¿Quién es el guardián de la propia salud?

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Debido a los recortes sanitarios que hemos sufrido y para los que se avecinan, es necesario que exista, ahora o nunca, una priorización más explícita de los servicios sanitarios cubiertos con fondos públicos en nuestro país.

El principio de la responsabilidad individual es algo que debe estar presente en todos los miembros de una comunidad, no sólo en el ámbito de la propia salud, sino en todos los ámbitos de nuestra existencia, ya que ello se traduce en ser mejores personas y buenos ciudadanos. Ayuda a las personas a ser más responsables en el cuidado de su salud, a conocer los errores y en lo que no deben incurrir, incluso también, a los niños, les enseña lo qué no deben ser de mayores o qué hábitos no deben empezar a adquirir.

El principio de responsabilidad hace tomar conciencia de la importancia de la salud en países que cuentan en sus sistemas con una protección social donde la protección de la salud de los ciudadanos está asegurada. Incluso en países desarrollados en los que la salud no forma parte de las prestaciones del Estado, como EE.UU., se puede observar que este principio está arraigadísimo en las conciencias de la gente. Como ejemplo, el impacto que ha tenido la neumonía sufrida por Hillary Clinton en la campaña por la presidencia. En las encuestas, se ha producido una ligera caída en los votantes por su debilidad.

Partiendo de una visión universal e incuestionable que la salud es un bien básico por excelencia (entre mixto y público en jerga económica), en un sistema de protección social debilitado por la crisis, con recortes sistemáticos en todas las partidas, la protección de la salud debería estar algo preservada, pues  invertir en ella genera retornos y crecimiento económico. Existen otras partidas que podrían ser recortadas con menos daño social como son, salarios públicos excesivos y vitalicios a determinados colectivos, beneficios fiscales a grandes empresas, partidas de gasto público ni claras ni necesarias con falta de transparencia en la gestión económica de muchas instituciones públicas.

Las personas no pueden ser responsables plenamente de su propia salud. Simplemente porque tampoco son responsables, muchas veces, de su enfermedad. La vida y la muerte son algo inherente al ser humano. Nadie vive libre de la enfermedad, ni libre de la muerte. No parece razonable que podamos hacer responsables a los fumadores y a los obesos de sus enfermedades, porque por esa regla de tres, todos seríamos responsables de lo que nos ocurre y de lo que nos deja de ocurrir, exonerando a otros determinantes de la salud. Tampoco quedaría libre de responsabilidad quién cruza la carretera sin mirar y es atropellado. En el ámbito jurídico la culpa de la víctima juega un papel fundamental. Si se prueba la culpa exclusiva de la víctima no se le indemnizan los daños que haya sufrido, y es además responsable civil, teniendo que indemnizar los daños causados. Y, ¿el que practica deportes de alto riesgo, el que come mucho, el que bebe mucho, el que trabaja muchas horas y tiene problemas de estrés, el que tiene relaciones sexuales sin protección y sin participarlo con su pareja, el niño que contrae una enfermedad prevenible porque  su familia rechaza las vacunas, el que fumó en el pasado y después de 20 años tiene un cáncer de pulmón, etcétera?.

Existen tantos casos de responsabilidad por la salud como hábitos, momentos y minutos de vida que tenemos todos y cada uno de nosotros. Vivir es exponerse a las cosas buenas y a los problemas de la vida, y uno de ellos es el deterioro o los problemas de la salud.

Cada enfermedad es consecuencia de varias causas, algunas de ellas involuntarias. Se suele tener cáncer de pulmón por fumar, pero no todos los fumadores lo desarrollan. Los antecedentes familiares y el sustrato genético, como causa involuntaria, juegan un papel. Aunque más el comportamiento.  Las desigualdades sociales impactan de manera importante sobre la salud. El famoso código postal, donde nacemos, marca involuntariamente situaciones venideras de mala salud.

Pero, ¿qué hacemos con problemas de salud cuyo origen sea la irresponsabilidad y la mala cabeza de algunos?, ¿qué comportamientos penalizamos sin culpabilizar a la víctima?, ¿es una solución ponerles los últimos en las listas de espera para determinados procedimientos médicos y quirúrgicos como hemos tenido conocimiento en algunos hospitales ingleses?. Todos vivimos, todos morimos, todos gozamos de buena salud, todos podemos enfermar, todos somos responsables de nosotros mismos y todos, con la ejemplaridad, podemos ser responsables de todos los que nos rodean.

Debemos preguntarnos en qué y cómo podemos invertir los recursos públicos asignados al sector salud y no en quién debe pagar por seguir vivo. De aquí la necesidad de priorizar, preservando la equidad en el acceso, en base a criterios implícitos que maneja el profesional, la utilidad  y, explícitos, el orden de llegada a una lista de espera. ¿Le trasplantamos un hígado a un alcohólico con el riesgo que tiene de que no le sirva de nada?. No se le culpa de ser alcohólico, simplemente se considera más útil ponerle el hígado a una persona con mejor pronóstico. En muchos países, es un criterio de exclusión. Nuestro sistema jurídico se basa en el libre albedrio, por lo que los sujetos son responsables de las decisiones que toman y de sus actos y esto jurídicamente les vincula. La economía de la salud estudia el papel económico del gobierno en la salud pública (medicina poblacional),  administra los bienes públicos y corrige los fallos del mercado.

