¿Quién es el guardián de la propia salud?

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Debido a los recortes sanitarios que hemos sufrido y para los que se avecinan, es necesario que exista, ahora o nunca, una priorización más explícita de los servicios sanitarios cubiertos con fondos públicos en nuestro país.

El principio de la responsabilidad individual es algo que debe estar presente en todos los miembros de una comunidad, no sólo en el ámbito de la propia salud, sino en todos los ámbitos de nuestra existencia, ya que ello se traduce en ser mejores personas y buenos ciudadanos. Ayuda a las personas a ser más responsables en el cuidado de su salud, a conocer los errores y en lo que no deben incurrir, incluso también, a los niños, les enseña lo qué no deben ser de mayores o qué hábitos no deben empezar a adquirir.

El principio de responsabilidad hace tomar conciencia de la importancia de la salud en países que cuentan en sus sistemas con una protección social donde la protección de la salud de los ciudadanos está asegurada. Incluso en países desarrollados en los que la salud no forma parte de las prestaciones del Estado, como EE.UU., se puede observar que este principio está arraigadísimo en las conciencias de la gente. Como ejemplo, el impacto que ha tenido la neumonía sufrida por Hillary Clinton en la campaña por la presidencia. En las encuestas, se ha producido una ligera caída en los votantes por su debilidad.

Partiendo de una visión universal e incuestionable que la salud es un bien básico por excelencia (entre mixto y público en jerga económica), en un sistema de protección social debilitado por la crisis, con recortes sistemáticos en todas las partidas, la protección de la salud debería estar algo preservada, pues  invertir en ella genera retornos y crecimiento económico. Existen otras partidas que podrían ser recortadas con menos daño social como son, salarios públicos excesivos y vitalicios a determinados colectivos, beneficios fiscales a grandes empresas, partidas de gasto público ni claras ni necesarias con falta de transparencia en la gestión económica de muchas instituciones públicas.

Las personas no pueden ser responsables plenamente de su propia salud. Simplemente porque tampoco son responsables, muchas veces, de su enfermedad. La vida y la muerte son algo inherente al ser humano. Nadie vive libre de la enfermedad, ni libre de la muerte. No parece razonable que podamos hacer responsables a los fumadores y a los obesos de sus enfermedades, porque por esa regla de tres, todos seríamos responsables de lo que nos ocurre y de lo que nos deja de ocurrir, exonerando a otros determinantes de la salud. Tampoco quedaría libre de responsabilidad quién cruza la carretera sin mirar y es atropellado. En el ámbito jurídico la culpa de la víctima juega un papel fundamental. Si se prueba la culpa exclusiva de la víctima no se le indemnizan los daños que haya sufrido, y es además responsable civil, teniendo que indemnizar los daños causados. Y, ¿el que practica deportes de alto riesgo, el que come mucho, el que bebe mucho, el que trabaja muchas horas y tiene problemas de estrés, el que tiene relaciones sexuales sin protección y sin participarlo con su pareja, el niño que contrae una enfermedad prevenible porque  su familia rechaza las vacunas, el que fumó en el pasado y después de 20 años tiene un cáncer de pulmón, etcétera?.

Existen tantos casos de responsabilidad por la salud como hábitos, momentos y minutos de vida que tenemos todos y cada uno de nosotros. Vivir es exponerse a las cosas buenas y a los problemas de la vida, y uno de ellos es el deterioro o los problemas de la salud.

Cada enfermedad es consecuencia de varias causas, algunas de ellas involuntarias. Se suele tener cáncer de pulmón por fumar, pero no todos los fumadores lo desarrollan. Los antecedentes familiares y el sustrato genético, como causa involuntaria, juegan un papel. Aunque más el comportamiento.  Las desigualdades sociales impactan de manera importante sobre la salud. El famoso código postal, donde nacemos, marca involuntariamente situaciones venideras de mala salud.

Pero, ¿qué hacemos con problemas de salud cuyo origen sea la irresponsabilidad y la mala cabeza de algunos?, ¿qué comportamientos penalizamos sin culpabilizar a la víctima?, ¿es una solución ponerles los últimos en las listas de espera para determinados procedimientos médicos y quirúrgicos como hemos tenido conocimiento en algunos hospitales ingleses?. Todos vivimos, todos morimos, todos gozamos de buena salud, todos podemos enfermar, todos somos responsables de nosotros mismos y todos, con la ejemplaridad, podemos ser responsables de todos los que nos rodean.

