Signos y síntomas de un cierto deterioro en el SNSE

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Nuestra sanidad pública está expuesta a un clima inédito de inmovilismo y fragilidad financiera. Llueve sobre mojado. Es muy posible que el SNSE siga dando una respuesta muy razonable a las necesidades de salud de la población, si bien, su deterioro empieza a notarse. Además, el escenario político de fin del bipartidismo y mayorías muy precarias augura que el clima siga siendo adverso y con escasas esperanzas de cambios socialmente irrenunciables.

Alta tasa de desempleo irreductible, precariedad, dualización social, empobrecimiento y corrupción, apuntan a que ahora más que nunca se precisan mejoras que eviten un mayor deterioro del SNSE del que sólo está sacando ventaja la oferta privada que ha gozado de excelente salud durante toda la crisis.

La solvencia del sistema pública sólo puede ir por el camino de la nivelación del gasto sanitario interterritorial utilizando aquella fórmula de asignación territorial compensatoria que mejor asegure la equidad en el acceso a los servicios dentro y entre CCAA´s. Ayudaría también que la financiación selectiva de prestaciones del SNSE sea menos opaca, esté menos expuesta a la subordinación de criterios de oportunismo político y a la excesiva receptividad de los gobiernos a la presión de los lobbies. No se trata de ni más de lo mismo, ni de todo vale lo que cuesta. Una Agencia nacional independiente a lo NICE puede ayudar a poner orden en la incorporación de las nuevas y existentes tecnologías que nuestro SNSE precisa, con transparencia y rendición de cuentas.

Llevamos décadas, hasta enseñando a postgraduados, que la función gestora de la sanidad pública tiene que encontrar su espacio, necesariamente ajeno al marcado por el actual estatus quo que luchará como gato panza arriba para no moverse ni un milímetro de todo el terreno conquistado. Menos interferencia política (exigencia de competencia profesional contrastada) y mayor experimentación (evaluada) del funcionamiento de distintos modelos de gestión capaces de alinear mejor los diferentes incentivos de los diversos agentes del SNSE, ayudarían.

Programas transversales de salud en todas las políticas, implantación procesos asistenciales homogéneos fundamentados en evidencia, poner más énfasis real en un papel más activo del paciente en el mantenimiento de su propia salud, contar con servicios asistenciales mejor coordinados (o hasta integrados) y disponer de observatorios con información sanitaria que monitoricen los progresos,  nos permitirán remontar una situación que como veremos con datos en la siguiente entrada, empieza a preocupar a muchos de los que defendemos una sanidad pública que no quede circunscrita a los más necesitados, porque los funcionarios pueden elegir otros proveedores y los que tienen recursos para pagar pólizas privadas, dejen de utilizarlo. De ser así, el deterioro será irreversible pues nadie con fuerza y peso lo reivindicará.

Lo colectivo y lo individual en sanidad I

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A pesar de la creencia generalizada que la salud está determinada fundamentalmente por los servicios prestados en la asistencia sanitaria, existen abundantes referencias que demuestran que dicha afirmación no es del todo exacta, y que otros numerosos factores pueden jugar un papel tanto o más importante que los propios servicios sanitarios. Tal es el caso de factores como la propia biología humana, la carga genética, el medio ambiente, la conducta individual y los estilos de vida, y numerosos factores sociales y económicos. Sin dejar de mejorar los servicios sanitarios en su vertiente preventiva, curativa o rehabilitadora, con el fin de procurar un adecuado balance entre la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, las políticas de salud deben dar respuesta, también, a esos otros determinantes de salud extra-sanitarios, lo que implica la participación de otros sectores como la economía, la educación, las obras públicas o el medio ambiente en la consecución de objetivos de salud para la población.

Por otra parte, la constatación de que los beneficios, esto es el “retorno” esperado como es  el aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad, no crecen al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario, nos hace preguntarnos si los aspectos relacionados con la responsabilidad individual además de la colectiva, no tenga que ver mucho con esta situación. Al fin y al cabo el estilo de vida es algo que uno, fundamentalmente, elige, frente a la pérdida de salud que es algo que acontece, pero que puede estar condicionada por lo anterior. Sin embargo, los ciudadanos, los medios de comunicación, la industria biomédica, los profesionales sanitarios y los políticos parecen no tener demasiado en cuenta estos aspectos, ya que la mayor parte de los recursos se dedican a la asistencia sanitaria y no propiamente a la creación de condiciones colectivas para la consecución de objetivos de salud. Y, sin embargo, la mayor parte de las enfermedades responsables de la incapacidad y la muerte prematura son poco sensibles a incrementos adicionales de recursos estrictamente sanitarios y los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, educativos, económicos y sociales.

Nadie cuestiona que el aumento de la eficacia médica parece seguir un ritmo casi exponencial y que los beneficios que de ello se derivan son de altísimo interés individual para los pacientes, y colectivo, para la comunidad. La Medicina además de aplicar el conocimiento científico-técnico, incesante como vemos, es una responsabilidad y una práctica que engloba las esferas biológica, psicológica y social, pues no siempre se trata pacientes y se tiene éxito, sobre muchas dolencias, sólo paliamos. Es una actividad moral que dispone de la investigación biomédica y las técnicas de gestión como baluartes de soporte a la pericia, integridad, sabiduría y espíritu de servicio exigibles. La conveniencia de responder a las preocupaciones de la sociedad, nos lleva a tratar la profesionalidad como una competencia con componentes cognoscitivos que deberían desarrollarse en la formación del médico, tales como la empatía, la comunicación, el razonamiento moral, la capacidad para el trabajo en equipo, etc.

