clínicos en ausencia de evidencia, o cuando la evidencia fuera pobre o ausente, a través de un proceso deliberativo. Del mismo modo, existiría un proceso para abordar cuestiones relacionadas con la equidad.

La evaluación económica en mi sistema ideal por lo tanto no debería limitarse normalmente a cuestiones de eficiencia económica, sino que abarcaría también factores como la equidad, la protección financiera, el impacto presupuestario y la capacidad de gestión general a nivel de servicios.

Concentrémonos en las cualidades de la eficiencia. Las Figuras 1-3 ilustran las intervenciones incluidas y excluidas de mi plan. Los ejes verticales miden los beneficios en salud (por ejemplo, en AVACs por 1000$). Esto es la inversa de la relación coste-efectividad. Los gastos anuales de salud se sitúan en el eje horizontal. El presupuesto anual se determina por el flujo anticipado de primas o por asignaciones gubernamentales, las cuales pueden ser fijadas por una autoridad provincial (estatal) o federal dependiendo de la jurisdicción. Clasificadas de izquierda a derecha en la figura, las tecnologías se representan según su beneficio en salud por cada 1000$. El ancho de cada banda representa la cantidad de gasto en esa tecnología en particular. Todas las tecnologías a la izquierda de la línea presupuestaria están incluidas en el paquete de beneficios. Las tecnologías menos efectivas en el paquete de servicios asegurados determinan el umbral de ganancia de salud por $ permitido por el presupuesto. Si el presupuesto aumenta, el coeficiente de coste-efectividad aumenta (la ganancia de salud por $ cae) y si cae, la relación coste-efectividad disminuye (la ganancia de salud por $ aumenta).

Supongamos ahora que llegan cuatro tecnologías nuevas. Estas se muestran en la parte derecha de la Fig. 1. Dos de ellas son mejores que algunas de las tecnologías actuales y las otras dos son manifiestamente peores que las que ya existen en el paquete. Las dos con ganancias de salud por $ menores a cualquiera de las que ya estén en el paquete asegurado no van a ser incluidas en el seguro. Las otras dos son superiores a varias de las que ya están incluidas. Teniendo en cuenta que mi estrategia es maximizar la salud de los miembros de mi plan, se incluyen las dos tecnologías altamente coste-efectivas pero, dado que el presupuesto es constante, la menos productiva de las tecnologías incluidas debe ser eliminada mediante la desinversión.

La ganancia resultante para la salud de la población se muestra en la Figura 3, donde se comparan los dos perfiles de dicha ganancia, antes y después de la introducción de las nuevas tecnologías. Aquí se contiene la esencia del argumento de la eficiencia económica en el cuidado de la salud: ser eficiente aumenta la salud de las personas. La innovación correcta aumenta la salud. En este caso, estamos siendo eficientes al maximizar el impacto de los recursos de salud en la salud, medido por un indicador acordado (como el AVAC). No estamos necesariamente maximizando la utilidad de las personas, u otras dimensiones, o lo que algún otro considere “bienestar social”.

Podemos ahora observar las implicaciones significativas de este análisis:

  • La ganancia de salud por $ es inversa al ratio coste-efectividad.
  • El umbral de la ganancia de salud por $ está determinado por el presupuesto y las intervenciones más coste-efectivas disponibles.
  • Las intervenciones más coste-efectivas aumentan la salud de la población. Las tecnologías meramente eficaces o efectivas pueden, o no, mejorar la salud de la población. Los procedimientos efectivos no son necesariamente coste-efectivos.
  • A medida que las intervenciones que superan el umbral se añaden, el umbral aumenta; si se piensa en el umbral en términos de un RCEI, este cae, dado un presupuesto constante.
  • Si el presupuesto aumenta, sin embargo, el umbral de RCEI puede mantenerse constante, o incluso aumentar, siempre que los aumentos presupuestarios sean suficientemente generosos.
  • Se puede establecer el umbral o el presupuesto, pero no se pueden hacer independientemente el uno del otro (si se es maximizador de salud).
  • Es irresponsable fijar un umbral alto de RCEI que sea inconsistente con el presupuesto del sistema sanitario. Un umbral RCEI demasiado alto con relación al presupuesto (como es habitual cuando se utiliza una fracción arbitraria del PIB per cápita) admitirá muchas más tecnologías de las que se pueden obtener, con consecuencias arbitrarias. Esto implica necesariamente que se den reducciones en la salud de la población. Desafortunadamente, este es un error común – y uno cometido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • Se debe alentar la innovación siempre que genere procedimientos relativamente coste-efectivos o que el presupuesto pueda ampliarse para hacer frente a procedimientos menos coste-efectivos.
  • En general, con un presupuesto fijo, se deben excluir intervenciones menos productivas, lo que hace imprescindible el desarrollo de desinversiones.
  • El verdadero coste de oportunidad de las nuevas inversiones en atención médica puede medirse en términos de ganancias en salud perdidas debido a la retirada de otras inversiones menos productivas. Estos costes de oportunidad son ineludibles, pero es importante minimizarlos.
  • Inevitablemente, habrá individuos que perderán por desinversión: aquellos que se beneficiaran de los tratamientos perdidos, sus fabricantes y aquellos que adquieren ingresos por prescribir o entregar esos servicios.

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Entonces surge la siguiente pregunta: ¿Es todo esto justo o equitativo?