Cerca de cuatro de cada seis médicos españoles piensen que es una buena medida penalizar a los pecadores (los que fuman, beben,…) pues si con los recursos públicos asignados, no llegamos a final de mes, con o sin crisis, no podemos dedicarlos a intervenciones con pobres resultados en salud. Por tanto, las listas de espera son ineludibles en todo Sistema que ofrece muchos servicios a todos y gratis en el momento de uso. La finitud de recursos públicos, la oferta limitada y siempre escasa, la demanda potencialmente ilimitada, precisan de una correcta priorización apoyada en una planificación estratégica sensata y rigurosa. El asunto aireado las últimas semanas, el culpabilizar a la víctima, viene determinado por una cuestión ética. Si hay más pacientes que órganos, tenemos que asignarlos. El criterio temporal (orden de llegada) es importante, pero también el de utilidad (pronóstico).

El interfaz Economía de la salud y Salud Pública

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La economía de la salud pública estudia el papel económico del gobierno en la salud pública, y, no solamente como la mayoría de la gente puede pensar, en la administración de los bienes públicos y en la corrección de los fallos de mercado.

En términos económicos, los fallos de mercado se dan cuando éste no está siendo eficiente a la hora de asignar precios, cantidades producidas y cantidades demandadas, o dicho de otra manera, no se está dando un equilibrio natural entre oferta y demanda. Hay varios motivos que explican la existencia de estos fallos de mercado, de los cuáles hay dos a destacar especialmente: las externalidades por un lado, y la existencia de bienes públicos por otro lado.

 

El manejo de las externalidades

La principal justificación que tiene un gobierno para intervenir en la mejora de la salud pública es que algunos efectos negativos o positivos para la población, son externos a la persona que toma sus decisiones.

Las externalidades ocurren cuando determinadas actividades realizadas por personas y/u organizaciones afectan a terceros, y este efecto no se ve reflejado en los precios de mercado.

Pongamos un ejemplo para facilitar su comprensión: el consumo de tabaco. Las personas que fuman causan daños a los fumadores pasivos, siendo estos daños ajenos -o externos- al fumador. Esta externalidad podría considerarse como una externalidad negativa, ya que un tercero se está viendo perjudicado por una decisión de la que no ha podido tomar parte. De la misma manera, también hay externalidades de las cuales el tercero (en muchas ocasiones la sociedad) se ve beneficiado cuando ocurren (por ejemplo el efecto rebaño de la vacunación), debiéndose hablar entonces de externalidades positivas.

A parte de positivas y negativas, las externalidades también se clasifican según el agente del mercado que la produzca. Se pueden dar en la producción (la contaminación que realiza una planta industrial) o en el consumo, como es el caso del tabaco mencionado anteriormente.

Para la corrección de una externalidad, hay una herramienta de intervención pública clásica: la imposición de un impuesto, “el impuesto pigouviano”, (en el caso de ser negativa) o dar un subsidio (en caso de ser positiva). Volviendo al caso del tabaco, al aplicar un impuesto al consumidor, por un lado se le hace pagar por el daño extra que está causando, y por otro lado también se consigue reducir la demanda al haber consumidores no dispuestos a pagar la cantidad adicional. Además, este impuesto recupera la pérdida en la eficiencia en el mercado al internalizar el coste de la externalidad en el consumidor, y obligar al mercado a reducir la cantidad producida hasta un nivel socialmente deseable.

Cuando se trata de introducir nuevos impuestos, los economistas también discuten acerca de temas de igualdad y equidad para reducir costes externos. Podemos seguir dos enfoques: un impuesto fijo común para todos los fumadores, o un impuesto variable en función de renta.

Una peculiaridad en el actual impuesto sobre el consumo de tabaco es su falta de equidad): a mayor renta del fumador, menor es el porcentaje del impuesto en relación a la renta. A pesar de esto, muchos expertos en salud pública son partidarios de implantar impuestos sobre el tabaco. Los impuestos se encuentran entre las medidas menos coercitivas para cambiar el comportamiento de la población.

 

El manejo de los bienes públicos 

Se dice de un bien que es “Rival” cuando la producción de cada unidad adicional tiene un coste, es decir, que tiene costes marginales positivos. Por otro lado, se dice que es “Excluyente”, si se puede impedir su consumo a ciertos individuos. Según estos conceptos de Rivalidad y Exclusión, los economistas reconocen 4 tipos de bienes: Bienes públicos, bienes privados, recursos comunes y monopolios naturales.

