El encaje innovación tecnológica y bienestar social

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Mark Rothko, Untiteled (Red, Blue, Orange) 1955

Las políticas públicas, eje del estado del bienestar, comunes en sanidad y en el entorno europeo, giran en torno a tres temas centrales: Como sociedad, cuánto estamos dispuestos a invertir en servicios sanitarios, siendo conscientes de que esta opción es la más costosa para conseguir mejoras de salud (determinantes de la salud); cómo se han de prestar los servicios sanitarios para asegurar el mejor output al mínimo coste (eficiencia) y cómo aseguramos la equidad y el acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos que no podemos asumir individualmente por su coste o magnitud (redistribución de la riqueza, fiscalidad…).

Buena parte de los recursos destinados a la investigación para la salud provienen de aportaciones del sector público; por tanto, conviene que la sociedad conozca, reflexione y participe en las decisiones sobre las prioridades de su asignación.

Hay un mercado potencial cada vez mayor, debido al progreso biotecnológico, de productos de medicina preventiva, pero las empresas siguen invirtiendo mucho más dinero en la medicina orientada a las enfermedades de base biológica. Además, las enfermedades psicosomáticas que además de ubicuas y frecuentes, cuestan una fortuna (más del doble del coste de tratar la diabetes), son relegadas a un pie de página en los libros de Medicina y nadie las presta atención.

La investigación está todavía bastante condicionada por las inclinaciones de los investigadores. Atribuir a cada nueva tecnología las cualidades de neutralidad e inevitabilidad significa que los muchos intereses concretos que tanto tienen que ganar con la rápida aceptación y difusión dicha tecnología se libran de tener que ponderar los méritos o la sabiduría de su contribución o lo apropiada que ésta pueda ser. Los usos alternativos de tecnologías no son ni independientes de los sistemas de valores ni están exentos de consideraciones éticas.

Lo cierto es que muchos de los productos y de los procesos de la incipiente revolución tecnológica son potencialmente beneficiosos. Si no lo fuesen, no encontrarían mercado. Las empresas no están para ofrecer productos y servicios que la sociedad no quiere, aunque sus esfuerzos se concentren, en ocasiones, en magnificar lo que se considera anómalo o anormal para ganar potenciales clientes. Y aquí está precisamente el meollo de la cuestión. No se trata simplemente de la motivación de los científicos o de las empresas que financian la investigación. La sociedad, con sus expectativas, actitudes y preferencias, establecerá los parámetros culturales y de otro tipo sobre el futuro que queremos en el ámbito de la sanidad. La discusión tendrá que ser tan profunda como amplia, pues suscita preguntas fundamentales sobre la naturaleza de la ciencia, los tipos de nuevas tecnologías que introducimos en el mercado y el papel del comercio en los asuntos de la biología.

Ahora bien, mejorar la salud de la población tiene un coste y los poderes públicos que han de tomar las decisiones se enfrentan al reto de conciliar una demanda creciente de servicios sanitarios con unos recursos que son limitados. La implicación para la toma de decisiones estriba en la necesidad de valorar los impactos sobre costes y beneficios, en términos monetarios siempre que sea posible, y a pesar de las limitaciones de los métodos, en tomar decisiones no en función de los aumentos del gasto, sino en función de los beneficios netos.

Es necesario establecer prioridades e introducir el criterio de eficiencia, entendiendo como tal el análisis de la relación entre los recursos consumidos (costes directos e indirectos) y los resultados obtenidos, sean estos intermedios (recaídas evitadas, reducción de los tiempos de espera, etc.) o finales (muertes prevenidas, vidas salvadas o años de vida ganados, etc.). A menudo se considera que una tecnología sanitaria es más eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra dinero, es decir, cuando a igualdad de beneficios su coste es menor, olvidando que una intervención también será eficiente si el beneficio extra que produce compensa su coste adicional. El problema surge cuando tratamos de definir cuándo un beneficio extra «compensa» su coste adicional. En EEUU, Canadá y algunos países europeos se considera que una intervención sanitaria presenta una relación coste-efectividad aceptable si el coste adicional de cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado es inferior a 50.000 dólares, e inaceptable cuando supera los 100.000 dólares por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC). En España recientemente se ha señalado que se pueden considerar eficientes todas las opciones entre los 20.000 y los 24.000 euros/AVAC. Este tipo de aproximación puede ser de ayuda a la hora de tomar decisiones más informadas por parte de las administraciones públicas, una más y ciertamente, no la única.