Hay dos grandes principios de imparcialidad equitativa. La equidad horizontal es una, que requiere que las personas con mismas reclamaciones (digamos, mismas necesidades o mismos merecimientos) deben obtener igualdad de trato. Esto a veces se describe como AVAC = AVAC = AVAC. La equidad vertical exige que las personas con mayores reclamos obtengan un tratamiento más favorable y las personas con menores reclamos reciban un trato menos favorable. Si un AVAC debe ser contado como igual para todo el mundo, entonces tenemos un principio de equidad horizontal. Si consideramos que algunas personas (por ejemplo, las que están cerca de la muerte, los niños o las mujeres embarazadas) son más merecedoras que otras, entonces dar prioridad a sus necesidades sería un caso de equidad vertical. La mejor manera de manejar los problemas de equidad vertical es ponderar el beneficio diferencialmente. La equidad horizontal, sin embargo, requiere que las personas que son iguales en algún aspecto relevante (estar cerca de la muerte, etc.) deben ser tratadas de la misma manera. Por lo tanto, si uno desea favorecer a ese grupo al asignar a su ganancia un peso mayor que las ganancias que se acumulan en los demás, entonces cualquiera de ellos (cerca de la muerte, etc.) que pierda como resultado de la desinversión en las tecnologías también debería recibir un peso mayor. Esto afectará a la relación coste-efectividad de esos otros procedimientos y es una complejidad que necesita ser investigada y permitida en evaluaciones económicas que se apartan del principio AVAC = AVAC = AVAC. Desafortunadamente, esta es una implicación que a veces es descuidada (incluso por el NICE).

Hay una serie de principios de equidad procedimental que me gustaría ver en mi sistema idealizado de toma de decisiones de inversión en salud: transparencia, consulta con todos los interesados (pacientes, familias, cuidadores informales, comunidad de investigación, fabricantes (incluidos los fabricantes de productos competitivos y tecnologías de comparación), clínicos, políticos, reguladores, contribuyentes, propietarios y políticos, con rendición de cuentas a los tres últimos. Los procesos deben ser siempre participativos en las decisiones relativas a la inclusión o exclusión de las prestaciones cubiertas. Los procedimientos para resolver desacuerdos sobre la evidencia y los métodos de análisis deben ser institucionalizados. Las apelaciones deben ser permitidas, al menos por motivos de incumplimiento de los principios anteriores y los de la justicia natural. La capacidad de encargar investigación para informar mejor las decisiones futuras sería deseable. Estas cualidades deseables pueden, sin embargo, entrar en conflicto entre sí, por lo que deben hacerse compromisos.

Mi sistema estaría diseñado para maximizar la salud, para financiarla y distribuirla de manera justa. Si no te gusta, ¿es porque quieres maximizar algo más, o porque tienes diferentes nociones de justicia y equidad? Si es así, ¿qué tipo de ETS necesitaría para tu sistema alternativo?

¡Nada más que añadir!

El  texto original de Anthony J. Culyer puede encontrase a través del siguiente link: http://www.ispor.org/ValueOutcomesSpotlightResources/health-policy_economic-evaluation.PDF

 

¿Quién es el guardián de la propia salud?

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Debido a los recortes sanitarios que hemos sufrido y para los que se avecinan, es necesario que exista, ahora o nunca, una priorización más explícita de los servicios sanitarios cubiertos con fondos públicos en nuestro país.

El principio de la responsabilidad individual es algo que debe estar presente en todos los miembros de una comunidad, no sólo en el ámbito de la propia salud, sino en todos los ámbitos de nuestra existencia, ya que ello se traduce en ser mejores personas y buenos ciudadanos. Ayuda a las personas a ser más responsables en el cuidado de su salud, a conocer los errores y en lo que no deben incurrir, incluso también, a los niños, les enseña lo qué no deben ser de mayores o qué hábitos no deben empezar a adquirir.

El principio de responsabilidad hace tomar conciencia de la importancia de la salud en países que cuentan en sus sistemas con una protección social donde la protección de la salud de los ciudadanos está asegurada. Incluso en países desarrollados en los que la salud no forma parte de las prestaciones del Estado, como EE.UU., se puede observar que este principio está arraigadísimo en las conciencias de la gente. Como ejemplo, el impacto que ha tenido la neumonía sufrida por Hillary Clinton en la campaña por la presidencia. En las encuestas, se ha producido una ligera caída en los votantes por su debilidad.

Partiendo de una visión universal e incuestionable que la salud es un bien básico por excelencia (entre mixto y público en jerga económica), en un sistema de protección social debilitado por la crisis, con recortes sistemáticos en todas las partidas, la protección de la salud debería estar algo preservada, pues  invertir en ella genera retornos y crecimiento económico. Existen otras partidas que podrían ser recortadas con menos daño social como son, salarios públicos excesivos y vitalicios a determinados colectivos, beneficios fiscales a grandes empresas, partidas de gasto público ni claras ni necesarias con falta de transparencia en la gestión económica de muchas instituciones públicas.

Las personas no pueden ser responsables plenamente de su propia salud. Simplemente porque tampoco son responsables, muchas veces, de su enfermedad. La vida y la muerte son algo inherente al ser humano. Nadie vive libre de la enfermedad, ni libre de la muerte. No parece razonable que podamos hacer responsables a los fumadores y a los obesos de sus enfermedades, porque por esa regla de tres, todos seríamos responsables de lo que nos ocurre y de lo que nos deja de ocurrir, exonerando a otros determinantes de la salud. Tampoco quedaría libre de responsabilidad quién cruza la carretera sin mirar y es atropellado. En el ámbito jurídico la culpa de la víctima juega un papel fundamental. Si se prueba la culpa exclusiva de la víctima no se le indemnizan los daños que haya sufrido, y es además responsable civil, teniendo que indemnizar los daños causados. Y, ¿el que practica deportes de alto riesgo, el que come mucho, el que bebe mucho, el que trabaja muchas horas y tiene problemas de estrés, el que tiene relaciones sexuales sin protección y sin participarlo con su pareja, el niño que contrae una enfermedad prevenible porque  su familia rechaza las vacunas, el que fumó en el pasado y después de 20 años tiene un cáncer de pulmón, etcétera?.