Debemos preguntarnos en qué y cómo podemos invertir los recursos públicos asignados al sector salud y no en quién debe pagar por seguir vivo. De aquí la necesidad de priorizar, preservando la equidad en el acceso, en base a criterios implícitos que maneja el profesional, la utilidad  y, explícitos, el orden de llegada a una lista de espera. ¿Le trasplantamos un hígado a un alcohólico con el riesgo que tiene de que no le sirva de nada?. No se le culpa de ser alcohólico, simplemente se considera más útil ponerle el hígado a una persona con mejor pronóstico. En muchos países, es un criterio de exclusión. Nuestro sistema jurídico se basa en el libre albedrio, por lo que los sujetos son responsables de las decisiones que toman y de sus actos y esto jurídicamente les vincula. La economía de la salud estudia el papel económico del gobierno en la salud pública (medicina poblacional),  administra los bienes públicos y corrige los fallos del mercado.

Cerca de cuatro de cada seis médicos españoles piensen que es una buena medida penalizar a los pecadores (los que fuman, beben,…) pues si con los recursos públicos asignados, no llegamos a final de mes, con o sin crisis, no podemos dedicarlos a intervenciones con pobres resultados en salud. Por tanto, las listas de espera son ineludibles en todo Sistema que ofrece muchos servicios a todos y gratis en el momento de uso. La finitud de recursos públicos, la oferta limitada y siempre escasa, la demanda potencialmente ilimitada, precisan de una correcta priorización apoyada en una planificación estratégica sensata y rigurosa. El asunto aireado las últimas semanas, el culpabilizar a la víctima, viene determinado por una cuestión ética. Si hay más pacientes que órganos, tenemos que asignarlos. El criterio temporal (orden de llegada) es importante, pero también el de utilidad (pronóstico).

Sociedades envejecidas: los retos de gestión socio-sanitaria en los últimos años de la vida

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La Fundación Ernest Lluch y la Fundación Gaspar Casal celebrarán un Encuentro los días 7 y 8 de Julio de 2016 en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en el Palacio de la Magdalena en Santander.

En los países desarrollados la expectativa de vida al nacer casi ha doblado su cifra en lo que va de siglo, aumentando los años de vida sin enfermedad. Los factores determinantes de esta mejora de la salud hay que buscarlos en el desarrollo socioeconómico, a las mejoras en la educación y el medio ambiente, a un mayor conocimiento de la biología y de la genética humana, además de a los avances médicos que han venido de la mano de la innovación y el desarrollo tecnológico.

Este progresivo envejecimiento de la población provoca nuevas necesidades asistenciales y de aseguramiento que desafían a los sistemas de protección social aumentando sus costes y los periodos de cobertura.

Además, debido a la intensidad y complejidad de la asistencia sanitaria, sus costes aumentan en el último año de vida, con independencia de la edad de los pacientes sin una clara relación ni con los objetivos de ese esfuerzo asistencial ni con las preferencias de los pacientes. Sólo cantidad (vivir más años) sin calidad de vida añadida no parece la opción mejor, pero es la que estamos consiguiendo con una innovación que no cesa y que seguramente no podremos seguir pagando a todos, ni todo, ni gratis en el momento de uso. Por ello, es necesario avanzar en el establecimiento de políticas asistenciales socio-sanitarias que garanticen la eficiencia del uso de recursos públicos y privados, promuevan la redefinición de roles profesionales y respeten la voluntad de los pacientes.

Seguramente el envejecimiento de la población tiene enormes implicaciones que todavía no alcanzamos a ver y que definirán la forma en que nuestros sistemas de salud y de asistencia social actuales estén diseñados, organizados y financiados, con el fin de promover el bienestar y el compromiso en el cuidado de la salud (hay que subvencionar la investigación dirigida a cómo promocionar la salud y prevenir la enfermedad para que el sistema sea financieramente sostenible), nos lleva a retrasar la discapacidad y a proveer cuidados de alto valor y personalizados.

Hay que empezar reconociendo que las personas mayores no son un grupo homogéneo, y que por tanto, los servicios y la financiación deben adaptarse para satisfacer las necesidades de aquellos que están relativamente bien y son independientes, para seguir siendo miembros activos de la sociedad el mayor tiempo posible; como de aquellos con enfermedades crónicas que necesitan algo de ayuda con cuidado diario; junto con aquellos con enfermedades complejas y limitaciones funcionales; y aquellos que están enfrentando el final de la vida.

Hay que desarrollar modelos integrados de atención socio-sanitaria en el que los servicios sean coordinados en torno a las necesidades de los individuos y las poblaciones, abordando los muchos determinantes sociales de la salud que afectan a la propia salud, al bienestar, a los costes de atención en salud y a los resultados. Hay que establecer un enfoque de “cultura de la salud”, en la que sea la salud de la población la que oriente la toma de decisiones públicas y privadas, y garantice tanto la colaboración intersectorial como la conciencia de los medios de comunicación social. Es importante que en equidad, todos los sectores geográficos, demográficos y sociales, sus servicios adopten un enfoque basado en los derechos y no en las necesidades. Hay que pensar en ir poniendo fin a la inversión desproporcionada en cuidados agudos institucionales, dando mayor prioridad a las opciones de atención auto gestionadas a través del uso tanto de innovaciones tecnológicas como de soluciones de baja tecnología y de alto contacto. Hay que propiciar los recursos humanos cualificados para la atención en salud de personas de edad avanzada, reconociendo y haciendo atractivo su trabajo.