Establecer prioridades en innovación tecnológica requiere decidir sobre la base de evidencias, valores, riesgos y beneficios, y teniendo en cuenta información procedente de la evaluación, que no suele ser precisamente ni profusa ni de calidad cuando existe. Los principales criterios de establecimiento de prioridades, más o menos implícitos y explícitos, han sido las necesidades de salud de la población, la calidad científica de la investigación, el logro potencial de resultados, la diversificación de líneas y la disponibilidad de infraestructuras adecuadas. Persisten problemas del tipo de adecuar la ponderación de dichos criterios y debatir las alternativas que permitan determinar quiénes son sus beneficiarios potenciales, es decir, el conjunto de la ciudadanía y no sólo los actuales, así como equilibrar intereses legítimos pero minoritarios con otros más generales. Hace falta considerar formas de eliminar el uso ineficiente de las tecnologías médicas existentes (desinversión/reinversión) y dirigir la innovación médica hacia tecnologías más productivas que pasen, como se ha comentado anteriormente, la prueba del beneficio neto. También sería preciso distribuir de otra manera los fondos de investigación e incluir el potencial de mejora de la eficiencia como una de las variables a tener en cuenta en los procesos de priorización de la investigación aplicada.

La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos y la participación democrática en la formulación de prioridades en investigación, no es tarea fácil. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen fórmulas ni mecanismos perfectos.

La Atención Primaria debe pujar más activamente por la innovación

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La generalización de la libre elección de médico y de equipo de atención primaria así como la separación de funciones de provisión, compra y financiación de servicios concitan valoraciones en general positivas. A destacar, la magnitud de la adhesión a la potenciación de la capacidad resolutiva y la contención de la presión asistencial.

Ambos tipos de innovaciones, tecnológica y organizativa, se alimentan y producirán cambios sociales que requerirán adaptaciones y severos ajustes en la actual relación médico-paciente en el seno de la atención primaria.

La gestión sanitaria está dejando de ser un aspecto marginal, desprestigiado por los que ejercen la medicina clínica, para convertirse en un elemento más que influye a la hora de la toma de decisiones asistenciales. Dentro de ella, la gestión clínica es su aspecto más específico. Justamente ha sido esta área de conocimiento la que ha experimentado los mayores avances en el último decenio. La introducción de la filosofía de la medicina basada en la evidencia como evolución natural de la epidemiología clínica y el desarrollo de la economía de la salud han sido los máximos responsables de esta evolución.

Los cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicos han llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado esté influida el menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. La gestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacer converger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indicadores de morbi – mortalidad, sino que cada vez conceden más importancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejora de la satisfacción de los pacientes.

La mera comparación de las dimensiones que permiten valorar el producto (final o intermedio) de la atención primaria prestada bajo esquemas comunes de aseguramiento, pero con diferentes modelos organizativos, propiciaría previsiblemente una mayor capacidad de resolución de la AP, disminuyendo las remisiones a especialistas y el volumen de pacientes que rehúyen de la AP. La satisfacción de los usuarios con la asistencia prestada, el conocimiento del binomio “expectativas – experiencia” y la adecuación de la asistencia, evaluada a través de la presencia de patologías centinela identificables desde las bases de datos clínico administrativas (CMBDs), serían otros aspectos a cubrir.

Los aspectos de gestión referidos a las actividades nucleares de la AP, lo que se acoge bajo el paraguas de la “Gestión Clínica”, son: el audit de historias clínicas de patologías de especial atención desde la AP (Diabetes, Hipertensión, etc.), analizando su evolución clínica, control y gestión de sus sucesivos episodios (aparición de complicaciones vasculares, prevención ceguera,…).El seguimiento de la aportación de autonomía a los pacientes en los tramos finales de su vida. La identificación de un conjunto de patologías cuyo desenlace deseable debe ser domiciliario, y evaluación de la fracción que se produce en ese entorno. También el análisis de la asistencia, cuidado y apoyos prestados desde la AP y la realización de actividades de prevención y promoción de la salud desde el dispositivo de AP tales como los consejos clínicos, antitabáquicos, despistaje, vacunas, etc…que no están sometidos a un incentivo explícito.