Es preciso avanzar hacia un ajuste adecuado entre la asistencia sanitaria y atención a la salud y sus factores determinantes, con la prestación de servicios sanitarios reparadores. En los países desarrollados es necesario abordar más investigación acerca del impacto de los estilos de vida no saludables en la salud. Avanzar en el conocimiento de cómo cada determinante impacta sobre la salud es obligado desde la perspectiva colectiva, al objeto de explicitar objetivos concretos en los planes de salud, y en sus derivados planes de servicios a cargo de los prestadores de dichos servicios. Pero este enfoque debe ir ligado de manera indisolublemente complementaria con otras acciones colectivas en sectores diferentes al sanitario, y con la asunción a nivel individual de la mejor de las predisposiciones al cuidado de la salud.

Un primer paso es dotarse de unos sistemas de información sanitaria capaces de aportar datos fiables y contrastables que permitan articular la política sanitaria. No cabe duda de que la mejora de las fuentes de información es una demanda recurrente de los profesionales de la salud pública y de los investigadores de servicios sanitarios. A menudo se piensa que el problema reside en las dificultades de “crear” información relevante, si bien en muchas ocasiones el origen del problema no reside en la inexistencia de la información, sino en que la que se tiene no es, incomprensiblemente, todavía pública, y en consecuencia hay escasos análisis de los indicadores sanitarios recopilados.

La sanidad es uno de los pilares del estado del bienestar, además de una actividad económica inserta en el sector servicios que genera riqueza y emplea a muchas personas Es un sector muy dinámico y con una fuerte innovación tecnológica. En el contexto actual de salida de la crisis económica y de marcada descentralización administrativa, es razonable pensar que aumente la dispersión en los modos de generar y utilizar la información. Y sin datos, será difícil establecer comparaciones en el desempeño de los planes de servicios regionales de salud pública y evaluar los progresos en la consecución de los objetivos de salud.  Se debería dar el paso desde una investigación epidemiológica de factores de riesgo a una investigación de carácter poblacional, centrada en las teorías etiológicas y más ligada al contexto social y ambiental. Ello podría aportar conocimientos que favorezcan la implantación de políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de la población. La creatividad e innovación, la fertilización cruzada con otras disciplinas, el compromiso con los valores que fundamentan la salud pública y su papel primordial en la mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden aumentar la influencia de la salud pública en la medicina del futuro.

Son muchos, y rápidos, los cambios para los que la salud pública debe preparar y afinar sus respuestas. Por ejemplo, cambios que pueden modificar el perfil epidemiológico de las enfermedades infecciosas: por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climático, por el crecimiento poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Otros ejemplos: hay problemas como los residuos, la calidad del aire, el transporte, la seguridad vial,…sobre los que las intervenciones en salud pública salen a cuenta.

La Ley General de Sanidad, 30 años después

 

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La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad cumple hoy 30 años, desde su promulgación en el BOE. Ideada como marco normativo básico que ejerce de modo efectivo su función de ordenación y vertebración del sistema, ha cumplido su papel. Sin embargo, desde 2002 que se transfieren los servicios del Insalud a todas las Comunidades Autónomas, incluyendo el grueso de las competencias: planificación, contratación, gestión y control, hubiera convenido adecuar las reglas básicas por las que se rige nuestro sistema sanitario. La Ley de Cohesión y Coordinación de 2003, no consigue una operativa, ni unas reglas de juego claras entre los poderes públicos sanitarios, ni un cambio de actitudes entre las Administraciones Central y Autonómicas, ni aborda los asuntos sanitarios más relevantes. El énfasis que hace está muy centrado en profundizar la estrategia de coordinación. El escenario actual es de una gran complejidad y quedan por introducir cambios necesarios que aseguren que el sistema sanitario continua respondiendo de manera coherente y solidaria, a las necesidades y expectativas de una sociedad en permanente proceso de cambio.

Y, ¿cuáles son los asuntos más relevantes?. Redefinir y consolidar el aseguramiento sanitario público como mecanismo de cobertura social frente al riesgo de la salud, fijando el carácter del derecho a la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, universal y no contributivo. Se debe profundizar en la ordenación normativa de las prestaciones sanitarias comunes y avanzar en la configuración de las complementarias con sus tiquets moderadores correspondientes. Las nuevas prestaciones, tecnologías, programas, medicamentos, requieren de un proceso de evaluación tecnológica que garantice su seguridad, efectividad y eficiencia, sin olvidar la dimensión ética ni el impacto financiero que suponen. Conciliar inteligentemente regulación e innovación es el desafío. Se hace necesario revisar el catálogo de derechos y deberes de los ciudadanos que incluyan plazos de acceso máximos atendiendo a criterios objetivos y socialmente aceptables. Hay que implantar el instrumento legal que haga que las Comunidades Autónomas cooperen en las competencias atribuidas al Estado. La cooperación en el movimiento de los profesionales entre territorios, los sistemas de información, la tarjeta sanitaria, la historia digital, las compras centralizadas y muchos otros temas requieren acuerdos y cumplimientos recíprocos. La financiación sanitaria precisa de un nuevo modelo que estabilice los factores exógenos que empujan el crecimiento del gasto, tales como los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad, el aumento de las expectativas de los ciudadanos en la demanda de cuidados y la incorporación de nuevas tecnologías.

Un Ministerio sin liderazgo es improbable que lleve a buen puerto una auténtica refundación del Sistema Nacional de Salud Español, como la que precisa el conjunto de sus servicios de salud de las Comunidades Autónomas, que muestran signos incontestables de agotamiento. Hace falta que todos arrimen el hombro en el pilar del estado de bienestar mejor valorado por la ciudadanía y del que todos nos sentimos de orgullosos y tranquilos, tanto como para conciliar el sueño ante posibles contingencias catastróficas.