Exclusión
SI NO
Rivalidad SI Bienes privados Monopolios naturales
NO Recursos comunes Bienes públicos

Los bienes públicos tienen dos características: 1. No rivalidad: todo el mundo disfruta de los beneficios de consumir un bien público. Y 2. No excluyente: a nadie se le puede excluir de consumir un bien público. Son un caso extremo de externalidades: el productor de un bien público crea una externalidad positiva para todo el mundo. Un ejemplo claro de un bien público es el de un faro, ya que cada barco extra que se beneficie de ver la luz no supone un coste adicional (no rivalidad) y además no se puede controlar quién puede verlo (no exclusión). Muchas personas confunden bien público con bien suministrado por el estado, como es el caso de nuestra  Salud Pública. Ésta no debe de considerarse un bien público puro, puesto que si tiene costes, por ejemplo, cada vacuna adicional suministrada. Lo que sí es un bien público muy importante dentro de la salud pública es la información y el conocimiento médico.

Hay que tener muy presente que los bienes públicos son un fallo de mercado, ya que causan externalidades positivas. La existencia de este tipo de bienes implica que una gran cantidad de usuarios (“consumidores parásitos”) se beneficien sin pagar por ello, siendo el productor el único en asumir los costes, sin tener rendimiento alguno, por lo que finalmente deja de producir. Es por ello que la intervención del estado es necesaria, produciéndolos o protegiéndolos, como por ejemplo en el caso de las patentes.

 

Un ejemplo en salud pública: la vida sedentaria

Dejando el tabaco y analizando el caso de una vida sedentaria, ésta genera claramente los siguientes costes externos: el seguro médico público, el pago por baja laboral, la percepción de una pensión precozmente o el cuidado en residencia de ancianos con subvención pública. Éstas son algunas de las externalidades de una vida sedentaria, las cuales son perfectamente monetizables como desembolso directo de los costes de los servicios médicos asociados al sedentarismo.

Además, otra consecuencia del sedentarismo es el impacto negativo en la recaudación de impuestos. Esto es así por la incapacidad que genera. Esta mayor incapacidad se traduce en menor contribución al estado. Si la gente sedentaria fuese más activa, vivirían más y reducirían los costes que imponen a otros. ¿Qué se debería hacer para mitigarla? Como en la mayoría de las externalidades, su corrección debe pasar por la intervención estatal:

  1. Dar subsidios para la creación de carriles bici, gimnasios gratuitos al aire libre, etc.
  2. Dar subsidios al empresario que promueva programas saludables en el lugar de trabajo, por ejemplo salidas en horario de trabajo al gimnasio.
  3. Dar subsidios a las familias que propicien deportivas extraescolares en sus hijos.
  4. Descuentos en los impuestos directos para la gente que realiza actividades físicas periódicamente.
  5. Imponer impuestos sobre actividades que promuevan la pereza (como la TV).

Como vemos, la Economía nos ayuda a entender muchas de las regulaciones que hace la Salud Pública en su función de autoridad que vela por la salud de todos.

 

Lo colectivo y lo individual en sanidad II

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El concepto de salud pública se inició hace unos 400 años, con el control de las enfermedades para prevenir su propagación. Desde entonces, la salud pública ha evolucionado e incluye la promoción y la protección de la salud. La salud pública es un esfuerzo organizado de la sociedad para mejorar la salud de una población. Está surgiendo el término «nueva salud pública», que define la salud como un factor de inversión para una vida comunitaria óptima. Presta atención a la conducta de los individuos en su entorno actual y las condiciones de vida que influyen en dicha conducta. Además de la prevención clásica de las enfermedades, la misión de la salud pública es favorecer la salud física y mental de los individuos. Esto incluye una influencia en las costumbres y en las condiciones de vida, pero también la promoción de la autoestima, la dignidad humana y el respeto. Si esta nueva salud pública es el futuro de la salud pública, es necesario responder a las preguntas de dónde estamos y cómo vamos a alcanzar esta nueva salud pública.

La Salud Pública ha estado limitada a una vía centrada en la enfermedad, donde su principal actividad es la prevención, especialmente en los grupos de alto riesgo. Las técnicas utilizadas para el análisis de factores de riesgo no identifican las verdaderas causas de las enfermedades. Con este abordaje se consiguen beneficios a corto plazo, pero no se abordan las amenazas fundamentales que afectan a la salud global, como son los determinantes sociales, económicos, medioambientales y educativos que subyacen en el binomio salud-enfermedad. Los cambios en el medio ambiente social (pobreza, desempleo, injusticia, soledad, exclusión,…) pueden ser posibles y la acción pública puede ayudar.

Apelar a la responsabilidad individual en el mantenimiento de la salud no significa que la salud pública no deba prestar una gran atención a la actividad asistencial y a los servicios sanitarios, por diversos motivos cuya importancia se está acrecentando. Por ejemplo, la oportunidad antes comentada que ofrecen las nuevas tecnologías de información en el entorno sanitario o también la relevancia económica y social de los servicios sanitarios y de sus profesionales. Respecto a la relevancia social de los profesionales sanitarios, cabe recordar que uno de los retos actuales de la salud pública es hacer realidad las estrategias de prevención poblacionales y para ello, el concurso de los médicos es imprescindible, ya que la población los identifica como los garantes de su salud.