Las actuaciones de administración y gestión se identifican con algunas posibles vías de evaluación y comparación tales como la continuidad asistencial, la evaluación de la calidad, la integración y validez de los sistemas de información empleados en cada entorno, la determinación de sus objetivos y explotación de sus posibilidades, el análisis de la capacidad efectiva de “compra” y la reversión de incentivos en la terminología usual, derechos residuales sobre los ahorros generados, es decir, ¿quién, en qué proporción y de qué modo puede apropiarse de los excedentes obtenidos?.

Las condiciones previas para el éxito de la alineación entre la innovación tecnológica y organizativa son: decisión nítida desde la cúspide organizativa, definición explícita de esfuerzo común, personalidades de los líderes clave, mentalidad abierta y cambio de paradigma, enfoque de cultura de equipo, valor de lo individual, definición de recompensa y estímulo corporativo e individual y oportunidades de financiación.

Los principales obstáculos para el éxito son: el peso histórico y poder del paradigma, los territorios y jerarquías inamovibles, quién toma las decisiones, el horizonte de corto plazo, la incompatibilidad entre la estrategia corporativa y la individual, la capacitación y formación continua disponibles, la pobre financiación y la escasa inversión en recursos humanos que no dejan de precarizarse.

El entorno de rápido cambio tecnológico significa que la evaluación de tecnologías sea cada vez más requerida. Las cuestiones claves incluyen: quien ejecutara las futuras evaluaciones, que métodos han de ser utilizados y cuál será el impacto de las nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias. El mayor desafió en los años venideros será determinar quién tendrá acceso a estas innovaciones y como nosotros, como sociedad pagaremos por ellas.

La innovación tecnológica requiere una reingeniería de sistemas de los servicios sanitarios suministrados a la población para mejorar la calidad asistencial. El avance del conocimiento científico y biomédico concomitante al avance tecnológico ha extendido las posibilidades de tratar enfermedades de todo tipo. El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos y el envejecimiento son cuestiones asociadas y con impacto en costes. La calidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción de los pacientes son objetivos a perseguir junto a la reducción de los costes. En el entorno de la Atención Primaria los escenarios posibles, en los países desarrollados, nos parece que girarán en torno a las siguientes opciones o más probablemente a una mezcla de ellas, de tal forma que añadan valor a los pacientes, a los médicos y a la sociedad en su conjunto:1. Tipo “Health Maintenance Organization”, 2. Tipo Gestión Clínica, 3. Tipo Cuidados Sanitarios y Sociales y 4. Tipo Mejora de la Salud, este último con un mayor peso de la salud pública y la medicina comunitaria.

Finalmente, la necesidad de controlar el crecimiento del gasto sanitario, de proporcionar una mayor calidad en la atención primaria, de favorecer una distribución más justa de los recursos sanitarios existentes, de cubrir de forma apropiada las necesidades de salud no satisfechas y de promover la introducción de tratamientos más coste-efectivos, son algunos de los factores que dirigen las reformas de los sistemas sanitarios. Las diferentes políticas orientadas a modificar la estructura y los procesos de provisión de los servicios sanitarios se están orientando a la gestión de los procesos asistenciales y al desarrollo de la investigación de los resultados de la atención sanitaria enfatizando en los pacientes crónicos. Para ello, se han de introducir con más fuerza las técnicas de análisis de evaluación económica y la incorporación de dos nuevos paradigmas, el de la gestión de la calidad total y el de la medicina basada en la evidencia científica con su extensión “real world evidence”.

Real World Data based Medicine

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La necesidad de información sobre los resultados en salud y el consumo de recursos en la práctica clínica real, fuera de la proporcionada por los ensayos clínicos aleatorizados, ha sido una constante para todos los agentes que intervienen en la asistencia sanitaria. La heterogeneidad de los pacientes que son atendidos en la realidad, los sesgos de selección de tratamiento y las diferentes características del medio donde son atendidos, frente a las condiciones ideales de los ensayos clínicos, hace difícil que se reproduzcan los resultados de éstos en la práctica real. Esta información obtenida de la práctica clínica real es relevante y complementa la proporcionada por los ensayos clínicos aleatorizados. Aunque la información sobre efectividad podría obtenerse de forma más rápida y con menor consumo de recursos, estos estudios están expuestos a sesgos que hay que conocer y manejar.