 

Innovación y Regulación en Biomedicina: “¿Qué es antes el huevo o la gallina?”

Kuikens. Een kuiken is zojuist uit zijn ei gebroken, trillend en hijgend na alle krachtinspanning, foto: 1936.
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En un reciente Encuentro de Gestión del medicamento que organizó la Fundación Gaspar Casal aporté mi visión acerca de los dos asuntos sobre los que más hemos investigado en la Fundación. Sabemos que el objetivo central de toda innovación debe ser aportar más valor a la salud de las personas. Y ello pasa por más calidad, mejor percepción del paciente y menos costes. La mejora de los procesos asistenciales es la inversión más eficiente para la innovación y pasa por análisis de datos de vida real  y, seguramente, por nuevas modalidades de pago. Se trata de incorporar nuevas maneras de hacer las cosas dentro de las organizaciones, cómo podemos aumentar el valor del trabajo que se hace en las instituciones y qué podemos hacer para que las inversiones sean útiles en la línea del progreso organizativo.

La mayor innovación pendiente aún en nuestros sistemas sanitarios es el de la mejor vinculación entre outputs (actividad asistencial) y outcomes (resultados de salud). El avance requiere poner en conjunción todos los sistemas administrativos que estructuran una organización: planificación, gestión, evaluación y compensación.  Hacerlo tan sólo de modo aislado puede ser incluso contraproducente para una innovación que se quiera robusta.

Nadie duda que la velocidad de generación de nuevo conocimiento biomédico continúe aportando soluciones terapéuticas a patologías que hasta el momento carecen de tratamiento satisfactorio. En algunos casos estos avances serán disruptivos.

Las decisiones sobre las prioridades de investigación, desarrollo e innovación son de las empresas y sus accionistas, que seguirán apoyándose, en muchos casos, de los avances en el conocimiento propiciados por instituciones públicas de investigación. No es previsible que se intensifique la colaboración público-privada salvo en segmentos bien determinados en los que la cooperación sea imprescindible para el avance biomédico, como sucede en la investigación clínica. La exigencia pública de transparencia a empresas y gobiernos hará que algunas de las reglas de juego actuales, cambien.

La globalización presionará a los reguladores en favor de la armonización de marcos jurídicos y normativos. El legislador otorgará mayor importancia al fenómeno de la innovación y desarrollará modelos normativos para su evaluación y calificación, como ya está ocurriendo tanto en la FDA como en la EMA, con las licencias adaptativas.

Europa tiene unos niveles de intervención del Estado superiores a los de los EEUU. Se sabe que los esfuerzos regulatorios omiten en muchos casos dos prerrequisitos: comparar todas las opciones relevantes, incluyendo las de un menor estatismo y considerar las experiencias previas propias y ajenas como indicio de qué posibilidades reales ofrece cada una de las opciones. Si somos incapaces de regular bien, lo más lógico quizá sea regular menos. Nuevos decisores, sin cambiar incentivos y cultura, no se comportarán mejor que los anteriores. La innovación precisa de un funcionamiento del mercado cuanto más libre mejor. No se conoce una fuerza mayor para su estímulo y desarrollo. Su precisa regulación en materia de biomedicina, no debe frenarla.

La mejora de la interacción innovación-regulación pasa por un enfoque de abajo-arriba donde, sobre todo, mejoremos la información que nutre las preferencias ciudadanas, especialmente las que tienen que ver con los servicios públicos y el pago de impuestos. No ocultemos las diferencias en rendimiento y calidad en los servicios públicos. Se trataría de que encontráramos el punto de equilibrio óptimo entre regulación e innovación.

Innovar requiere inteligencia.  Pero mejor inteligencia en su acepción inglesa: cleverness más que intelligence.   Ello pasa por diligencia en ver oportunidades;  valentía ante el reto, sin aversión al riesgo, asumiendo liderazgo; transformando en lugar de consolidar el estatus quo, de modo selectivo pero radical.

Centrándonos, ya por último, en el acceso a nuevos medicamentos, tres son los temas relevantes:

  1. Gobiernos y empresas están luchando para poder financiar las nuevas necesidades sanitarias en un ambiente económico poco propicio.
  2. Existe una creciente expectativa de nuevos medicamentos que cuentan con evidencia de Datos de la Vida Real de marcada efectividad.
  3. Algunos de los nuevos medicamentos conducen a curaciones de enfermedades importantes. Qué duda cabe que las discusiones sobre demostración de valor resultan muy difíciles.

Los gobiernos, en Europa, no debieran intentar tanto el controlar los precios sino más bien decidir el reembolso estratificado, es decir, a poblaciones de pacientes con claras indicaciones. Ello requiere de un activo diálogo de los reguladores con las empresas innovadoras para encontrar soluciones que aminoren la brecha en la evidencia empírica de los nuevos medicamentos, cuando son comercializados, con las necesidades de información del pagador, sin propiciar retrasos en el acceso a pacientes que necesitan esos tratamientos. Nada más y nada menos, veremos.

Política y Evaluación de los Medicamentos Hospitalarios

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El próximo 24 de noviembre presentamos en Madrid nuestro último trabajo que lleva el título de esta entrada. Estaríamos encantados de poder saludaros ese día. Podéis apuntaros de manera gratuita en el siguiente Link “Medicamentos Hospitalarios”.