Como la sociedad cambia más rápido que la sanidad, es esperable que sean los pacientes, considerados como clientes, los que empujen el cambio de los actuales esquemas asistenciales. Una mayor capacidad de elección, una participación más sensible en la evaluación de los servicios prestados, dar prioridad a la visión subjetiva de la necesidad médica y la emergencia de un modelo de relación más simétrico con el médico, resituará la práctica de la medicina que hemos venido observando. Ayuda también, la visión que los gestores tienen de la sanidad pública es la de una empresa eficiente de producción de servicios a un coste aceptable y que genera satisfacción en los usuarios. La piedra angular del modelo es la separación de funciones según la lógica del mercado: unos son los que pagan (financiadores) y quieren saber lo que compran, otros los que gestionan (gestores) y, si no sacan beneficios, por lo menos no generan déficit no deseados, otros los que producen (productores), a los que se les exige calidad en todas sus dimensiones y decisiones clínicas coste efectivas. Y esta visión tiene sus importantes correlatos en la práctica asistencial. Es un requisito definir con precisión los «productos tangibles» de la organización sanitaria, asignarles un valor, medir su producción y relacionarla con el coste. Lo que no está en los presupuestos no existe. La competencia prima en la organización como valor sobre la cooperación. Todo tiene su precio. La orientación de la empresa es hacia la atenuación de la demanda personal de servicios de forma satisfactoria. Se reconoce la autonomía de las decisiones clínicas pero deben ser de «calidad». Calidad es hacer lo correcto correctamente, lo que se define por los grados de evidencia científica que sustentan las decisiones clínicas. La gestión prima y se crea el concepto de gestión clínica. La gestión clínica al uso, que puede estar desvirtuada si, desafortunadamente, se basa en un sistema de incentivos sobre la productividad que se consigue si se cumplen los objetivos del contrato programa.

La salud del futuro depende del futuro de la salud. Parece obvio, pero este pensamiento puede ser más profundo de lo que pudiera parecer. Ya estamos en el futuro. Las personas que lean estas líneas -sobre todo si son mujeres- son las personas que más van a vivir en la historia de la humanidad. Se necesita una buena dosis de capacidad creadora y una fuerte innovación para superar los avances espectaculares que ya se han conseguido en el siglo XX.

Una pequeña nota, en 1900 casi daba igual ir que no ir al médico. Las posibilidades de sobrevivir a los problemas de salud eran relativamente independientes de la atención médica. El avance médico es tan impresionante que nos gastamos casi una décima parte de nuestra riqueza (PIB) sin rechistar. En plena crisis económica, el sector sanitario de los países avanzados del mundo no ha hecho más que crecer y en los que hemos sido sometidos a políticas de austeridad, se ha mantenido con dificultad pero se ha mantenido, el nivel de gasto.

Otra muestra: el proceso de envejecimiento. En los países desarrollados, el siglo XX ha conquistado para casi todas las personas la seguridad de que van a vivir hasta su octava década. El envejecimiento de la población es relativamente independiente del avance médico. Depende más de la mejora de la higiene, de una mejor ingesta, de la mejora en la salubridad de la vivienda, de las vacunas, del agua potable, y de la educación. Es curioso que, a veces, el envejecimiento se considere un problema. No hay mayor desigualdad social que aquella existente entre el que vive o el que muere prematura y evitablemente. Todo lo demás (desigualdad por ingresos, educación, felicidad) puede resultar marginal, porque -al menos- se vive.

La disminución de las desigualdades sanitarias y sociales es otro hito. Ambos tipos de desigualdades están estrechamente relacionadas. Morir a destiempo, estar enfermo, dependiente, o minusválido es un componente importante de la desigualdad social. España es un caso impresionante de éxito sanitario. De estar en la cola de Europa a principios de siglo pasado ha llegado a estar entre los mejores países del mundo en esperanza de vida, mortalidad infantil,…..

En otros muchos países de nuestro entorno europeo, se ha creado un sistema sanitario público fuerte. Ha supuesto la institucionalización de la sanidad, es decir la creación de una organización compleja, extensa, y con un personal muy preparado técnicamente. Los hospitales contemporáneos están entre las organizaciones más complejas y tecnológicamente más avanzadas de la historia de la humanidad. En la Unión Europea toda la población residente, tiene una cobertura sanitaria casi total. Su mantenimiento sin deterioro de la calidad, se nos antoja complicado.