A finales del siglo pasado, la digitalización de las bases de datos de la literatura científica permitió una búsqueda bibliográfica más eficiente y la toma de decisiones basada en las mejores pruebas obtenidas de la lectura crítica de esta literatura. Este acceso eficiente a la información científica, junto con los avances de los años previos fueron aspectos claves que facilitaron el movimiento de medicina basada en la evidencia. Los recursos digitales actuales permiten ofrecer una visión sin precedentes y continua de nuestras vidas y de nuestro comportamiento: donde vivimos y trabajamos, nuestro nivel de actividad, los patrones de viaje, hábitos de compra, lo que comemos y bebemos, y las personas con las que interactuamos. Al vincular estos pentabytes de información en bruto a los registros de salud, datos demográficos e información genética, aseguramos nuevas oportunidades para descubrir los patrones de salud de la población, predecir las condiciones a largo plazo e identificar puntos de intervención, donde tradicionalmente no se había actuado. Este acceso a la información plantea oportunidades para la mejora en la prevención de enfermedades y como consecuencia de ello, para la reducción de costes sanitarios.

Coincidiendo con estos avances tecnológicos que facilitan el manejo de los datos provenientes de la práctica clínica, la crisis económica enfatiza la necesidad de conocer cuál es el impacto de la inversión sanitaria en resultados de salud en la práctica real, es decir, de un mayor conocimiento sobre la efectividad comparada de las intervenciones que demuestran eficacia en los ensayos clínicos aleatorizados. La creciente complejidad de los pacientes, cada vez de mayor edad y con más comorbilidades, hace difícil la generalización de la información derivada de los ensayos clínicos aleatorizados; los pacientes incluidos en estos ensayos, que pueden llegar únicamente al 5% de los pacientes que atendemos, muestran con criterios de selección específicos, unas características muy alejadas de la población general de pacientes. Los estudios observacionales basados en datos reales obtenidos de la práctica clínica diaria (real world data, RWD) no pueden sustituir los datos de seguridad y eficacia generados por los ECAs, pero pueden ayudar a mantener esos datos permitiendo comparaciones en el contexto de un entorno clínico real. Son necesarios, por lo tanto, RWD que complementen la información derivada de los ensayos clínicos, y que nos informen sobre cuáles son los beneficios y daños que están teniendo nuestras intervenciones en esos pacientes con comorbilidades en la práctica clínica real, para la toma de decisiones informadas por todos los agentes, en diferentes ámbitos, pero con el paciente en el centro del sistema.

Los objetivos de los proyectos basados en RWD van a variar según el período pre-y post-licencia de la tecnología médica que se esté evaluando. En el periodo de pre-aprobación, los RWD pueden ser utilizados para identificar la existencia de alguna necesidad clínica insatisfecha, describir las vías de atención y costes de los recursos. Pueden, por tanto, reducir la incertidumbre mostrada por la nueva tecnología en el momento de puesta en marcha, mediante la mejora de la información sobre los beneficios y riesgos, y el desarrollo de pruebas sobre su efectividad. Durante la fase de post-comercialización, pueden ser utilizados para demostrar el valor y la seguridad de una tecnología en el mercado, de forma acorde a las prioridades del sistema sanitario, las necesidades del paciente y las agendas nacionales. En algunos casos, la recogida de los RWD puede ser esencial para satisfacer requisitos reguladores establecidos durante la aprobación condicional provisional concedida a la tecnología en evaluación.

En cuanto a la recogida de datos, es importante que los esfuerzos sigan unas prácticas de investigación bien establecidas. Éstas incluyen preguntas clínicas bien definidas, establecimiento de plazos para la duración de la recopilación de los datos, la realización de monitorización periódica para garantizar la calidad y la capacidad de respuesta a la pregunta de investigación y la limitación del tamaño muestral al mínimo necesario.

El principal obstáculo para la realización de estos estudios puede ser la dificultad en la obtención de las aprobaciones éticas para su desarrollo, aunque algunos abogan por la no necesidad de consentimiento informado por parte de los pacientes. Otras limitaciones encontradas son: la posibilidad de sesgo debido a la falta de aleatorización, necesidad de ser evaluados rigurosamente para identificar posibles sesgos y factores de confusión, ajuste de sus resultados por los factores de confusión antes de estimar el posible impacto de las intervenciones sobre los resultados en salud, evaluación de la calidad de los datos en entornos multicéntricos, por si existen diferencias en la captura de datos y el uso de diferente terminología para la codificación de las prácticas médicas. Las diferencias en los pacientes y en los medios donde son atendidos con aquellos de los ensayos clínicos, dificultan la estimación de la efectividad de las intervenciones.