En cuanto a políticas, se necesitan alianzas nuevas e innovadoras en todos los sectores (gobierno,  sector empresarial  y organizaciones no gubernamentales) para garantizar marcos sostenibles capaces de afrontar los retos asociados con el envejecimiento de la población.

Seguramente los Gobiernos deberían asumir responsabilidades para planear e implementar enfoques estratégicos, abolir enfoques de silos en políticas de envejecimiento, dejando de identificar la cartera de servicios a los departamentos de salud y de bienestar exclusivamente, y en su lugar identificando el envejecimiento como una cartera de prioridad en todos los departamentos, con coordinación al más alto nivel. También habilitar “ecosistemas innovadores” fomentando la creación de start-ups y empresas sociales que trabajen en nuevas tecnologías y soluciones para las sociedades que envejecen. Y, desarrollar modelos innovadores de colaboración y financiación público-privados que articulen aquellos objetivos sociales deseados para la adaptación de las sociedades que envejecen a cumplir estos objetivos.

Las empresas deberían dar prioridad a la innovación y buscar soluciones innovadoras prometedoras, es decir, que merezcan socialmente la pena. Las organizaciones no gubernamentales deberían reconocer y maximizar su exclusivo rol en tender puentes entre las actividades de gobierno y las empresas. En fin, que no es poca la faena que tenemos y sería conveniente empezar cuanto antes!

 

Panaceas, modas y realidades en Gestión Clínica

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Acabamos esta serie de tres entradas con el asunto central de muchos de los programas de formación de la Fundación Gaspar Casal, la microgestión, la gestión clínica. Es el core del sector salud. Intentaremos diseccionar que ha pasado los últimos 20 años con el movimiento de la medicina basada en la evidencia (MBE) El primer hallazgo es que ha tenido una influencia global muy remarcable a la que ayudó, sin duda, el desarrollo de la Colaboración Cochrane. Su concepto fundamental -usar la mejor evidencia disponible para ayudar en las decisiones sobre la práctica clínica- ha cambiado sustancialmente la relación médico-paciente. Sin embargo, no deja de ser una disciplina, todavía, joven y en desarrollo.

Mencionamos, de manera sucinta, algunos aspectos que mejorarían la práctica de la MBE en el nivel de la gestión clínica.

En primer lugar, antes de pasar al primer escalón que consiste en preguntar, adquirir, valorar y aplicar; habría que crear uno nuevo, el cero, que reconozca, de entrada, nuestras incertidumbres, que nos lleva a preguntar cuestiones más básicas sobre qué es lo “correcto” y, a asumir que, en ocasiones,  “no lo sabemos”. Sería una respuesta más sincera en vez de tratar a la ignorancia como la admisión de un fallo.

En segundo lugar, hay que tener mucho cuidado con el sobrediagnóstico y el infradiagnóstico. Lo importante son las definiciones y no tanto las pruebas. Causa, el sobrediagnóstico, problemas con la interpretación de la evidencia sobre pronóstico y tratamiento. Además, puede hacer insostenible económicamente la práctica médica.

En tercer lugar, la decisión debería contar con la participación activa del paciente preferiblemente bien informado. Es algo más que contar con la opinión del paciente. Precisa práctica y enseñanza a los médicos residentes de los métodos para la toma de decisiones compartidas con programas tutoriales y paquetes de ayuda. El mayor empoderamiento de algunos familiares muy bien informados (por ejemplo, los que tienen hijos con enfermedades raras) supera, muchas veces, el paternalismo y la asimetría de la información entre principal (paciente) y agente (médico).

En cuarto lugar, hay que prestar tanta atención a intervenciones no medicamentosas como las concedidas al medicamento. Hace falta un balance más racional. Por ejemplo, hay medicamentos que reducen los reingresos en pacientes con EPOC, a la vez que ignoramos el impacto del ejercicio respiratorio, la llamada “rehabilitación pulmonar”.

En quinto lugar, la MBE tiene que avanzar en traslación, es decir, debe llevar sus habilidades a la cabecera del enfermo. Hay que registrar, evaluar y enseñar las diferentes formas de practicar la MBE en el escenario clínico.

Por último, en sexto lugar, hay que invertir a largo plazo en la automatización de la síntesis de la evidencia. Se trataría de reducir el tiempo dedicado a las búsquedas. Bajaría su coste, tal y como se ha hecho con la secuenciación del genoma. El mejor tiempo de plantar un árbol es haberlo hecho hace 50 años. El segundo, es plantarlo hoy. Invertir en gestores de datos es necesario. Metamos dinero en minería de datos y empecemos a relacionar eficacia con efectividad, es decir, con los datos de la vida real provenientes de la historia electrónica o de un registro de alguna patología o de algún estudio observacional que hayamos puesto en marcha.