Los adelantos sanitarios son enormes pero no queda claro cómo se han conseguido. Se reconoce que la salud es un tema complejo, interdisciplinario e incierto. Se produce dentro de un mundo que es también incierto. La sorpresa es que el sector sanitario influye poco ya en el nivel de salud de la población. Quizá por eso preocupa todo aquello relacionado con el control del gasto. Sin embargo, casi nadie se ocupa de visualizar, cuantificar y promover los beneficios que tienen miles de acciones de salud pública, todas aquellas que cuidan lo que respiramos, bebemos y comemos, cómo trabajamos, nos movemos y convivimos.

Las sociedades modernas se encuentran supera­das frente a la tarea de conocer y legitimar el futuro de acuerdo con un modelo de predicción exacta. Cuando irrumpen nuevas incertidumbres, cuando hasta el saber experto se revela como algo inexacto y controvertido, entonces es el saber mismo el que se convierte en objeto de la política. A partir de ese momento hay que decidir políticamente qué recur­sos de saber deben generarse, qué grado de incertidumbre e ignorancia es aceptable respecto de deter­minadas decisiones. Ahora bien, es exigible que antes valoraremos y presentemos mejor a la ciudadanía lo que se hace bien y rinde beneficios a las personas y comunidades (y lo que no). Cuantificar y explicar mejor los costes y beneficios humanos, sociales y económicos de las inversiones en salud pública y medio ambiente, es y sigue siendo, asignatura pendiente, a pesar de lo muchos ejemplos de éxito: vacunas, aire limpio, agua potable, control de residuos, desaparición de contaminantes como plomo y mercurio, obligatoriedad de uso de cinturón de seguridad en coche y casco en moto, prohibición de tabaco en lugares públicos,…..En síntesis queda mucho por hacer pero también tenemos que comunicar con mayor eficacia lo mucho que ya se conoce sobre la responsabilidad individual y colectiva de la salud y de la asistencia sanitaria.

Lo colectivo y lo individual en sanidad I

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A pesar de la creencia generalizada que la salud está determinada fundamentalmente por los servicios prestados en la asistencia sanitaria, existen abundantes referencias que demuestran que dicha afirmación no es del todo exacta, y que otros numerosos factores pueden jugar un papel tanto o más importante que los propios servicios sanitarios. Tal es el caso de factores como la propia biología humana, la carga genética, el medio ambiente, la conducta individual y los estilos de vida, y numerosos factores sociales y económicos. Sin dejar de mejorar los servicios sanitarios en su vertiente preventiva, curativa o rehabilitadora, con el fin de procurar un adecuado balance entre la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, las políticas de salud deben dar respuesta, también, a esos otros determinantes de salud extra-sanitarios, lo que implica la participación de otros sectores como la economía, la educación, las obras públicas o el medio ambiente en la consecución de objetivos de salud para la población.

Por otra parte, la constatación de que los beneficios, esto es el “retorno” esperado como es  el aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad, no crecen al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario, nos hace preguntarnos si los aspectos relacionados con la responsabilidad individual además de la colectiva, no tenga que ver mucho con esta situación. Al fin y al cabo el estilo de vida es algo que uno, fundamentalmente, elige, frente a la pérdida de salud que es algo que acontece, pero que puede estar condicionada por lo anterior. Sin embargo, los ciudadanos, los medios de comunicación, la industria biomédica, los profesionales sanitarios y los políticos parecen no tener demasiado en cuenta estos aspectos, ya que la mayor parte de los recursos se dedican a la asistencia sanitaria y no propiamente a la creación de condiciones colectivas para la consecución de objetivos de salud. Y, sin embargo, la mayor parte de las enfermedades responsables de la incapacidad y la muerte prematura son poco sensibles a incrementos adicionales de recursos estrictamente sanitarios y los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, educativos, económicos y sociales.

Nadie cuestiona que el aumento de la eficacia médica parece seguir un ritmo casi exponencial y que los beneficios que de ello se derivan son de altísimo interés individual para los pacientes, y colectivo, para la comunidad. La Medicina además de aplicar el conocimiento científico-técnico, incesante como vemos, es una responsabilidad y una práctica que engloba las esferas biológica, psicológica y social, pues no siempre se trata pacientes y se tiene éxito, sobre muchas dolencias, sólo paliamos. Es una actividad moral que dispone de la investigación biomédica y las técnicas de gestión como baluartes de soporte a la pericia, integridad, sabiduría y espíritu de servicio exigibles. La conveniencia de responder a las preocupaciones de la sociedad, nos lleva a tratar la profesionalidad como una competencia con componentes cognoscitivos que deberían desarrollarse en la formación del médico, tales como la empatía, la comunicación, el razonamiento moral, la capacidad para el trabajo en equipo, etc.

Es preciso avanzar hacia un ajuste adecuado entre la asistencia sanitaria y atención a la salud y sus factores determinantes, con la prestación de servicios sanitarios reparadores. En los países desarrollados es necesario abordar más investigación acerca del impacto de los estilos de vida no saludables en la salud. Avanzar en el conocimiento de cómo cada determinante impacta sobre la salud es obligado desde la perspectiva colectiva, al objeto de explicitar objetivos concretos en los planes de salud, y en sus derivados planes de servicios a cargo de los prestadores de dichos servicios. Pero este enfoque debe ir ligado de manera indisolublemente complementaria con otras acciones colectivas en sectores diferentes al sanitario, y con la asunción a nivel individual de la mejor de las predisposiciones al cuidado de la salud.