Existen tantos casos de responsabilidad por la salud como hábitos, momentos y minutos de vida que tenemos todos y cada uno de nosotros. Vivir es exponerse a las cosas buenas y a los problemas de la vida, y uno de ellos es el deterioro o los problemas de la salud.

Cada enfermedad es consecuencia de varias causas, algunas de ellas involuntarias. Se suele tener cáncer de pulmón por fumar, pero no todos los fumadores lo desarrollan. Los antecedentes familiares y el sustrato genético, como causa involuntaria, juegan un papel. Aunque más el comportamiento.  Las desigualdades sociales impactan de manera importante sobre la salud. El famoso código postal, donde nacemos, marca involuntariamente situaciones venideras de mala salud.

Pero, ¿qué hacemos con problemas de salud cuyo origen sea la irresponsabilidad y la mala cabeza de algunos?, ¿qué comportamientos penalizamos sin culpabilizar a la víctima?, ¿es una solución ponerles los últimos en las listas de espera para determinados procedimientos médicos y quirúrgicos como hemos tenido conocimiento en algunos hospitales ingleses?. Todos vivimos, todos morimos, todos gozamos de buena salud, todos podemos enfermar, todos somos responsables de nosotros mismos y todos, con la ejemplaridad, podemos ser responsables de todos los que nos rodean.

Debemos preguntarnos en qué y cómo podemos invertir los recursos públicos asignados al sector salud y no en quién debe pagar por seguir vivo. De aquí la necesidad de priorizar, preservando la equidad en el acceso, en base a criterios implícitos que maneja el profesional, la utilidad  y, explícitos, el orden de llegada a una lista de espera. ¿Le trasplantamos un hígado a un alcohólico con el riesgo que tiene de que no le sirva de nada?. No se le culpa de ser alcohólico, simplemente se considera más útil ponerle el hígado a una persona con mejor pronóstico. En muchos países, es un criterio de exclusión. Nuestro sistema jurídico se basa en el libre albedrio, por lo que los sujetos son responsables de las decisiones que toman y de sus actos y esto jurídicamente les vincula. La economía de la salud estudia el papel económico del gobierno en la salud pública (medicina poblacional),  administra los bienes públicos y corrige los fallos del mercado.

Cerca de cuatro de cada seis médicos españoles piensen que es una buena medida penalizar a los pecadores (los que fuman, beben,…) pues si con los recursos públicos asignados, no llegamos a final de mes, con o sin crisis, no podemos dedicarlos a intervenciones con pobres resultados en salud. Por tanto, las listas de espera son ineludibles en todo Sistema que ofrece muchos servicios a todos y gratis en el momento de uso. La finitud de recursos públicos, la oferta limitada y siempre escasa, la demanda potencialmente ilimitada, precisan de una correcta priorización apoyada en una planificación estratégica sensata y rigurosa. El asunto aireado las últimas semanas, el culpabilizar a la víctima, viene determinado por una cuestión ética. Si hay más pacientes que órganos, tenemos que asignarlos. El criterio temporal (orden de llegada) es importante, pero también el de utilidad (pronóstico).

La Gestión Clínica llega al Bloque Quirúrgico

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La gestión clínica puede ser definida como un proceso de toma de decisiones en la práctica clínica orientado a conseguir el beneficio máximo para el paciente y cuyo objeto es la mejora de la calidad del servicio implicando a todos los profesionales que participan en su realización. Integra a los médicos en la utilización efectiva de los recursos, al tiempo que a los directivos en la gestión de lo esencial. La dimensión central de la gestión clínica es la efectividad de la práctica clínica. Para ello la organización gira alrededor del paciente, que es la piedra angular sobre la que se organiza la asistencia sanitaria de tal forma que los pacientes se organizan según enfermedades y no sobre las especialidades tradicionales. La gestión del Hospital y de sus distintos Servicios, difícilmente puede llevarse a cabo ignorando a los médicos cuyos conocimientos, habilidades y prácticas constituyen el exclusivo valor añadido de las organizaciones que los contratan y emplean. La gestión clínica se dirige a un modelo de práctica clínica basada en la evidencia lo que supone una transmisión de derechos de decisión hacia el paciente y a una cultura de la organización de trabajo cooperativo. Este marco de trabajo supone que la introducción de objetivos de efectividad y eficiencia debe pivotar no sólo en lo económico sino en el desarrollo profesional y ético de la persona. A nivel organizativo la gestión clínica implica dotar a una unidad asistencial de una estructura pequeña de gestión, con autoridad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades.

Los Servicios de Anestesia y de Cirugía concurren en el Bloque Quirúrgico constituyendo unidades con una estructura compleja, dotada de cierta autonomía con gran énfasis por el trabajo en equipo, que se adapta perfectamente a un modelo de gestión clínica. El día 4 de noviembre comenzamos la 1ª edición del Diploma Universitario de Gestión  Clínica en el Bloque Quirúrgico.

Los rasgos estratégicos que aporta la gestión clínica son el rediseño de procesos asistenciales, la reorganización de la estructura del Servicio y la mejora continua de la eficiencia orientando la actividad hacia el paciente. Hay un cambio organizativo y cultural importante desplazando las decisiones a las unidades clínicas. Se potencian en el Servicio aquellas actividades asistenciales que mejoran los resultados en los niveles de salud, eficiencia clínica, uso de tecnologías y recursos humanos. Se produce un acercamiento entre las culturas de gestión y clínicas, convergencia que genera un espacio común que busca romper la clásica existente entre la burocracia profesional y la administrativa, gestionando las unidades asistenciales bajo la codirección de clínicos y gestores.