Si bien el uso de big data promete muchísimo para mejorar los sistemas de salud, también hay peligros que deben ser evitados. Existen riesgos científicos ligados a una mala interpretación que puede causar daños graves y otros por el uso indebido de la información, derivados de poner tanta información personal en manos de las empresas o los gobiernos. Se puede decir que los RWD, y los big data en salud tienen el potencial de mejorar la toma de decisiones delante del paciente, porque pueden facilitar al médico aquella información sobre la práctica clínica real que le permite reducir su incertidumbre.  Además, el uso de grandes bases de datos puede revolucionar la investigación, al permitir estudios observacionales de grandes dimensiones y en cortos periodos de tiempo. La importancia de la privacidad cuando la vigilancia que obliga a los gobiernos puede ser burlada, lo que lleva a que los pacientes muestren preocupaciones muy legítimas. Las consideraciones éticas que pudieran devenir en el uso de análisis predictivos para la asignación de recursos también deben ser abordadas. La transparencia, la propiedad de los datos, quién hará beneficios con ellos y cómo se rendirán cuentas, son asuntos que deben ser discutidos públicamente.

El día 20 de Octubre tendrá lugar en la Residencia de Estudiantes la presentación del libro: Aportación de los “Real World Data (RWD) a la mejora de la práctica clínica y del consumo de recursos de los pacientes.

Mas información e inscripciones en el siguiente enlace:

http://fgcasal.org/LibroRWD/FGC_Presentacion_Libro_RWD_2014.asp

Innovación tecnológica e innovación organizativa en Atención Sanitaria: ¿qué es antes el huevo o la gallina?

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Todo ejercicio de prospectiva ha de mirar a los estudios predicitivos, tipo Delphi, que se han realizado en nuestro entorno. En ellos, se observa que las investigaciones sobre cerebro, cáncer y tejidos se llevan la palma. Desde la perspectiva socio – médica, los futuros cambios organizativos en la atención a los ancianos y a los enfermos crónicos reciben una importante atención.

La innovación tecnológica pivotará sobre vacunas o fármacos y la innovación organizativa propiciará el rediseño de los servicios médicos y sociales. Así:

1. La investigación en cáncer es la más relevante si bien no se anticipan resultados alentadores en métodos efectivos de prevención (investigación causal) hasta el 2020. El envejecimiento de la sociedad empujará la investigación en el origen, la prevención y el tratamiento de enfermedades como la demencia y el Alzheimer. En tejidos y órganos asistiremos a sustituciones artificiales a través de la auto-reproducción en propias células y tejidos por lo que la investigación en materiales biocompatibles y en ingeniería genética tendrá una gran envergadura.

2. La telemedicina (tecnologías de sensores, de la información y de la comunicación) se desarrolla principalmente en el diagnóstico, la monitorización y el tratamiento de los problemas de salud crónicos en el domicilio del paciente. Se crearán redes de actores en el campo social y médico que operarán en escenarios extramuros con el apoyo de las mencionadas tecnologías.

Asistiremos al crecimiento de los programas de garantía de calidad y de las evaluaciones de las tecnologías sanitarias en términos de resultados y de expectativas sociales.

Los médicos dedicarán más tiempo a informar a los pacientes y éstos participarán mucho más de como lo hacen ahora en las decisiones clínicas. Se producirán cambios en las estructuras organizativas y se asistirá al desarrollo de estrategias cooperativas. El ambiente se adaptará al envejecimiento con tecnología domótica que facilite la vida diaria y con medicamentos que serán probados en ancianos voluntarios.

En la UE con el programa Horizon 2020 y Active Ageing se constata que la revolución está basada en la información, como expresión del conocimiento humano, y dota a la inteligencia humana de nuevas e ingentes capacidades, lo que constituye un recurso que altera nuestro modo de trabajar y de convivir. Los sistemas de comunicaciones, combinados con las tecnologías avanzadas de la información, son las claves de la sociedad de la información.

Por ultimo hay que resaltar la gran adhesión que suscita el conocimiento basado en la evidencia científica, los criterios consensuados entre médicos de atención primaria y especialistas y la utilización de protocolos y guías de buena práctica.

Ambos tipos de innovaciones, tecnológica y organizativa, se alimentan y producirán cambios sociales que producirán adaptaciones y severos ajustes en la actual relación médico-paciente en el seno de la atención sanitaria.