En España, la evaluación y autorización de nuevos medicamentos por cualquiera de los procedimientos en vigor abre, a su vez, un proceso de decisión sobre el precio y la financiación de los mismos y, finalmente, su eventual incorporación efectiva a la práctica asistencial. En el proceso intervienen, al menos, las estructuras de evaluación de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), de la Dirección General de Cartera Básica del Servicio Nacional de Salud y Farmacia (DGCBSF), y las de las Comunidades Autónomas (CCAA). Esta evaluación sucesiva, a veces de los mismos datos, tiene una utilidad final para cada uno de las piezas del sistema pues permite a cada uno de ellos tomar aquellas acciones que forman parte de su competencia. Sin embargo, la evaluación es a veces redundante, consume recursos y, aun en el caso en que el resultado no sea significativamente distinto, se corre el riesgo de que pequeñas diferencias sean interpretadas desde fuera de Sistema Nacional de Salud (SNS) como una desigualdad no justificada.

En 2013, se estableció un sistema que, mediante una evaluación en red basada en la evidencia científica, compartiera la realización de dichas evaluaciones permitiendo mantener el mismo beneficio final pero que evitara la redundancia, mantuviera la coherencia y compartiera los recursos de forma más eficiente. El objetivo del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) es sentar las bases de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos de uso humano. Los informes deberán ofrecer, más allá de la autorización del medicamento, información relevante, basada en la evidencia científica de la posición que el nuevo medicamento ocupa en el mercado en comparación con otros medicamentos o medidas de salud ya existentes. Para ello, el documento describe el acuerdo de colaboración y el procedimiento de trabajo propuesto para estas evaluaciones, sentando a su vez las bases de revisión del mismo, todo ello en un entorno de colaboración leal entre las diferentes administraciones  sanitarias, sin patrimonialización alguna por parte de ninguna de ellas.

En España se dispone desde 2014, por tanto, de una herramienta de inicio que orienta la comparación del nuevo fármaco hacia la práctica médica. Los IPT se elaboran en paralelo a la autorización de comercialización de los nuevos fármacos y, como su nombre indica, informan sobre el lugar que los nuevos medicamentos pueden ocupar en terapéutica a la luz de los datos clínicos con los que se ha producido la autorización.

Un importante número de estas autorizaciones son condicionadas. Los titulares de estas autorizaciones se comprometen a aportar nuevos datos de modo que se pueda confirmar si los supuestos beneficios para los pacientes tratados se producen en la práctica clínica habitual o si, por el contrario, las inferencias y asunciones sobre las que se construyó la ficha técnica no se han visto confirmados por la realidad.

Los Acuerdos de Riesgo Compartido (ARC) son un tipo de contrato de “pago por resultados en salud”. Tienen como objetivo básico aumentar la salud de la población, facilitar el acceso a los fármacos necesarios y asegurar la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Su finalidad es corresponsabilizar a las compañías farmacéuticas titulares de medicamentos novedosos, de alto impacto presupuestario y, mayoritariamente, de uso hospitalario, en compartir los costes que se derivan de la adquisición de este tipo de medicamentos cuyo ratio coste efectividad incremental no está, a juicio de la evidencia existente, suficientemente demostrado.

La tipología de Acuerdos de Riesgo Compartido observada en la realidad recorre un amplio gradiente que va desde las formas más simples de acuerdos de precio-volumen, hasta las formas más elaboradas de contratos sobre la efectividad con garantía de resultados.

 

Dentro de acuerdos basados en resultados financieros podemos diferenciar entre acuerdos precio-volumen, los acuerdos basados en utilización y los acuerdos de retorno. Los primeros basan su instrumentación en que el precio final del fármaco viene determinado por el número de unidades vendidas; cuando el número de unidades aumenta, el precio de éstas disminuye. Estos acuerdos son bastantes frecuentes en Europa. Los acuerdos basados en la utilización suponen un mayor refinamiento. El objetivo se desplaza del volumen de unidades dispensadas a la adecuación de éstas. Estos acuerdos establecen precios diferentes para diferentes grupos de población, en función de los beneficios esperados, de forma que se pague más en aquella utilización con una mejor expectativa de beneficio o eficacia.

Finalmente, los acuerdos de retorno exigen a los productores devolver parte de sus ingresos si sus ventas exceden un objetivo previamente determinado.

 

En nuestro medio se emplean los acuerdos basados en resultados de un modo individual o micro. Entre ellos destacamos los acuerdos individuales con garantía de devolución, los acuerdos basados en coste efectividad y los acuerdos basados en resultados clínicos. En los primeros, si el paciente no responde se suspende el tratamiento y la empresa devuelve el dinero. Tras evaluar la efectividad del tratamiento se pagan sólo los pacientes más rentables. Finalmente, en los acuerdos basados en resultados clínicos se fija de común acuerdo el objetivo y si no se consigue, el laboratorio reduce el precio con arreglo a los baremos preestablecidos.

 

El siguiente asunto tratado es la adherencia. Aquí hay mucha más literatura. En general los estudios relacionan mala adherencia al tratamiento con costes más altos, mayor número de hospitalizaciones y mayor uso de los servicios de urgencias.

La mayoría de los estudios publicados sobre el tema  mostraron que altas tasas de adherencia a la medicación se asocian a menor número de hospitalizaciones. El ahorro que se produce en los grupos de pacientes por esta reducción de hospitalizaciones en algunos casos queda compensado por el incremento en gasto farmacéutico por lo que el impacto en los costes totales no es tan favorable como cabría esperar. Este efecto se observa en pacientes diabéticos, pacientes con esclerosis múltiple, VIH y asma, en este último caso los costes si se ven compensados en los pacientes con enfermedad más grave. Por otro lado, varios estudios que evidencian reducción de hospitalizaciones muestran también resultados favorables en cuanto a costes totales.

Los costes en farmacia se incrementan para los pacientes adherentes y en algunos casos estos incrementos de gasto compensan los ahorros generados en el uso de otros servicios. Los ahorros generados sobre otros recursos son mayores, por lo que este aumento de gasto no influye de manera negativa en los resultados de costes totales.