La fuente de evidencias se busca en las revisiones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos y meta-análisis y para ello se precisa un cambio profundo. Este cambio o nueva forma de entender la medicina requiere tener un conocimiento (saber), tener capacidades y habilidades (saber hacer) y adquirir nuevas actitudes. La dirección de los centros encuentra apoyo en los líderes clínicos, en los programas de mejora continua de calidad asistencial, en la participación en el plan estratégico de la organización, en la asignación de recursos y en la propuesta de estándares asistenciales. Su puesta en marcha genera múltiples problemas y resistencias, con ineludible renuncia por ambas partes de aspectos de índole burocrática y un giro hacia el cliente externo (los pacientes) y no tanto hacia el cliente interno (personal sanitario).

Para los pacientes, avanzar en la medición de resultados representa que se les haga lo mejor en diagnóstico y terapia. Para los médicos, buenos “outcomes” representa avanzar en el resultado final deseado de la compleja cadena de la atención sanitaria. Para los políticos y los gestores, la obsesión por la medición de la actividad está dirigiéndose, en la actualidad, a la medición de las ganancias en salud. Para la industria proveedora de bienes y servicios, el desarrollo de la medición de resultados significa una mejora en la competitividad, una mejora en la diferenciación estratégica, un mejor posicionamiento y una optimización de la cuenta de resultados. En el ámbito clínico determinadas investigaciones en el ámbito de la gestión clínica y sanitaria, bien formuladas y ejecutadas, nos señalarán aspectos a mejorar en nuestras organizaciones y en la prestación de nuestros servicios. Desde el punto de vista del clínico debemos partir de la constatación de que los médicos asignamos el 70% de los recursos sanitarios en decisiones, diagnósticas y terapéuticas. Nuestro objetivo es restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes. Nos quedaría un punto de vista a tener en cuenta, no por último menos importante: el del paciente, cuya preocupación fundamental está en la seguridad y la efectividad de las intervenciones, y en segundo término, en la participación en las decisiones clínicas que le incumben. El problema fundamental de la gestión clínica pasa por conseguir que los médicos tengamos la información y los incentivos para tomar decisiones coste-efectivas a cada nivel y conseguir así colmar las expectativas de los pacientes. Pese a los importantes desarrollos teóricos y prácticos de la evaluación económica aplicada al sector sanitario en las últimas décadas, las repercusiones en la práctica diaria de nuestra actividad asistencial son muy escasas. La falta de incentivos por el propio sistema para su empleo, la sospecha de la falta de fiabilidad de los resultados, la dificultad técnica de los estudios hace necesaria una formación mínima para interpretar los resultados y poder identificar la calidad de los mismos. Aquí entra nuestro Diploma. Además, la dificultad de mover las asignaciones de las distintas partidas presupuestarias, imposibilita en muchos casos la aplicación de la información adquirida. Y todo ello, pese a movernos en un marco en el que existe un fuerte interés por acceder a información acerca de la efectividad y seguridad de las tecnologías sanitarias. Veremos cómo evoluciona.

 

¿Mejora la digitalización la práctica médica?

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INAUGURACION DE KUTXA KULTUR EN TABAKALERA Elias Salaverria. ¿Está usted mejor? . 1950 LOBO ALTUNA DONOSTIA 12.11.2015

“It is not the business of the doctor to say that we must go to a watering place; it is his affair to say that certain results to health will follow if we do go to a watering place.” (CHESTERTON)

Ayer presentamos el libro eSalud: aplicaciones y tendencias que despertó gran interés y afluencia de público. Resumimos a vuela pluma la Mesa Redonda: Todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados están en pleno proceso de implantación, más o menos masivo de las tecnologías digitales, potencialmente transformadoras de la organización sanitaria y de la propia asistencia sanitaria. Se apunta el fuerte impacto inicial en los presupuestos públicos, que se “justifica” en la hipótesis de que mejorarán la calidad, seguridad y eficiencia de la atención sanitaria. Las pocas evaluaciones practicadas muestran resultados ambiguos, contradictorios y muy contextuales. Suelen ser de baja calidad y con un sesgo de publicación de resultados positivos. También se señalaron las limitaciones en la evaluación debido a la variabilidad entre tecnologías, los modos de implantación, los tipos de organizaciones, la innovación incremental constante, los grupos de patologías y la gravedad de los pacientes seleccionados. Se reflexionó sobre la posibilidad de que la efectividad y eficiencia de la eSalud no dependa tanto de las tecnologías en sí, sino de los procesos de cambio organizativo, implementación, entorno, y por ende que se le dé una mayor importancia al qué frente al cómo. Cerramos con la necesidad de alinear mejor incentivos entre agentes y con la búsqueda de espacios de complicidad que permitan una diseminación más eficaz de la innovación que merezca la pena al estamento clínico.

Innovación y medicina van juntas. Sin embargo y, sorprendentemente, el desarrollo de la tecnología de la información no ha penetrado todavía con fuerza en los sistemas sanitarios en comparación como lo ha hecho en otros sectores desde los años 80 (del siglo pasado). El término «innovación», sin duda, es una palabra de moda y, como suele ocurrir con las palabras que se ponen de moda, se utiliza de forma muy diferente y adquiere múltiples significados según el contexto.

En el mundo de la empresa, de las universidades, de las organizaciones sanitarias, se está usando de forma constante como un elemento de valor y de diferenciación. Por ello, nos parece necesario situar el propio concepto de innovación y establecer el sentido que le otorgamos dentro del contexto sanitario. Dicho concepto ha evolucionado con el paso de la sociedad industrial a la sociedad de la información. El modelo de innovación asociado a la industria se ha basado en un esquema cerrado en el que el proceso de innovar estaba monopolizado por la empresa. Apenas existía comunicación con el mundo sanitario y cada uno de los ámbitos se desarrollaba por vías independientes. La aproximación entre la sanidad y la empresa se ha ido potenciando e incentivando poco a poco, y, en este sentido, tienen una especial relevancia los programas de ayuda a los proyectos competitivos europeos, incluidos los nacionales, que han servido para vincular la investigación con el desarrollo y la innovación acercando ambos mundos. De este modo, fundamentalmente, los hospitales universitarios y los centros de investigación públicos proporcionan conocimiento que puede convertirse en un producto a ser patentado e incorporado al mercado.