Un primer paso es dotarse de unos sistemas de información sanitaria capaces de aportar datos fiables y contrastables que permitan articular la política sanitaria. No cabe duda de que la mejora de las fuentes de información es una demanda recurrente de los profesionales de la salud pública y de los investigadores de servicios sanitarios. A menudo se piensa que el problema reside en las dificultades de “crear” información relevante, si bien en muchas ocasiones el origen del problema no reside en la inexistencia de la información, sino en que la que se tiene no es, incomprensiblemente, todavía pública, y en consecuencia hay escasos análisis de los indicadores sanitarios recopilados.

La sanidad es uno de los pilares del estado del bienestar, además de una actividad económica inserta en el sector servicios que genera riqueza y emplea a muchas personas Es un sector muy dinámico y con una fuerte innovación tecnológica. En el contexto actual de salida de la crisis económica y de marcada descentralización administrativa, es razonable pensar que aumente la dispersión en los modos de generar y utilizar la información. Y sin datos, será difícil establecer comparaciones en el desempeño de los planes de servicios regionales de salud pública y evaluar los progresos en la consecución de los objetivos de salud.  Se debería dar el paso desde una investigación epidemiológica de factores de riesgo a una investigación de carácter poblacional, centrada en las teorías etiológicas y más ligada al contexto social y ambiental. Ello podría aportar conocimientos que favorezcan la implantación de políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de la población. La creatividad e innovación, la fertilización cruzada con otras disciplinas, el compromiso con los valores que fundamentan la salud pública y su papel primordial en la mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden aumentar la influencia de la salud pública en la medicina del futuro.

Son muchos, y rápidos, los cambios para los que la salud pública debe preparar y afinar sus respuestas. Por ejemplo, cambios que pueden modificar el perfil epidemiológico de las enfermedades infecciosas: por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climático, por el crecimiento poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Otros ejemplos: hay problemas como los residuos, la calidad del aire, el transporte, la seguridad vial,…sobre los que las intervenciones en salud pública salen a cuenta.

La Ley General de Sanidad, 30 años después

 

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La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad cumple hoy 30 años, desde su promulgación en el BOE. Ideada como marco normativo básico que ejerce de modo efectivo su función de ordenación y vertebración del sistema, ha cumplido su papel. Sin embargo, desde 2002 que se transfieren los servicios del Insalud a todas las Comunidades Autónomas, incluyendo el grueso de las competencias: planificación, contratación, gestión y control, hubiera convenido adecuar las reglas básicas por las que se rige nuestro sistema sanitario. La Ley de Cohesión y Coordinación de 2003, no consigue una operativa, ni unas reglas de juego claras entre los poderes públicos sanitarios, ni un cambio de actitudes entre las Administraciones Central y Autonómicas, ni aborda los asuntos sanitarios más relevantes. El énfasis que hace está muy centrado en profundizar la estrategia de coordinación. El escenario actual es de una gran complejidad y quedan por introducir cambios necesarios que aseguren que el sistema sanitario continua respondiendo de manera coherente y solidaria, a las necesidades y expectativas de una sociedad en permanente proceso de cambio.

Y, ¿cuáles son los asuntos más relevantes?. Redefinir y consolidar el aseguramiento sanitario público como mecanismo de cobertura social frente al riesgo de la salud, fijando el carácter del derecho a la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, universal y no contributivo. Se debe profundizar en la ordenación normativa de las prestaciones sanitarias comunes y avanzar en la configuración de las complementarias con sus tiquets moderadores correspondientes. Las nuevas prestaciones, tecnologías, programas, medicamentos, requieren de un proceso de evaluación tecnológica que garantice su seguridad, efectividad y eficiencia, sin olvidar la dimensión ética ni el impacto financiero que suponen. Conciliar inteligentemente regulación e innovación es el desafío. Se hace necesario revisar el catálogo de derechos y deberes de los ciudadanos que incluyan plazos de acceso máximos atendiendo a criterios objetivos y socialmente aceptables. Hay que implantar el instrumento legal que haga que las Comunidades Autónomas cooperen en las competencias atribuidas al Estado. La cooperación en el movimiento de los profesionales entre territorios, los sistemas de información, la tarjeta sanitaria, la historia digital, las compras centralizadas y muchos otros temas requieren acuerdos y cumplimientos recíprocos. La financiación sanitaria precisa de un nuevo modelo que estabilice los factores exógenos que empujan el crecimiento del gasto, tales como los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad, el aumento de las expectativas de los ciudadanos en la demanda de cuidados y la incorporación de nuevas tecnologías.