Intervenciones encaminadas a mejorar la adherencia afectan de manera positiva tanto en el uso de los recursos sanitarios como en el coste de la enfermedad. Promover la adherencia a la medicación debe ser una prioridad tanto para clínicos como para gestores.

Se deberían clasificar las enfermedades en función de sus costes y diseñar intervenciones específicas para lograr una mejor adherencia, optimizar los recursos y mejorar los resultados en costes.

Deberían realizarse estudios que evaluasen las tendencias en costes y adherencia a largo plazo con la posibilidad de contemplar además de los costes directos, los indirectos muy especialmente, en problemas de salud crónicos. Faltan estudios a nivel nacional que evalúen los aspectos económicos de la adherencia.

El último tema que cubre el libro es la Evaluación Económica (EE), entendida como el análisis comparativo de diferentes alternativas en términos de sus costes y consecuencias. Dicho análisis se realiza a través de metodologías concretas, no exentas de limitaciones, pero, al fin y al cabo, útiles en la toma de decisiones sobre la priorización de servicios a financiar y prestar. La Evaluación Económica es una herramienta imprescindible en la planificación y, especialmente en momentos de escasez crítica de recursos. Así, la reciente crisis económica, sumada al incremento progresivo de demanda de servicios en las sociedades desarrolladas, ha puesto en valor dicha herramienta, y es precisamente en el ámbito sanitario donde se hace patente el incremento de protagonismo de la EE en aspectos tan relevantes como la prestación farmacéutica y la aplicación de la alta tecnología en prevención (cribado) y tratamiento de patologías. Hay que tener en cuenta el rápido crecimiento que se ha producido en el conocimiento médico durante las últimas décadas, que ha incrementado de forma importante la disponibilidad de nuevas opciones terapéuticas y diagnósticas si bien algunas de ellas suponen costes innecesarios y resultados inciertos. De ahí el especial interés en que tanto planificadores como profesionales sanitarios adquieran una conciencia común sobre la necesidad de sistematizar el análisis y la toma de decisiones terapéuticas en aras a obtener los mejores resultados de salud en la población con los medios disponibles.

La consideración previa en los estudios de EE es que partimos de la necesidad de elegir entre alternativas. Para realizar tal elección es preciso compararlas, pero no sólo en sus resultados, sino en lo que cuestan en términos de recursos. Esto es importante, porque pueden existir alternativas muy similares en resultados pero con grandes diferencias en cuanto a los recursos necesarios para implementar cada una de ellas. La adecuada consideración y medición de los costes será por tanto uno de los ejes básicos para conseguir la información precisa para la toma de decisiones en el área de la gestión.

Uno de los grandes retos en EE es poder llevar a cabo estudios comparables y transferibles, dado que ello supondría un aprovechamiento mayor de los recursos destinados a la investigación en este área y permitiría que los países que tienen mayor limitación presupuestaria pudieran aprovechar las conclusiones y recomendaciones de política obtenidas a partir de trabajos llevados a cabo por otros.

Esperemos que este texto dé pistas a quién tiene que escucharlas y consejos a quién tiene que aplicar las recomendaciones de cada uno de los asuntos tratados.

Panaceas, modas y realidades en Política Sanitaria

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Panacea tiene algo de creencia y de esperanza. Moda es tendencia, es seguir patrones. La realidad viene definida por los hechos.

Selecciono tres asuntos de cada uno de los niveles de la gestión. Macro, Política, el Informe Lalonde. Meso, gestión sanitaria, la empresarialización de sus servicios. Micro, gestión clínica, la medicina basad en la evidencia. Pasamos a perfilar cada uno.

En esta primera entrada, abordamos, como hacemos en las clases de Salud Pública del MADS, los determinantes de la salud que aparecen por primera mencionados en el mencionado Informe.

¿Qué hemos aprendido de este informe: Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses que data de 1974?. ¿Qué ha supuesto en política de la salud más que sanitaria?. Es un documento seminal de, sobre todo, promoción de la salud. Sigue la estela de Thomas McKeown en el moderno crecimiento de las poblaciones. Caracteriza a los determinantes de la salud y les da forma y hasta valor….Sin duda, su destino ha transformado la manera de pensar sobre la salud y la asistencia sanitaria. Tiene un mensaje central, la política en nuestro sector tiene que redirigirse de la oferta y los costes de los servicios sanitarios hacia los determinantes, tanto a los medioambientales (encíclica del Papa Francisco incluida), conductuales y biológicos. En los países desarrollados hemos asistido a un incremento del consumo de dietas saludables, a la preocupación por el mantenimiento corporal, a la mejora en la seguridad de los productos de consumo y de la calidad del medio ambiente.

El Informe tiene como pilar la evidencia de que, más mejoras en la salud de la población sólo pueden venir de la mano de lucha contra el calentamiento global, de la reducción del tabaco, del alcohol, de otras drogas y de un mejor conocimiento de la biología humana. Sin embargo, apunta que la calidad del cuidado médico, su universalización, la efectividad marginal de más recursos en medicina, es baja. El Lalonde es una lectura no inocente, es un informe diverso y en ocasiones inconsistente. Así, sus mensajes clave pueden ser amplificados por distintos grupos de interés (lobbies) para su propia ventaja. Por ejemplo, sobre la ineficiencia del cuidado médico, los financiadores públicos pueden aprovechar el énfasis en la responsabilidad individual en detrimento de meter más recursos para cubrir las necesidades de los más necesitados, donde opera la Ley del cuidado inverso de Julian Le Grand o, por el sector privado, para reforzar sus estrategias de marketing sobre estilos de vida, desconectadas de su contexto social.