En la sociedad actual, el conocimiento ya no es monopolio de las universidades porque las empresas y las corporaciones han creado sus propios departamentos de investigación e innovación. Los repositorios de conocimiento son cada vez más abiertos y las organizaciones se interesan por los problemas del mercado sanitario para cubrir las necesidades  de salud de los pacientes y las empresas biomédicas por los hospitales universitarios por su exposición a la realidad sanitaria. Hay una mayor globalización en la investigación y en el desarrollo. La información, la formación y el conocimiento se encuentran en primer plano, mediados por tecnologías que facilitan y transforman de forma rápida los procesos de comunicación, el acceso a la información y la producción del propio conocimiento. En este contexto, la innovación surge como un elemento de creación de nuevos conocimientos, productos y procesos. Forma parte de la creación del conocimiento y de la subsistencia de las organizaciones. La innovación se convierte en una obligación en la vida de las organizaciones y resulta, por tanto, un mecanismo de diferenciación estratégica, es una parte indiscutible de la cartera de valores del siglo XXI.

El médico sigue utilizando bolígrafo y papel en la mayoría de los países del mundo. Si queremos que la medicina digital avance, tenemos que mover a los pacientes de la marginalidad al centro del sistema, pero de verdad. Si nos seguimos obsesionando en la adopción de historias clínicas electrónicas para reducir costes o errores médicos, nos estamos equivocando. Las principales ganancias de la digitalización vienen de la mano en la mejora de diagnósticos y tratamientos a partir de la integración on line de distintos datos e información procedentes de distintas bases de datos. Eso sí, en entornos y contextos que los propicien, y con los recursos de tiempo y tecnológicos que los hagan realidad. La medicina es bastante más compleja que Internet, por lo que su digitalización no será tipo revolución, como en otros sectores (música, cine-tv, periódicos, viajes, transporte,….) sino más bien un proceso de reforma gradual. La relación médico-paciente paternalista, como única base de relación, está muy probablemente en vías de extinción.

Los medios sociales han llegado hace tiempo a la medicina. Permite a sus usuarios compartir experiencias de tratamientos y darse apoyo emocional. Los blogs de salud más influyentes en la Red son los que ofrecen información fidedigna y relevante a pacientes con enfermedades crónicas. Y, sobre todo, los contenidos que generan los propios pacientes acerca de sus experiencias a “lo Patients like me”. En el plano de la salud pública y la administración sanitaria, la plataforma de Blogs amigo de Gaceta Sanitaria es un buen ejemplo de ello.

Si conseguimos que los pacientes se impliquen más y que las mejoras tecnológicas vengan, sobre todo, por ser demandadas por ellos y no tanto por las instituciones, empresas o gobiernos, asistiremos a que los países desarrollados puedan enfrentarse mejor a sus dos principales desafíos: el envejecimiento y las enfermedades crónicas; y a que los países en desarrollo, gestionen mejor sus enfermedades más mortales, sin necesidad de grandes infraestructuras (solo buenas antenas para telefonía móvil). Son ejemplos de la realidad de la digitalización, las teleconsultas, la gestión remota de la enfermedad, la gestión de la salud poblacional, el autocuidado y bienestar conectado, y son las que más están penetrando en el mercado sanitario.

El sector sanitario es básicamente conservador y los modelos financieros son complejos hasta en los sistemas públicos. El consumidor demanda conocer con más detalle todo lo referente a su salud y estar más apoderado, compartiendo las decisiones con los médicos. Para ello, la información de calidad es clave y en la Fundación arrimamos el hombro en esta dirección desde el convencimiento profundo de sus enormes ventajas para la mejora de la calidad de vida de nuestros conciudadanos. La Fundación aporta información en las áreas que cubre (formación, investigación y difusión) disponible en nuestro portal . En él, sanitarios y usuarios en general, accederán a muchos documentos que les permitirá que estén más apoderados, sean más racionalmente exigentes y empujen solo la innovación que merece la pena (sustentada en pruebas), esta es, la que mejora nuestra calidad de vida.

 

 

El interfaz Economía de la salud y Salud Pública

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La economía de la salud pública estudia el papel económico del gobierno en la salud pública, y, no solamente como la mayoría de la gente puede pensar, en la administración de los bienes públicos y en la corrección de los fallos de mercado.

En términos económicos, los fallos de mercado se dan cuando éste no está siendo eficiente a la hora de asignar precios, cantidades producidas y cantidades demandadas, o dicho de otra manera, no se está dando un equilibrio natural entre oferta y demanda. Hay varios motivos que explican la existencia de estos fallos de mercado, de los cuáles hay dos a destacar especialmente: las externalidades por un lado, y la existencia de bienes públicos por otro lado.

 

El manejo de las externalidades

La principal justificación que tiene un gobierno para intervenir en la mejora de la salud pública es que algunos efectos negativos o positivos para la población, son externos a la persona que toma sus decisiones.

Las externalidades ocurren cuando determinadas actividades realizadas por personas y/u organizaciones afectan a terceros, y este efecto no se ve reflejado en los precios de mercado.