Queda mucho que investigar en cómo integrar el estado de la evidencia y su graduación con las preferencias del paciente. También, en el papel de las habilidades y, en la experiencia del médico.

A modo de epílogo, desafortunadamente, panaceas y modas prevalecen sobre la atención a las realidades en cada uno de los niveles, macro, meso y micro, narrados aquí anecdóticamente. Lo reseñado, puede animar a algunos a pensar de una manera más crítica y menos complaciente.

 

 

Panaceas, mitos y realidades en Gestión Sanitaria

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Vamos en esta segunda entrada de la serie “Panaceas” a apuntar un asunto del nivel meso que desde la Fundación Gaspar Casal, nos gustaría generara un debate amplio.

Elegimos la la empresarialización de la gestión sanitaria. El mantra, la moda en las discusiones sobre gestión de centros sanitarios  es, consistentemente, acerca del coste, la calidad de los servicios y la organización de las estructuras organizativas. Se han mezclado los términos y confundido los conceptos. Han estado muy en boga la gestión por objetivos, la presupuestación de base cero,….Están todavía de moda la reingeniería, las competencias clave, los círculos de calidad, las sinergias, las fusiones, las adquisiciones,…. Hasta cierto punto y hasta hace poco, más era mejor. Hemos pasado de que políticos y gestores abrazaran los conglomerados en el sector privado y las superagencias en el público, a que lo pequeño sea puesto en valor. Las palabras marcadas como correctas en la nueva gestión son la descentralización, la desinversión, la desconcentración y la especialización.

La pregunta clave acerca de la empresarialización es por qué el mercado se ha entusiasmado y quiere entrar con más fuerza en el sector sanitario que es mayoritariamente público en muchos de los países de nuestro entorno. En primer lugar, pues porque con o sin crisis, la financiación pública de la asistencia sanitaria en los estados con sistemas de bienestar, ha tocado techo y posiblemente no puede seguir creciendo cada año, sin acometer reformas que mejoren la eficiencia en su funcionamiento. Además, el incremento presupuestario no es siempre la respuesta. La capacidad de expansión fiscal en situaciones de prolongada recesión económica es muy problemática. Los ingresos han de igualarse a los gastos como hacemos en las economías domésticas.

Empeora el panorama que la agenda política sea ambigua. La política se ha vuelto cortoplacista. El consenso y la fuerte deseabilidad hacia las políticas de bienestar por parte de los ciudadanos, que existía en muchos países europeos tras la II Guerra Mundial, están hoy muy atemperados. La medicina y su práctica se han mercantilizado, se habla de proveedor-consumidor, vendedor-comprador, oferente-demandante,…Es vista como una ocupación más, igual que otras muchas. La autoestima, el respeto comunitario, la idealización de la vocación, se han ido deteriorando.

Sin duda, el médico, en muchos casos, ha pasado a ser un agente económico que emplea las asimetrías de información para influir en el negocio. El lenguaje de la gestión y de los mercados competitivos ha llegado posiblemente para quedarse y ha debilitado la raigambre de una profesión otrora autoregulada.  Todas estas grietas han sido aprovechadas por las bondades del mercado, la competencia, agravado por una falta de respuesta nítida del papel de lo público. Si bien, la razón fundamental del crecimiento de lo privado es la seguridad de los retornos, razonables en cuantía y estabilidad. Las inversiones que se hacen en un sector donde la demanda no mengua, siempre habrá pacientes, hasta pueden ser inventados. Sin embargo, los fallos de mercado están ahí y la regulación pública ha de ser competente y nítida pues sino, la competitividad no funcionará bien en la asistencia sanitaria.

La empresarialización de la prestación sanitaria necesita de etiquetas y categorías. Son indispensables. Aclaran técnicas, formas organizativas e incentivos. La prueba piloto de evaluación por comparación, entre operadores públicos y privados, no se ha llevado a cabo. La generalización del modelo empresarial es improbable, por prudencia. Faltan pues datos de superioridad del nuevo modelo frente al tradicional. No se puede desregular alegremente. Todo ello no quiere decir que no haya que seguir pensando en cómo meter dinero privado a un sector que crece por encima del PIB y que muestra insuficiencia y agotamiento.

La nueva gestión pública es un conjunto de ideas prestadas de la gestión del sector privado. Así, se enfatiza en el control de costes, transparencia financiera y descentralización de la gestión y de la autoridad. También en la creación de un mecanismo de casi-mercado que separa compra, de provisión, vía contratos y, por último, enfatiza en la rendición de cuentas a los clientes (pacientes) por la calidad de los servicios prestados, vía indicadores de rendimiento y de resultado.