Un Ministerio sin liderazgo es improbable que lleve a buen puerto una auténtica refundación del Sistema Nacional de Salud Español, como la que precisa el conjunto de sus servicios de salud de las Comunidades Autónomas, que muestran signos incontestables de agotamiento. Hace falta que todos arrimen el hombro en el pilar del estado de bienestar mejor valorado por la ciudadanía y del que todos nos sentimos de orgullosos y tranquilos, tanto como para conciliar el sueño ante posibles contingencias catastróficas.

 

Contaminación atmosférica: asunto serio para la salud pública e individual

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Aunque sus efectos sean muy insidiosos y tarden en dar la cara, la dan, y vaya que si la dan. Según la revista Nature provoca 3,2 millones de muertos al año en todo el mundo pudiendo doblarse en 2050, con 6,6 millones. La contaminación atmosférica afecta muy especialmente a niños, ancianos y personas que padecen enfermedades pulmonares. Estudios dirigidos por CREAL asociaban la exposición materna de dióxido de nitrógeno (NO2) en las primeras fases del embarazo con un menor crecimiento del feto. Su acumulación por encima de los niveles permisibles ha limitado el tráfico en Madrid y reducido su velocidad permitida. Las partículas PM 2,5 entran en nuestro torrente sanguíneo y causan infartos y enfermedades cardiovasculares. Las PM 10 disparan exacerbaciones de enfermedades respiratorias ya existentes y hacen que los servicios de urgencia hospitalarios aumenten un 10% su tasa de utilización durante los picos detectados fundamentalmente en invierno. Y esto no hecho nada más que empezar, a ser público. Antes había contaminación pero había total opacidad. En esto parece que hemos mejorado y la ciudadanía parece que tiene más conciencia del peligro que representa.

Como los efectos sobre la salud no se perciben con nitidez, las demandas de acciones inmediatas a las autoridades para tomar medidas, no se producen con la intensidad debida.

Científicamente, no hay sitio para la especulación. La relación entre contaminantes ambientales y mortalidad prematura está bien establecida y demuestra una relación directa entre la contaminación ambiental y la aparición o agravamiento de enfermedades. La Agencia Europea de Medio Ambiente estima que la contaminación atmosférica causa en España 27.000 muertes prematuras al año.

El asunto más complicado y aquí los profesionales de salud pública tienen un rol, es hacer advocacy, es decir, presentar a la opinión pública de una manera inteligente y eficaz la información clave que se tiene sobre el problema de manera que ésta no sea tan reacia y que no exista tanta incomprensión hacia medidas, que, necesariamente, tienen que ser restrictivas en lo individual para conseguir una meta colectiva. No estaría mal para empezar que en los paneles de tráfico figuraran los niveles de contaminación con estadísticas de mortalidad atribuida a la polución. También anuncios rigurosos pero duros con la realidad a la que nos enfrentamos. Y como no, colegios, educadores y salubristas de la mano. Los políticos no deben tener miedo a preparar planes estructurales que eviten los episodios a los que nos vemos expuestos regularmente. Seguro que no es fácil, ni recibirán el aplauso inmediato (como cuando el 1 de enero de 2006 se prohibió fumar en cualquier espacio público cerrado), pero han de hacerlo, y sin demora.

Salud pública y cambio climático

Auroral X-ray emission observed from Earth's north polar region.

Entendemos por cambio climático la alteración que experimentan los diversos climas terrestres por el sobrecalentamiento global causado al acumularse en la atmósfera ciertos gases emitidos cuando quemamos combustibles fósiles (carbón, petróleo y gas). Es en buena parte, consecuencia de un desarrollo económico y demográfico sin precedentes, posibilitado por el uso masivo de combustibles fósiles. Hoy en día, estos combustibles representan cerca del 80% del mix de energía primaria mundial y sin ellos el sistema colapsaría, especialmente, para el 20% de la población mundial que residen en países industrializados y acaparan el 80% del PIB mundial. Sus emisiones per cápita no han dejado de crecer, por ejemplo, 19, 7,7 y 4,6 toneladas al año emitidas por EEUU, España y China, respectivamente. La concentración atmosférica de dióxido de carbono es 40% más alta de lo que era al principio de la revolución industrial. Y desde el arranque del siglo XXI, somos cada vez más carbón-intensivos (India utiliza carbón para el 70% de sus necesidades energéticas).