Pongamos un ejemplo para facilitar su comprensión: el consumo de tabaco. Las personas que fuman causan daños a los fumadores pasivos, siendo estos daños ajenos -o externos- al fumador. Esta externalidad podría considerarse como una externalidad negativa, ya que un tercero se está viendo perjudicado por una decisión de la que no ha podido tomar parte. De la misma manera, también hay externalidades de las cuales el tercero (en muchas ocasiones la sociedad) se ve beneficiado cuando ocurren (por ejemplo el efecto rebaño de la vacunación), debiéndose hablar entonces de externalidades positivas.

A parte de positivas y negativas, las externalidades también se clasifican según el agente del mercado que la produzca. Se pueden dar en la producción (la contaminación que realiza una planta industrial) o en el consumo, como es el caso del tabaco mencionado anteriormente.

Para la corrección de una externalidad, hay una herramienta de intervención pública clásica: la imposición de un impuesto, “el impuesto pigouviano”, (en el caso de ser negativa) o dar un subsidio (en caso de ser positiva). Volviendo al caso del tabaco, al aplicar un impuesto al consumidor, por un lado se le hace pagar por el daño extra que está causando, y por otro lado también se consigue reducir la demanda al haber consumidores no dispuestos a pagar la cantidad adicional. Además, este impuesto recupera la pérdida en la eficiencia en el mercado al internalizar el coste de la externalidad en el consumidor, y obligar al mercado a reducir la cantidad producida hasta un nivel socialmente deseable.

Cuando se trata de introducir nuevos impuestos, los economistas también discuten acerca de temas de igualdad y equidad para reducir costes externos. Podemos seguir dos enfoques: un impuesto fijo común para todos los fumadores, o un impuesto variable en función de renta.

Una peculiaridad en el actual impuesto sobre el consumo de tabaco es su falta de equidad): a mayor renta del fumador, menor es el porcentaje del impuesto en relación a la renta. A pesar de esto, muchos expertos en salud pública son partidarios de implantar impuestos sobre el tabaco. Los impuestos se encuentran entre las medidas menos coercitivas para cambiar el comportamiento de la población.

 

El manejo de los bienes públicos 

Se dice de un bien que es “Rival” cuando la producción de cada unidad adicional tiene un coste, es decir, que tiene costes marginales positivos. Por otro lado, se dice que es “Excluyente”, si se puede impedir su consumo a ciertos individuos. Según estos conceptos de Rivalidad y Exclusión, los economistas reconocen 4 tipos de bienes: Bienes públicos, bienes privados, recursos comunes y monopolios naturales.

Exclusión
SI NO
Rivalidad SI Bienes privados Monopolios naturales
NO Recursos comunes Bienes públicos

Los bienes públicos tienen dos características: 1. No rivalidad: todo el mundo disfruta de los beneficios de consumir un bien público. Y 2. No excluyente: a nadie se le puede excluir de consumir un bien público. Son un caso extremo de externalidades: el productor de un bien público crea una externalidad positiva para todo el mundo. Un ejemplo claro de un bien público es el de un faro, ya que cada barco extra que se beneficie de ver la luz no supone un coste adicional (no rivalidad) y además no se puede controlar quién puede verlo (no exclusión). Muchas personas confunden bien público con bien suministrado por el estado, como es el caso de nuestra  Salud Pública. Ésta no debe de considerarse un bien público puro, puesto que si tiene costes, por ejemplo, cada vacuna adicional suministrada. Lo que sí es un bien público muy importante dentro de la salud pública es la información y el conocimiento médico.

Hay que tener muy presente que los bienes públicos son un fallo de mercado, ya que causan externalidades positivas. La existencia de este tipo de bienes implica que una gran cantidad de usuarios (“consumidores parásitos”) se beneficien sin pagar por ello, siendo el productor el único en asumir los costes, sin tener rendimiento alguno, por lo que finalmente deja de producir. Es por ello que la intervención del estado es necesaria, produciéndolos o protegiéndolos, como por ejemplo en el caso de las patentes.

 

Un ejemplo en salud pública: la vida sedentaria

Dejando el tabaco y analizando el caso de una vida sedentaria, ésta genera claramente los siguientes costes externos: el seguro médico público, el pago por baja laboral, la percepción de una pensión precozmente o el cuidado en residencia de ancianos con subvención pública. Éstas son algunas de las externalidades de una vida sedentaria, las cuales son perfectamente monetizables como desembolso directo de los costes de los servicios médicos asociados al sedentarismo.

Además, otra consecuencia del sedentarismo es el impacto negativo en la recaudación de impuestos. Esto es así por la incapacidad que genera. Esta mayor incapacidad se traduce en menor contribución al estado. Si la gente sedentaria fuese más activa, vivirían más y reducirían los costes que imponen a otros. ¿Qué se debería hacer para mitigarla? Como en la mayoría de las externalidades, su corrección debe pasar por la intervención estatal:

  1. Dar subsidios para la creación de carriles bici, gimnasios gratuitos al aire libre, etc.
  2. Dar subsidios al empresario que promueva programas saludables en el lugar de trabajo, por ejemplo salidas en horario de trabajo al gimnasio.
  3. Dar subsidios a las familias que propicien deportivas extraescolares en sus hijos.
  4. Descuentos en los impuestos directos para la gente que realiza actividades físicas periódicamente.
  5. Imponer impuestos sobre actividades que promuevan la pereza (como la TV).

Como vemos, la Economía nos ayuda a entender muchas de las regulaciones que hace la Salud Pública en su función de autoridad que vela por la salud de todos.