A quién no le suena que el dinero siga al paciente, que los servicios deben estar más integrados,…pero, ¿cómo encajarlo con un sistema público muy jerarquizado y rígido?. El problema suele estar en que los servicios sanitarios casi nunca están entre las principales prioridades de la agenda política por el miedo que da acometer reformas de calado que modifiquen status quo.

Y es que solo buena gestión no es la panacea. De hecho, en gestión ni hay, ni habrá, panaceas disponibles. ¿Por qué?, pues por las singularidades de la sanidad. Instituciones como los hospitales tienen múltiples tareas que requieren de distintos enfoques de gestión. Cualquier técnica que apliquemos propicia subidas y bajadas de los indicadores empleados. Si queremos aplicar la contención de costes como estrategia hay que reflejar lo que se pierde y lo que se gana. En concreto, se verán afectados tanto la innovación, como la autonomía profesional y el control sobre los pacientes. Hay además una cierta ambivalencia en la mayor efectividad de las soluciones tecnológicas (estructuras, procesos y resultados) frente a las culturales (aprendizaje, motivación y liderazgo) en lo referido a la mejora de la gestión.

Vivimos muchos años, precisamos una atención primaria de salud fuerte

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El desarrollo de la salud forma parte del corazón de la Fundación Gaspar Casal. El aumento de expectativa de vida de la población Española es motivo a la vez de alegría y de preocupación. Muchos de los años ganados a la vida no son libres de enfermedad. La atención primaria de salud puede resolver muchos de los problemas que tienen nuestros mayores. Por tanto, ¿no les parece obvio el título?. Repasemos como estamos:

A nivel de política sanitaria (macrogestión), necesitamos una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria). Esto es especialmente importante con la pirámide demográfica que tenemos y con 30% de mayores de 65 años en 2050. También, en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor. Una AP accesible y bien dotada que sea utilizada por todos los estratos sociales y por todos los grupos de edad. La AP requiere de una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción. También hay que evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo” e introducir el copago evitable como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Sería preciso fomentar la salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud), contribuyendo a la desmedicalización de la vida.

Sin embargo, nos encontramos con un hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos. Existen dos millones de usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que eligen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema. Todo lo que sea efectivo debe ser para todos, de la mejor calidad, y gratis tal y como decía Archival Cochrane. Y siempre, hacer más con menos. Hay que aminorar el predominio del “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata, evitando la máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud, cuando no lo es.

A nivel de gestión de centros sanitarios (mesogestión), necesitamos otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, que impregne todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial. Se precisa una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AE) bidireccional, al mismo nivel, sin complejos, con el especialista hospitalario, acudiendo al centro, como consultor de la mayoría de pacientes, muchos de ellos con varias enfermedades crónicas. Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores. Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP, para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.

Sin embargo, nos encontramos con profesionales cómodamente asentados en el estatus quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendición de cuentas. Es difícil en este caso la evolución a que la AP gane peso dentro del sistema. Una relación AP/AE asimétrica, con una AP al servicio de la AE, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. Casi siempre, la integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria. Existe una escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios. El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.

A nivel de gestión clínica (microgestión), hay que dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y manejo de la patología banal) más teléfono y correo electrónico, un uso inteligente de las tecnologías de información y de los medios sociales. Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias, y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad con flexibilidad horaria. Hay que recuperar competencias que se han dejado en otras manos, por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y cercanas a la muerte. Mayor responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria con una mayor dotación tecnológica (por ejemplo, ecógrafos). Aumentar la consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. También es preciso vencer el pesimismo, el derrotismo, la desmotivación, la deslocalización de la culpa de los profesionales de la AP y evolucionar de la “cultura de la queja” a la cultura del “sí, podemos”. Mejorar en calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. Hay que moverse de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.

Sin embargo, nos encontramos con cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer y una cierta desconsideración institucional hacia a la AP. Hay, desafortunadamente, muchos profesionales adaptados a la precariedad, temporalidad con un entorno mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de “burnout”, y no siempre con el suficiente interés por superarlo. Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc. La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquier papel, informe, justificante… que vaya al médico de cabecera” cuando se está trabajando en una Administración Pública sin papeles… La AP por el contrario dice: “No quiero la gestión de la incapacidad temporal, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, siempre, la solución externa.

Con el envejecimiento debiera percibirse que una AP fuerte y con prestigio sería una oportunidad de atemperar una bomba de explosión de la demanda a la que nadie quiere prestar atención, pero que cada año que pasa gana en poder detonador que puede hacer saltar el sistema por los aires. Estamos a tiempo de evitarlo. Hay experiencias muy satisfactorias con médicos y pacientes empoderados en los países del norte de Europa de las que aprender.