Los factores individuales asociados a la enfermedad, las conductas relacionadas con la enfermedad que se reflejan en morbimortalidad, se denominaron en el Informe estilos de vida, pero a nadie se le escapa que están muy relacionados con el determinante socio-económico-educativo-ambiental. Seguramente, llamar a esta interacción estilos de vida y personalizarlo, es un contrasentido. La pobreza determina la falta de acceso a alimentos saludables, a las condiciones materiales que dan capacidades para gobernar la propia vida; llamarle estilo de vida a consumir alimentos poco saludables es en muchos casos un sarcasmo. Y así podríamos seguir con otros denominados estilos de vida como el uso del tabaco o el alcohol.

La contribución más efectiva fue la introducción de una concepción de la salud y sus condicionantes más holística. Así, distinguir política de salud, de organización del cuidado médico fue un avance significativo. También permitió el análisis  del sistema sanitario desde del impacto de cada determinante y, de las interacciones de los cuatro determinantes. La nueva perspectiva de la salud busca migrar a las causas de la morbilidad y la mortalidad desde los efectos y patrones. Visualiza los problemas económicos y sociales, el medio ambiente y las preferencias personales. Además empuja a la promoción de mensajes de salud que influyan sobre los lobbies para el cambio político. Moverse de efectos a causas ha forzado la atención en una serie de contextos en los cuáles las decisiones se toman. La diseminación de la distancia entre salud y medicina de la vieja salud pública fue popularizada por el Informe. Liberó el concepto de justicia distributiva en Medicina. Señaló que no hay mejora de la salud sin acceso universal y equitativo. Sin embargo, ha sido irrelevante en cuanto a cómo racionalizar coste, mejorar calidad y garantizar la práctica médica actual. Cayó víctima del entusiasmo por la prevención, aunque ilustró de los peligros de las panaceas en política que minan los esfuerzos de mejoras marginales.

Y después de las elecciones, ¿qué?

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En el trabajo realizado por la Fundación Gaspar Casal (FGC) y patrocinado por el Círculo de la Sanidad “La sanidad española en cifras: 2014” que he coordinado y supervisado y que han llevado a cabo Alicia Coduras y José Antonio Clemente, investigadores asociados de la FGC, se apuntan algunas claves de la situación de nuestro SNSE en cuanto al  análisis de las diferencias en los indicadores clave del sistema sanitario por Comunidades Autónomas implantado en España en el período que abarca los años 2008-2009 y 2011-2012. Los nuevos equipos que se configurarán tras las elecciones del pasado domingo 24 de Mayo debieran mirar sus cifras, las de sus territorios, y las de los otros.

El indicador demográfico de población parte de una cifra algo superior a los 45 millones cuya evolución es ascendente hasta el año 2012 en que se superan los 46 millones. A partir de ese año, la cifra de población inicia una tendencia decreciente, de forma que al cierre de este estudio se sitúa ligeramente por debajo de 46 millones. El impacto de esta evolución para el sistema sanitario en su conjunto es el crecimiento del número de usuarios potenciales en un período de convulsión económica e incertidumbre que se ha traducido en una contención y reducción progresiva del gasto sanitario. No obstante, esta reducción no ha podido observar en toda su magnitud, porque la información disponible sólo alcanza hasta los años 2011-12 (dependiendo de las variables implicadas en los análisis) y porque, a nivel de Comunidad Autónoma, un 57% del conjunto de las mismas siguió aumentando los indicadores de gasto hasta el año 2011. Estos aumentos, no se produjeron de forma homogénea, sino que hubo cambios más significativos en unas zonas que en otras. El impacto de la disminución de población podría traducirse en un cierto alivio del equilibrio territorial ante la necesidad de reducción y contención del gasto sanitario. Sin embargo, a pesar de la disminución de usuarios potenciales, otros factores impiden que esto vaya a ocurrir. Así, mientras la población disminuye, la esperanza de vida se mantiene alta por lo que el envejecimiento de la población con su morbilidad asociada, disparará el gasto sanitario, muy especialmente el último año de vida. Tampoco ayuda saber que el Reino de España ha firmado un Memorándum con la UE que nos obliga a bajar del 6,2% del PIB destinado a gasto público en Sanidad en 2012, al 5,3% en el 2017.

La salud de la población está influenciada por múltiples factores. De hecho, se estima que el 80% de los determinantes de la salud son ajenos al sistema sanitario y, por este motivo, se ha podido establecer en numerosos estudios que buena parte de las desigualdades en salud derivan de las desigualdades sociales. Sin embargo, el uso de indicadores generales que no estratifican en base a determinadas características de la población -como los utilizados en este estudio- no permite evidenciar detalladamente ciertas realidades constatadas en otros. Así, aunque la información manejada arroja balances positivos en cuanto a la evolución de la morbilidad de las patologías más prevalentes, también es cierto que la morbilidad asociada a determinadas causas (diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias y otras) aumenta progresivamente no sólo por causa del incremento de la esperanza de vida, sino también por causa de la adopción de estilos y hábitos de vida poco saludables.