 

Las competencias en Gestión Clínica

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La Fundación Gaspar Casal lleva empeñada 28 años en desarrollar la disciplina de la gestión clínica por el interés que tiene para los profesionales sanitarios incorporar competencias de gestión en su práctica clínica, independientemente que sea en un entorno público o privado. El gestor clínico requiere tener una visión global de su organización y de las distintas funciones que se le solicitan: gestionar presupuestos de acuerdo a programas; asegurar una asistencia de calidad; propiciar que la investigación básica llegue pronto a la cabecera del enfermo y que la aplicada se centre en la continuidad de los procesos asistenciales; promover la formación médica continua; reconocer el trabajo del equipo del servicio y saber incentivarlo.

Adquirir una competencia es, sobre todo, adquirir la capacidad para llevar a cabo determinadas actividades, que únicamente con conocimientos no se podrían realizar. Es, en cierta medida, pasar de la simple información o conocimientos teóricos, a la integración de dichos conocimientos. Requiere no sólo la adquisición de conocimientos, sino la comprensión de los mismos y la capacidad de aplicarlos. El mapa de las competencias no es un programa de conocimientos teóricos, aunque cada una de las competencias tenga componentes de conocimientos, habilidades y actitudes, e incluso predomine uno u otro de tales componentes. Para un alumno, adquirir una competencia específica es un “saber hacer algo” porque domina la teoría que lo sustenta, conoce y/o ha practicado cómo hacerlo, y reconoce que él es el encargado de hacerlo. La definición previa de las competencias a alcanzar por el alumno ha de ser el origen de los programas de las disciplinas que, finalmente, integrarán el campo de las competencias profesionales hasta establecer los contenidos que deben ser materia de enseñanza. El paso siguiente, una vez definidos los contenidos de las diferentes áreas es diseñar el programa curricular.

Dentro de este programa curricular, es necesario dotar a los futuros médicos y otros profesionales sanitarios de ciertas habilidades en gestión de servicios sanitarios. Es prioritario que la formación cubra las áreas relativas de la gestión clínica que doten de habilidades tales como poner en marcha y organizar una unidad clínica; saber buscar los recursos adecuados; seleccionar a los mejores colaboradores; transmitir el estímulo intelectual para el trabajo en equipo; organizar estructura, personas y presupuestos de los servicios y, finalmente, liderar a profesionales altamente cualificados con eficacia y armonía.

A través de su Máster en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios y otros cursos de formación en gestión clínica, la Fundación Gaspar Casal ofrece a aquellos profesionales sanitarios que van a desempeñar funciones directivas, que quieren dedicarse a la gestión, o que simplemente quieren profundizar en el conocimiento de la gestión de servicios, la capacidad de adquirir competencias propias de este ámbito, que se puede separar en cuatro áreas:

Política sanitaria:

  • Conocer las bases de la salud pública moderna y su aplicación a la gestión sanitaria.
  • Entender la relevancia de los determinantes de la salud
  • Entender la sanidad en su contexto político y económico, suministrando instrumentos de análisis y conocimiento de los condicionantes de la práctica profesional, clínica o gestora
  • Conocer los modelos de sistemas sanitarios y sus características más relevantes
  • Conocer las cuestiones éticas y legales que pueden afectar a los profesionales sanitarios a la hora de desarrollar su actividad
  • Aplicar los fundamentos de la financiación, organización y gestión a la práctica clínica

Economía de la salud:

  • Conocer los conceptos clave de la Economía de la Salud en los análisis de la demanda de salud y de atención sanitaria, de la oferta y del comportamiento de los mercados
  • Aplicar dichos conceptos para analizar y valorar el mercado laboral sanitario, el mercado de medicamentos, el comportamiento de los profesionales,  los incentivos a usuarios y a proveedores y  el papel de los distintos tipos de regulación y su impacto en términos de eficiencia y de equidad
  • Entender y aplicar los conceptos de equidad para valorar las desigualdades en salud, en acceso y en utilización de servicios sanitarios
  • Conocer las macromagnitudes del sector sanitario
  • Conocer los métodos de evaluación económica de tecnologías sanitarias y saber interpretar con visión crítica un estudio de evaluación económica en el ámbito de la salud

Investigación de servicios sanitarios:

  • Conocer los fundamentos y métodos de estadística y epidemiología clínica y aplicarlos a la gestión de servicios sanitarios
  • Gestionar y aplicar el conocimiento basado en pruebas necesario para la toma de decisiones en gestión clínica
  • Incorporar las herramientas para la investigación de resultados en salud y la evaluación de tecnologías sanitarias en el proceso de toma de decisiones
  • Aplicar las metodologías apropiadas para la evaluación de tecnologías y de servicios sanitarios

Gestión de servicios sanitarios:

  • Conocer y aplicar los fundamentos y utilidades de la gestión clínica
  • Disponer de estrategias de análisis y reorientación de situaciones conflictivas
  • Conocer los soportes de la negociación eficaz
  • Manejar las herramientas para el trabajo en equipo eficaz y para desarrollar el liderazgo y la motivación
  • Entender la relevancia del desarrollo y cambio organizativo en sanidad
  • Manejar las herramientas de mejora de la calidad asistencial
  • Mejorar las decisiones para la coordinación de niveles asistenciales
  • Conocer los principios contables que rigen la elaboración de estados financieros en el marco normativo español
  • Manejar las herramientas necesarias para el control económico y financiero en las instituciones sanitarias

 

Estas competencias se enseñan complementando lecciones teóricas con otros métodos más prácticos, como talleres en primera persona, lecturas críticas de artículos científicos y literatura relevante, visualización de material gráfico y películas, visitas guiadas de procesos asistenciales y circuitos organizativos y prácticas con directivos.

El momento actual, nos empuja a incidir en las propuestas de mejora de eficiencia en la gestión de servicios sanitarios de efectividad contrastada, y el curriculum formativo de las profesiones médicas debe conseguir que los profesionales sanitarios adquieran capacidades y competencias útiles para estos fines.