La nueva Gestión Pública y el futuro de la Gestión Clínica

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El estado de bienestar, hay que fortalecerlo con reformas. Nadie duda que ha hecho posibles sociedades que han proporcionado a sus ciudadanos el mayor grado de libertad, bienestar y cohesión social de la historia. El desafío obliga a revisar de un modo bastante contundente el funcionamiento de nuestra Administración Pública.

 

En España nunca tuvimos, hablando en puridad, una administración del bienestar. La Administración Pública, incluyendo a los nuevos servicios, continuó rigiéndose por los patrones propios de la Administración burocrática heredada del franquismo, más adecuados para la gestión de tributos, la concesión de licencias o el mantenimiento del orden público que para la producción y provisión masiva de bienes y servicios. Las Comunidades Autónomas, que acabarían absorbiendo estas políticas, se limitaron a copiar, en sus normas y estructuras, el modelo de la Administración General del Estado.

 

Resulta indispensable la reforma de este patrón burocrático uniforme y su sustitución por un marco plural y diversificado de organizaciones y de sistemas de empleo, como mínimo en el ámbito de lo que podríamos llamar Administración del Bienestar. En el sector salud, el corsé uniformador burocrático-funcionarial impone a los gestores y a los profesionales, en la atención primaria y en la hospitalaria, restricciones que obligan a procesos, a veces desordenados, de huida hacia fórmulas organizativas diferentes. Se están explorando fórmulas público-privadas de gestión, buscando en ellas ganancias de eficiencia y de calidad. La crisis está poniendo al descubierto las debilidades de un modelo de intervención pública fuertemente expansivo, alimentado en parte por la descentralización del estado, y desarrollado durante los trece años de crecimiento económico sostenido que hemos vivido en España.

 

Podemos describir este modelo como una burbuja del servicio público, no menos real que las burbujas inmobiliaria y financiera, caracterizado por cinco rasgos principales:

  1. Fuerte crecimiento y diversificación de las áreas de intervención pública; tendencia a la elevación sostenida de los estándares de servicio comprometidos. Más y mejores servicios en campos cada vez más diversos.
  2. Pérdida de foco; provisión de servicios esenciales junto a otros cuya prioridad es claramente discutible.
  3. Financiación íntegra, las más de las veces, con cargo a los presupuestos públicos. Universalización y gratuidad como lógicas dominantes de distribución. Servicios para todos, y tendiendo a coste cero.
  4. Interiorización de este modelo por la sociedad. Elevado nivel de presión de los grupos sociales sobre los gobiernos para la satisfacción de sus expectativas y preferencias de intervención pública.
  5. Despreocupación por la eficiencia. Opacidad de los costes de los servicios. Holgura confortable en las estructuras y procesos de la Administración. Caída de la productividad del empleo público.

 

Esta burbuja del servicio público se revela insostenible en un contexto de bajo crecimiento sostenido de los ingresos públicos, ya que no se trata de una cuestión de ciclo, se trata de un punto de inflexión que obliga a plantearnos los problemas del Servicio Público de una manera distinta a como los hemos planteado hasta ahora. Las políticas duras de ajuste y consolidación fiscal serán, durante este período, indispensables, pero el mero recorte no mejorará, por sí mismo, la situación, si no se acometen algunas reformas inaplazables. Hay que señalar que estas reformas se harán especialmente urgentes en los niveles subestatales (comunidades autónomas y municipios) sobre los que recaen actualmente tanto la mayor parte de la factura como las atribuciones competenciales y normativas.

 

En primer lugar, será necesaria una revisión de la oferta de servicios públicos que deberá afectar tanto a la cartera como a los estándares. La idea debe ser la concentración en lo esencial. Hay que volver a lo básico. La prioridad debe estar, en primer lugar, en las políticas de protección de perjudicados por la crisis, y, en general, de los más vulnerables, que no siempre fueron, durante la burbuja, los mejor tratados, ya que carecían de una voz suficientemente amplificada como para estar en la primera línea de los beneficiados por el Estado de Bienestar. El Estado de Bienestar sigue teniendo parientes pobres y en segundo lugar en las políticas que promuevan la reactivación económica. Una estricta atención a los costes de oportunidad debe presidir esta revisión, dando lugar a la eliminación de aquellas actividades en las que éstos sean superiores al valor público creado.

 

Por otra parte deben introducirse en la Administración incentivos a la eficiencia, hoy inexistentes. Hay, en nuestra Administración Pública, un gran déficit de gestión que contrasta con el desarrollo de la gestión en el contexto empresarial. Incluso en el sector salud, donde ese déficit es menor, un amplio sector de la franja de alta dirección sigue colonizada hoy, en buena medida, por los partidos políticos. Esta franja debiera ser ocupada, como se ha conseguido en otros países del mundo anglosajón o del norte de Europa, por una dirección pública profesional. Todavía, entre nosotros, perfiles de técnico especializado o de mero operador político ocupan centenares de cargos que debieran estar reservados a directivos profesionales, lo que incrementa la contradicción entre puestos orientados al no y perfiles orientados al sí. La implantación de mecanismos de gestión por resultados, de mejora de la transparencia y de rendición de cuentas debería acompañar a estas iniciativas.