 

Hace más de 40 años fue cuando empezaron a aparecer las primeras noticias acerca de un calentamiento global discernible y que su causa podría atribuirse a actividades humanas. Surgieron pronto los primeros grupos ambientalistas tintados de catastrofismo, a la par que diversas organizaciones apoyadas por poderosas corporaciones industriales, buscaban ideas y hacían informes negacionistas. Ante tan notable grado de desinformación y apatía social, Naciones Unidas creo en los 90´s  un canal de comunicación, el Panel Intergubernamental de expertos en cambio climático (IPCC). La apatía social y la falta de información en nuestro país eran muy notorias: http://www.fgcasal.org/publicaciones/Libro_La_Influencia_del_medio_ambiente_en_la_salud.pdf

La magnitud de las futuras alteraciones del cambio climático estará condicionada al ritmo con que sigamos consumiendo combustibles fósiles. Sus consecuencias sólo se mitigarán acordando políticas que aminoren progresivamente sus causas. Cumplir con aceptable probabilidad no superar los 2ºC de calentamiento global requerirá reducir un 50% las emisiones globales en tan solo una década. El crecimiento de la economía solo caería seis centésimas de puntos porcentuales por año. No parece que exista una relación lineal entre productividad y temperatura. Seguramente, con estas certezas, en noviembre de 2014, los presidentes Jinping y Obama, pactaron una declaración conjunta que planteaba nuevos compromisos para reducir y limitar emisiones. El papa Francisco con la publicación de Laudatio Sí en mayo de 2015, ayudó también. Y llegamos a París.

Esencialmente el acuerdo de París (12 de diciembre de 2015) dice que el cambio climático es un problema serio, y que es necesario limitar las emisiones ya (artículo 2). Cada país se compromete a tomar medidas para limitar esas emisiones (o a intercambiar reducciones de sus emisiones con mayores reducciones de otros países, aunque no se habla explícitamente de mercados de derechos) y a informar de las mismas. Se reconoce que los países en desarrollo pueden necesitar ayuda de los más desarrollados y se comprometen a buscar esta ayuda. Es verdad que hay muchos más países involucrados que en el protocolo de Kioto. En particular, uno de los países negacionistas por excelencia, los Estados Unidos, parece haber cambiado de actitud sobre este problema, aunque habrá que ver qué pasa en las elecciones de final de año. Los países se comprometen de manera voluntaria a algunos objetivos, pero si no se cumplen, el acuerdo no contempla consecuencias. Para pasar de promesa a realidad precisaremos que los países usen todo tipo de mecanismos  que mantengan las emisiones a los niveles acordados por décadas, acelerando escenarios de adaptación, que necesitarán posiblemente de más ayudas de los países desarrollados a los en desarrollo, que las que han sido acordadas. Si no se progresara y nada de lo acordado tuviera futuro, habría que tener la determinación de hacer las cosas de otra manera. ¿Cómo?, ni idea. Mantengo un sano escepticismo junto a una militancia intensa de compromiso individual, no tengo coche y vendí mi querida Ducati. Ando, uso bici municipal y transporte público. Los comportamientos tienen que cambiar para la adaptación a los nuevos escenarios que hoy pueden parecer impensables.

La situación estratégica que implica este acuerdo se parece mucho al juego de contribuciones voluntarias a los bienes públicos. Los jugadores hacen de manera simultánea contribuciones con sus recursos privados (las reducciones de emisiones, que tienen costes privados en cada país). Esas contribuciones se suman, se multiplican por un factor mayor que uno (porque son socialmente rentables) y el total resultante se divide de manera equitativa entre los participantes. La clave del juego es que aunque haya un multiplicador grande, de manera que la contribución es socialmente eficiente, el retorno privado de la contribución es menor que 1. Además, en un juego de suma cero, los jugadores quieren que otros hagan más mientras ellos hacen menos. Que se haya firmado solo lo que ellos piensan que pueden hacer, hace posible el acuerdo, pero puede ser débil. Emular ejemplos de políticas de grandes compañías y de ciudades que se han puesto a ello, es algo que estimula a esforzarse. Veremos.

Aquí, también entra en juego la distinción entre errores de tipo 1 y de tipo 2. El primero es cuando se actúa, cuando no hay necesidad de hacerlo, o cuando se actúa erróneamente. Es decir, es un error de comisión. El segundo es cuando no se actúa siendo necesario hacerlo o se actúa de forma incorrecta. Es decir, un error de omisión. Estos dos tipos de errores son muy graves en el caso de cambio climático, al ser un problema global, a largo plazo, irreversible e incierto. El impacto del cambio climático va a ser muy grave, pero es más incierto cuándo o cómo tendrá lugar. Intereses muy poderosos invertidos en el estatus quo hacen difícil formular las soluciones más adecuadas. Si añadimos las cuestiones morales, errores de comisión frente a errores de omisión, la solución correcta es todavía más difícil. Quizá no actuar es menos grave que cometer errores al actuar. Además, los políticos, que son los que deciden, son muy sensibles a que les puedan echar la culpa. Pero ojo, con el tamaño del problema, millones de vidas en juego, no pueden considerarse mucho peores los errores de comisión que los de omisión. Algunos apuestan por tasas globales a las emisiones de dióxido de carbono, de 50$ por tonelada.

Un último apunte que resalte el papel a jugar por la Salud Pública. Las políticas de reducción de emisiones pueden ofrecer ahorros relevantes en los presupuestos sanitarios, reduciendo las enfermedades y muertes asociadas, a la par que promoviendo la productividad si estas mejoran la calidad del aire y hacemos una vida más activa.