El encaje innovación tecnológica y bienestar social

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Mark Rothko, Untiteled (Red, Blue, Orange) 1955

Las políticas públicas, eje del estado del bienestar, comunes en sanidad y en el entorno europeo, giran en torno a tres temas centrales: Como sociedad, cuánto estamos dispuestos a invertir en servicios sanitarios, siendo conscientes de que esta opción es la más costosa para conseguir mejoras de salud (determinantes de la salud); cómo se han de prestar los servicios sanitarios para asegurar el mejor output al mínimo coste (eficiencia) y cómo aseguramos la equidad y el acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos que no podemos asumir individualmente por su coste o magnitud (redistribución de la riqueza, fiscalidad…).

Buena parte de los recursos destinados a la investigación para la salud provienen de aportaciones del sector público; por tanto, conviene que la sociedad conozca, reflexione y participe en las decisiones sobre las prioridades de su asignación.

Hay un mercado potencial cada vez mayor, debido al progreso biotecnológico, de productos de medicina preventiva, pero las empresas siguen invirtiendo mucho más dinero en la medicina orientada a las enfermedades de base biológica. Además, las enfermedades psicosomáticas que además de ubicuas y frecuentes, cuestan una fortuna (más del doble del coste de tratar la diabetes), son relegadas a un pie de página en los libros de Medicina y nadie las presta atención.

La investigación está todavía bastante condicionada por las inclinaciones de los investigadores. Atribuir a cada nueva tecnología las cualidades de neutralidad e inevitabilidad significa que los muchos intereses concretos que tanto tienen que ganar con la rápida aceptación y difusión dicha tecnología se libran de tener que ponderar los méritos o la sabiduría de su contribución o lo apropiada que ésta pueda ser. Los usos alternativos de tecnologías no son ni independientes de los sistemas de valores ni están exentos de consideraciones éticas.

Lo cierto es que muchos de los productos y de los procesos de la incipiente revolución tecnológica son potencialmente beneficiosos. Si no lo fuesen, no encontrarían mercado. Las empresas no están para ofrecer productos y servicios que la sociedad no quiere, aunque sus esfuerzos se concentren, en ocasiones, en magnificar lo que se considera anómalo o anormal para ganar potenciales clientes. Y aquí está precisamente el meollo de la cuestión. No se trata simplemente de la motivación de los científicos o de las empresas que financian la investigación. La sociedad, con sus expectativas, actitudes y preferencias, establecerá los parámetros culturales y de otro tipo sobre el futuro que queremos en el ámbito de la sanidad. La discusión tendrá que ser tan profunda como amplia, pues suscita preguntas fundamentales sobre la naturaleza de la ciencia, los tipos de nuevas tecnologías que introducimos en el mercado y el papel del comercio en los asuntos de la biología.

Ahora bien, mejorar la salud de la población tiene un coste y los poderes públicos que han de tomar las decisiones se enfrentan al reto de conciliar una demanda creciente de servicios sanitarios con unos recursos que son limitados. La implicación para la toma de decisiones estriba en la necesidad de valorar los impactos sobre costes y beneficios, en términos monetarios siempre que sea posible, y a pesar de las limitaciones de los métodos, en tomar decisiones no en función de los aumentos del gasto, sino en función de los beneficios netos.

Es necesario establecer prioridades e introducir el criterio de eficiencia, entendiendo como tal el análisis de la relación entre los recursos consumidos (costes directos e indirectos) y los resultados obtenidos, sean estos intermedios (recaídas evitadas, reducción de los tiempos de espera, etc.) o finales (muertes prevenidas, vidas salvadas o años de vida ganados, etc.). A menudo se considera que una tecnología sanitaria es más eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra dinero, es decir, cuando a igualdad de beneficios su coste es menor, olvidando que una intervención también será eficiente si el beneficio extra que produce compensa su coste adicional. El problema surge cuando tratamos de definir cuándo un beneficio extra «compensa» su coste adicional. En EEUU, Canadá y algunos países europeos se considera que una intervención sanitaria presenta una relación coste-efectividad aceptable si el coste adicional de cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado es inferior a 50.000 dólares, e inaceptable cuando supera los 100.000 dólares por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC). En España recientemente se ha señalado que se pueden considerar eficientes todas las opciones entre los 20.000 y los 24.000 euros/AVAC. Este tipo de aproximación puede ser de ayuda a la hora de tomar decisiones más informadas por parte de las administraciones públicas, una más y ciertamente, no la única.

Establecer prioridades en innovación tecnológica requiere decidir sobre la base de evidencias, valores, riesgos y beneficios, y teniendo en cuenta información procedente de la evaluación, que no suele ser precisamente ni profusa ni de calidad cuando existe. Los principales criterios de establecimiento de prioridades, más o menos implícitos y explícitos, han sido las necesidades de salud de la población, la calidad científica de la investigación, el logro potencial de resultados, la diversificación de líneas y la disponibilidad de infraestructuras adecuadas. Persisten problemas del tipo de adecuar la ponderación de dichos criterios y debatir las alternativas que permitan determinar quiénes son sus beneficiarios potenciales, es decir, el conjunto de la ciudadanía y no sólo los actuales, así como equilibrar intereses legítimos pero minoritarios con otros más generales. Hace falta considerar formas de eliminar el uso ineficiente de las tecnologías médicas existentes (desinversión/reinversión) y dirigir la innovación médica hacia tecnologías más productivas que pasen, como se ha comentado anteriormente, la prueba del beneficio neto. También sería preciso distribuir de otra manera los fondos de investigación e incluir el potencial de mejora de la eficiencia como una de las variables a tener en cuenta en los procesos de priorización de la investigación aplicada.

La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos y la participación democrática en la formulación de prioridades en investigación, no es tarea fácil. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen fórmulas ni mecanismos perfectos.