Por otro lado, el empeoramiento de los determinantes sociales, especialmente el paro y el riesgo de pobreza (con especial énfasis en la infantil), supone uno de los riesgos más elevados para la salud y constituye una de las consecuencias más graves de la crisis. Sin embargo, estos efectos no se han podido captar debido a la falta de potencia de la información analizada en este estudio. Por ello, se hace necesaria una actuación esencialmente pública e interdisciplinar para movilizar y responsabilizar a las diferentes áreas de gestión pública, con el propósito de mejorar los niveles de información en relación a la salud y su mejora para la realización de estudios territoriales comparativos. En este sentido, la disponibilidad de información estratificada es la que permite, como se puede ver en estudios sobre territorios concretos (Cataluña, por ejemplo), establecer recomendaciones sobre actuaciones en las diferentes componentes, estructurales (empeoramiento de las condiciones socio-económicas, aumento del paro y de las desigualdades sociales y peores condiciones de vida) y de estilos y hábitos de vida que determinan la salud. Evidenciar diferencias territoriales en este ámbito reforzaría la idea de que el concepto salud se debería de incorporar a las diferentes políticas gubernamentales autonómicas. Destacar, que debería ser prioritario abordar las desigualdades en salud existentes, especialmente aquellas que pudieran agravarse o producirse motivadas por la actual crisis económica y los determinantes sociales, dado el peso que tienen en el estado de la salud. En este aspecto, es importante enfatizar que el análisis de los indicadores clave presentado en el estudio no refleja la dimensión que se esperaba que fuese a tener la crisis en los mismos. Así, por ejemplo, se observan resultados positivos y deseables como los de una disminución generalizada en la mortalidad de las patologías habitualmente más prevalentes en lugar de cierto aumento de la misma, pero no se puede ofrecer información comparativa acerca de la incidencia de trastornos derivados del empeoramiento del contexto social. Los resultados positivos parecen sugerir que el sistema sanitario, contemplado desde un punto de vista macro, ha afrontado las dificultades de gestión y funcionamiento con niveles similares en los citados indicadores que en el período anterior a la crisis. En la siguiente edición de este tipo de estudio se verá si efectivamente, en los años siguientes se produce un cambio sustancial en la estructura de los valores de los indicadores clave del sistema nacional de salud o si, por el contrario permanece la relativa estabilidad descrita para el período 2008-2011/12.

Es posible los efectos de una crisis como la padecida por el estado español aparezcan tras haber transcurrido un período de tiempo más largo que el abarcado en este informe. Lo iremos viendo pues en 2016 y 2018 replicaremos este trabajo. Este punto, refuerza la idea de iniciar el debate sobre si los indicadores clave actuales son capaces de recoger o reflejar el nuevo contexto socioeconómico derivado de la crisis o si, por el contrario, su alcance es limitado en cuanto a la captación de la prevalencia de patologías muy concretas cuyo peso específico en la población podría ser superior en el nuevo entorno y, también, de cambios sustanciales en los hábitos de vida que tienen efectos positivos sobre la salud. Acerca de este último tema, es importante señalar que no todos los efectos de una crisis son negativos, sino que también los hay positivos como el menor consumo de productos tóxicos, la reducción de la siniestralidad asociada al tráfico y otros.

Profundizando en la estructura de los indicadores en el período 2008-2011/12, un grupo acerca del cual se aprecia un comportamiento diferente es el referido a la atención quirúrgica. En la ambulatoria, se observa una tendencia creciente sostenida entre los años 2008 y 2012, acompañada de una disminución del tiempo medio de espera para consulta especializada, mientras que los tiempos de espera para intervenciones quirúrgicas no urgentes muestran una evolución creciente para el mismo período. Este patrón de comportamiento, concuerda con las tendencias actuales en que priorizar la cirugía basada en criterios como la necesidad y el beneficio esperado o los condicionantes sociales se ve como una herramienta capaz de ayudar a mejorar la equidad en el acceso a estos servicios, especialmente en un contexto de crisis económica.

En relación al gasto sanitario territorializado por habitante protegido, este indicador arroja balances positivos entre los años 2008 y 2012 en un 52% de las autonomías, si bien es cierto que el saldo final regresa a valores del 2008. En otras palabras: las series temporales tendían a crecer, pero ese crecimiento se trunca y regresa a valores aproximados del 2008. En un 5% de las autonomías el balance es neutro y en el 43% restante el balance es negativo. En relación con este resultado, en contra de lo que cabría esperar en la valoración del ciudadano sobre un sistema sanitario que ha sufrido recortes presupuestarios, el indicador clave del grado de satisfacción de los ciudadanos con el funcionamiento del sistema sanitario público arroja un balance positivo en el 63% de las autonomías y acusa ligeras disminuciones en el resto. Se puede explicar este tipo de reacción como el resultado de la profesionalidad de los trabajadores del sistema de salud y al traslado de parte de la financiación a sus proveedores.

Relacionado con este apartado, la autopercepción de la salud arroja un balance positivo en la gran mayoría de autonomías entre los años 2009 y 2011 con las excepciones de Canarias, Ceuta y Galicia. Este tipo de evolución positiva se puede dar, incluso en medio de un período de crisis, debido a los cambios que se producen en las expectativas de la población, añadiendo que los casos de evolución negativa pueden deberse, probablemente, en la población no atendida, o que no ha podido entrar en contacto con el sistema sanitario o que, en cualquier caso se halla en situación de espera o padeciendo algún problema de accesibilidad. Asimismo, se insiste en que estudios en los que se ha dispuesto de datos individualizados evidencian que las personas desempleadas y en situaciones vulnerables tienden a presentar una peor autopercepción de salud, especialmente mental.

Todo lo señalado hasta el momento aporta argumentos acerca de que la principal conclusión del estudio es que el análisis de la mayoría de los indicadores de salud y utilización de servicios por parte de la población no muestra variaciones significativas desde el inicio de la crisis económica hasta el año 2011/12. Ello incluye la constatación de que salvo las particularidades destacadas en cada capítulo, la evolución de la estructura de los mapas autonómicos de los principales indicadores no sufre cambios radicales: las diferencias territoriales en una elevada proporción de indicadores persisten, pero el posicionamiento de las autonomías respecto de la media estatal se mantiene bastante estable entre los años 2007/8-2011/12.