La gestión sanitaria está dejando de ser un aspecto marginal, desprestigiado por los que ejercen la medicina clínica, para convertirse en un elemento más que influye a la hora de la toma de decisiones asistenciales. Dentro de ella la gestión clínica es el aspecto más específico del entorno sanitario. La introducción de la filosofía de la medicina basada en la evidencia como evolución natural de la epidemiología clínica y el desarrollo de la economía de la salud han sido los máximos responsables de esta evolución.

Los cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicos han llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado esté influida al menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. La gestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacer converger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indicadores de morbi–mortalidad, sino que cada vez conceden más importancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejora de la satisfacción de los pacientes.

Las condiciones previas para el éxito de la alineación entre la innovación tecnológica y  organizativa son: Decisión desde la cúspide organizativa; definición explícita de esfuerzo común; personalidades de los líderes clave; mentalidad abierta y cambio de paradigma; enfoque de cultura de equipo; valor de lo individual; definición de recompensa y estímulo corporativo e individual y oportunidades de financiación.

Los principales obstáculos para el éxito son: Peso histórico y poder del presente paradigma; existencia de territorios y jerarquías; quién y cómo se toman las decisiones; horizonte de corto plazo; estrategia corporativa vs individual; poca capacitación y formación; escasa financiación y baja inversión en recursos humanos.

La noción de “bien público” exige la explicitación de objetivos, alternativas y coste de oportunidad en el análisis de los procesos de priorización del gasto, cuya compleja cadena de valor – puesta de manifiesto por el análisis input-output, requiere la mayor transparencia.

El análisis de las formas organizativas del sistema sanitario pone de manifiesto hasta qué punto cambios en la distribución de la tituralidad de responsabilidades en la financiación, gestión y provisión asistencial suponen una amenaza potencial para la viabilidad organizativa y financiera del “statu quo” de la estructura sanitaria.

El uso de análisis económico en el diseño de intervenciones de gestión supone una transformación sin precedentes en la disponibilidad de información de mayor calidad para la fundamentación del posicionamiento estratégico de las organizaciones asistenciales de producción de conocimiento biomédico.

Las nuevas tecnologías, independientemente de sus “outcomes”, añaden costes porque incrementan la intensidad en el cuidado medico, al expandir las oportunidades de proveer de servicios a más pacientes y aunque, algunas nuevas tecnologías puedan reducir los costes unitarios para pacientes particulares, a menudo incrementan el gasto neto en salud al incrementarse el volumen total. Así, las nuevas tecnologías son utilizadas por pacientes con enfermedades sintomáticas moderadas o por otros pacientes que previamente estaban muy enfermos para ser tratados.

Este entorno de rápido cambio tecnológico significa que la evaluación de tecnologías sea cada vez más requerida. Las cuestiones claves incluyen: quién ejecutará las futuras evaluaciones, qué métodos han de ser utilizados y cual será el impacto de las nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias. El mayor desafío en los años venideros será determinar quién tendrá acceso a estas innovaciones y como nosotros, como sociedad pagaremos por ellas.

La innovación tecnológica requiere una reingeniería de sistemas de los servicios sanitarios suministrados a la población para mejorar la calidad asistencial. El avance del conocimiento científico y biomédico concomitante al avance tecnológico ha extendido las posibilidades de tratar enfermedades de todo tipo. El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos y el envejecimiento son cuestiones asociadas y con impacto en costes. La calidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción de los pacientes son objetivos a perseguir junto a la reducción de los costes.

Finalmente, la necesidad de controlar el crecimiento del gasto sanitario, de proporcionar una mayor calidad en la atención sanitaria, de favorecer una distribución más justa de los recursos sanitarios existentes, de cubrir de forma apropiada las necesidades de salud no satisfechas y de promover la introducción de tratamientos más coste-efectivos, son algunos de los factores que dirigen las reformas de los sistemas sanitarios. Las diferentes políticas orientadas a modificar la estructura y los procesos de provisión de los servicios sanitarios se están orientando a la gestión de los procesos asistenciales y al desarrollo de la investigación de los resultados de la atención sanitaria. Para ello, se han introducido las técnicas de análisis de evaluación económica y se han adoptado dos nuevos paradigmas, el de la gestión de la calidad total y el de la medicina basada en la evidencia científica, ahora con la aportación adicional que llega del “big-data” o “real world data” o “real world evidence”.