 

Además, los ciudadanos españoles no hemos tenido patronales públicas capacitadas y dispuestas a defender nuestros intereses en la negociación colectiva con los sindicatos de funcionarios. El amateurismo de los políticos y la aversión al conflicto han presidido habitualmente estas negociaciones, del lado patronal. En frente, negociadores sindicales altamente profesionalizados y dispuestos a ejercer todo el instrumental de presión a su alcance. Reequilibrar este marco de relaciones es la primera prioridad si queremos recuperar al menos una parte de la productividad perdida, aunque nada de esto se hará sin una dosis de conflicto.

 

Los modelos descentralizados de gobernanza necesitan desarrollar algunas capacidades básicas:

  1. Para garantizar la efectividad de la separación principal-agente, que a menudo aparecen confundidos.
  2. Para garantizar la autonomía de los centros de titularidad pública y para dotarlos de órganos de gobierno y dirección fuertes, comprometidos con el proyecto y protegidos de las oscilaciones del ciclo electoral.
  3. Para dirigir estratégicamente, sin invadir con microgestión la esfera de gestión y ejecución. No es fácil conseguir que nuestros gobernantes asuman efectivamente este distanciamiento de lo cotidiano.
  4. Para controlar por resultados, lo cual exige una capacidad técnica instalada que permita un alto nivel de contestabilidad y también un sistema adecuado de medición, evaluación y rendición de cuentas.

 

La crítica de la duplicación de funciones debida a nuestro modelo descentralizado de estado viene haciendo en los últimos tiempos bastante ruido. Las reflexiones sensatas que se basan en la denuncia de disfunciones reales, por una parte, y por otra, en prejuicios y posiciones políticas favorables a una recentralización de las funciones del Estado. Las iniciativas de supuesta racionalización difícilmente podrán pasar, muchas de ellas, de la fase de laboratorio, dada su dificultad de adaptación al marco constitucional o, simplemente, por las dificultades políticas y sociales que afrontaría su implementación. Parece más útil y razonable centrarse en reformar las estructuras existentes y sus pautas de funcionamiento.

 

Necesitamos reformar la Administración Pública y lo necesitamos con urgencia. Son cambios que requieren análisis, diagnósticos y orientaciones de expertos, pero que sólo son viables como reformas políticas. Sólo la política puede reformar la Administración Pública. Ahora bien, los precedentes nos indican que esta reforma sólo llegará a las agendas públicas si hay un impulso extenso y fuerte desde la sociedad civil.

 

Como conclusión, ante la crisis, la reforma de la Gestión pública debe estar sustentada por ejes de modernización de la gestión pública de las personas, en cuanto a la planificación y organización del trabajo, la gestión del empleo y la organización de la función de los recursos humanos, la gestión del rendimiento y el desarrollo, orientando la relación con los colaboradores hacia la mejora del rendimiento, dando responsabilidad, vinculando la promoción al rendimiento y reconociéndolo. El otro eje debería ser cambiar las reglas formales e informales desde el marco jurídico, el cambio cultural y los mitos de la cultura funcionarial. ¿Veremos algo de esto tras los resultados de todos los procesos electorales en curso?

La Atención Primaria debe pujar más activamente por la innovación

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La generalización de la libre elección de médico y de equipo de atención primaria así como la separación de funciones de provisión, compra y financiación de servicios concitan valoraciones en general positivas. A destacar, la magnitud de la adhesión a la potenciación de la capacidad resolutiva y la contención de la presión asistencial.

Ambos tipos de innovaciones, tecnológica y organizativa, se alimentan y producirán cambios sociales que requerirán adaptaciones y severos ajustes en la actual relación médico-paciente en el seno de la atención primaria.

La gestión sanitaria está dejando de ser un aspecto marginal, desprestigiado por los que ejercen la medicina clínica, para convertirse en un elemento más que influye a la hora de la toma de decisiones asistenciales. Dentro de ella, la gestión clínica es su aspecto más específico. Justamente ha sido esta área de conocimiento la que ha experimentado los mayores avances en el último decenio. La introducción de la filosofía de la medicina basada en la evidencia como evolución natural de la epidemiología clínica y el desarrollo de la economía de la salud han sido los máximos responsables de esta evolución.

Los cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicos han llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado esté influida el menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. La gestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacer converger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indicadores de morbi – mortalidad, sino que cada vez conceden más importancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejora de la satisfacción de los pacientes.