Sin embargo, estudios en que el nivel de información es desagregado sí han reportado diferencias significativas cuando la población se ha estratificado en función de la situación laboral y de la clase social, especialmente para indicadores como el de salud autopercibida y el de riesgo de padecer un problema de salud mental. Este resultado de los estudios basados en información desagregada, se corresponde con una conclusión ya apuntada en la primera edición de este estudio comparativo acerca de que la inequidad en los ingresos personales es una de las variables clave que explica las inequidades en salud y en acceso a la sanidad. Se trata de una constatación que advierte de la necesidad de incluir indicadores más sensibles y, en definitiva, más desagregados, acerca de algunos apartados que pueden ser objetivos prioritarios de la mejora de atención socio-sanitaria a corto plazo y, especialmente, en relación a la crisis económica.

La consecución de este tipo de información depende de las herramientas de recogida de información, de sus características, implementación y posibilidades de interacción con otras fuentes preexistentes. Progresar en este ámbito es la mejor forma de asegurar que los estudios comparativos puedan aplicar metodologías eficientes en cuanto a la valoración de la existencia de diferencias significativas en las poblaciones de los territorios analizados.

Además de la mejora en cuanto a disponibilidad de información, el análisis de las diferencias territoriales en salud también puede resultar enriquecido si los estudios comienzan a incorporar los nuevos puntos de vista metodológicos en cuanto al análisis regional. Así, algunos estudios entroncan con una corriente que, en lugar de perseguir la convergencia económica de las regiones como solución de los desequilibrios territoriales, aboga por la identificación de los puntos fuertes y débiles de cada territorio para determinar qué elementos se pueden potenciar y corregir para lograr una situación interna armónica. Esta visión de la economía regional se podría valorar en cuanto a su aplicabilidad en economía de la salud para el caso español para tratar de identificar alternativas al actual sistema compensatorio.

A la espera de un modelo alternativo de distribución de las compensaciones presupuestarias sanitarias, la probabilidad de eliminar las diferencias territoriales en las partidas presupuestarias asignadas va a seguir siendo muy baja. Si persiste un modelo sustentado en un déficit crónico y en el que, a pesar de haberse transferido las competencias en sanidad, es necesario colaborar desde el estado para compensar las diferencias de las partes, estaremos hablando de un sistema descentralizado que en realidad no lo es y acerca del cual cabe preguntarse si sería más sostenible con el modelo actual, con el modelo completamente centralizado, o con otro modelo que aún no se ha planteado.

Un sistema sanitario sustentado con el sistema impositivo necesita que los ingresos siempre estén equilibrados respecto de los gastos y eso, no sólo no se cumple actualmente a nivel estatal, tampoco en la mayoría de las comunidades autónomas. El efecto del envejecimiento de la población, del uso intensivo de la tecnología existente, acompañado de una disminución progresiva de contribuyentes arrojará un balance que puede hacer peligrar la sostenibilidad del sistema sanitario y que podría hacerse más evidente en determinadas comunidades a muy corto plazo. Si hay que compensar a las regiones más afectadas, el problema de la financiación de la sanidad puede ver aumentada su complejidad en lugar de disminuida, incluso a pesar de la superación de la crisis a nivel macroeconómico.

Otra reflexión importante que se desprende de los resultados del estudio es que, en la superación de la crisis estimada en cuanto a su consolidación, a partir de 2014, es decir dos años después respecto de los datos presentados, no va a ser suficiente con la mejora de los indicadores macroeconómicos sino que va a ser esencial que se reactive el mercado laboral de base y, sobre todo, el que proporciona empleo a los jóvenes. De nuevo, la determinación del impacto de esta situación en la salud percibida y en el riesgo de desarrollo de problemas de salud mentales, va a depender de la disponibilidad de información adecuada para llevar a cabo los análisis pertinentes.

Las conclusiones parciales del estudio acerca de cada indicador analizado se han ido presentando a lo largo del estudio. A partir de ellas podrían esgrimirse recomendaciones como las que aporta el Informe de la OCDE del año 2014. Todas ellas pueden considerarse pertinentes y adecuadas. Sin embargo, más allá de la homogeneización de prácticas clínicas, gestión y procesos, está el problema de fondo más delicado de abordar por sus implicaciones políticas: si existe una desproporción del PIB per cápita entre territorios autonómicos que no parece vaya a aminorar, si todos los ciudadanos tenemos los mismos derechos de atención sanitaria y si el estado debe compensar y cubrir las diferencias regionales que se producen, ¿qué se debe hacer para que nuestro sistema sanitario sea más solvente y perdurable?. Es muy difícil responder de forma desapasionada. Existiría un gran campo de actuación de mejora de eficiencia en la integración de procesos asistenciales y en los réditos obtenidos de la eliminación de los actuales silos asistenciales (primaria, hospital y cuidado residencial), en términos de recursos liberados para su reinversión.

En definitiva, la recesión y la respuesta política de austeridad han empeorado sensiblemente los determinantes sociales de la salud de las poblaciones y los territorios y, aumentado las desigualdades sociales. Con la información que hemos manejado hay dificultades insalvables para establecer asociaciones causales entre la recesión y los resultados en salud cuando se quiere analizar el impacto inmediato. Es muy probable que en informes venideros con mayor horizonte temporal, se pueda avanzar. No obstante, sabemos por la abundante literatura existente, que el empeoramiento de los determinantes sociales provocará efectos a corto, medio y largo plazo, y que algunos de estos efectos pueden ser indelebles. Por último, la falta de indicadores ad hoc y las mejoras en algunos grupos poblacionales pueden estar enmascarando el empeoramiento de los grupos más afectados y vulnerables.