La mera comparación de las dimensiones que permiten valorar el producto (final o intermedio) de la atención primaria prestada bajo esquemas comunes de aseguramiento, pero con diferentes modelos organizativos, propiciaría previsiblemente una mayor capacidad de resolución de la AP, disminuyendo las remisiones a especialistas y el volumen de pacientes que rehúyen de la AP. La satisfacción de los usuarios con la asistencia prestada, el conocimiento del binomio “expectativas – experiencia” y la adecuación de la asistencia, evaluada a través de la presencia de patologías centinela identificables desde las bases de datos clínico administrativas (CMBDs), serían otros aspectos a cubrir.

Los aspectos de gestión referidos a las actividades nucleares de la AP, lo que se acoge bajo el paraguas de la “Gestión Clínica”, son: el audit de historias clínicas de patologías de especial atención desde la AP (Diabetes, Hipertensión, etc.), analizando su evolución clínica, control y gestión de sus sucesivos episodios (aparición de complicaciones vasculares, prevención ceguera,…).El seguimiento de la aportación de autonomía a los pacientes en los tramos finales de su vida. La identificación de un conjunto de patologías cuyo desenlace deseable debe ser domiciliario, y evaluación de la fracción que se produce en ese entorno. También el análisis de la asistencia, cuidado y apoyos prestados desde la AP y la realización de actividades de prevención y promoción de la salud desde el dispositivo de AP tales como los consejos clínicos, antitabáquicos, despistaje, vacunas, etc…que no están sometidos a un incentivo explícito.

Las actuaciones de administración y gestión se identifican con algunas posibles vías de evaluación y comparación tales como la continuidad asistencial, la evaluación de la calidad, la integración y validez de los sistemas de información empleados en cada entorno, la determinación de sus objetivos y explotación de sus posibilidades, el análisis de la capacidad efectiva de “compra” y la reversión de incentivos en la terminología usual, derechos residuales sobre los ahorros generados, es decir, ¿quién, en qué proporción y de qué modo puede apropiarse de los excedentes obtenidos?.

Las condiciones previas para el éxito de la alineación entre la innovación tecnológica y organizativa son: decisión nítida desde la cúspide organizativa, definición explícita de esfuerzo común, personalidades de los líderes clave, mentalidad abierta y cambio de paradigma, enfoque de cultura de equipo, valor de lo individual, definición de recompensa y estímulo corporativo e individual y oportunidades de financiación.

Los principales obstáculos para el éxito son: el peso histórico y poder del paradigma, los territorios y jerarquías inamovibles, quién toma las decisiones, el horizonte de corto plazo, la incompatibilidad entre la estrategia corporativa y la individual, la capacitación y formación continua disponibles, la pobre financiación y la escasa inversión en recursos humanos que no dejan de precarizarse.

El entorno de rápido cambio tecnológico significa que la evaluación de tecnologías sea cada vez más requerida. Las cuestiones claves incluyen: quien ejecutara las futuras evaluaciones, que métodos han de ser utilizados y cuál será el impacto de las nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias. El mayor desafió en los años venideros será determinar quién tendrá acceso a estas innovaciones y como nosotros, como sociedad pagaremos por ellas.

La innovación tecnológica requiere una reingeniería de sistemas de los servicios sanitarios suministrados a la población para mejorar la calidad asistencial. El avance del conocimiento científico y biomédico concomitante al avance tecnológico ha extendido las posibilidades de tratar enfermedades de todo tipo. El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos y el envejecimiento son cuestiones asociadas y con impacto en costes. La calidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción de los pacientes son objetivos a perseguir junto a la reducción de los costes. En el entorno de la Atención Primaria los escenarios posibles, en los países desarrollados, nos parece que girarán en torno a las siguientes opciones o más probablemente a una mezcla de ellas, de tal forma que añadan valor a los pacientes, a los médicos y a la sociedad en su conjunto:1. Tipo “Health Maintenance Organization”, 2. Tipo Gestión Clínica, 3. Tipo Cuidados Sanitarios y Sociales y 4. Tipo Mejora de la Salud, este último con un mayor peso de la salud pública y la medicina comunitaria.

Finalmente, la necesidad de controlar el crecimiento del gasto sanitario, de proporcionar una mayor calidad en la atención primaria, de favorecer una distribución más justa de los recursos sanitarios existentes, de cubrir de forma apropiada las necesidades de salud no satisfechas y de promover la introducción de tratamientos más coste-efectivos, son algunos de los factores que dirigen las reformas de los sistemas sanitarios. Las diferentes políticas orientadas a modificar la estructura y los procesos de provisión de los servicios sanitarios se están orientando a la gestión de los procesos asistenciales y al desarrollo de la investigación de los resultados de la atención sanitaria enfatizando en los pacientes crónicos. Para ello, se han de introducir con más fuerza las técnicas de análisis de evaluación económica y la incorporación de dos nuevos paradigmas, el de la gestión de la calidad total y el de la medicina basada en la evidencia científica con su extensión “real world evidence”.