A vueltas con la gestión clínica

 

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Se define la gestión clínica como la estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de la salud de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia científica del momento y con la participación de los profesionales en la gestión para la toma de decisiones en torno al paciente. Las decisiones clínicas serán de calidad si generan eficiencia económica y no mero control del gasto. (Diccionario de Gestión Sanitaria para médicos)

La Gestión Clínica constituye un proceso de rediseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica. Supone otorgar a estos profesionales la responsabilidad sanitaria y social que les corresponde a su capacidad de decisión junto al paciente. La gestión clínica permite descentralizar progresivamente las decisiones sobre la gestión de los recursos utilizados en la práctica clínica y dotar a las unidades asistenciales de la capacidad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades en beneficio del paciente. Según Jesús Gutiérrez Morlote las bases de la gestión clínica se sustentan en “la evolución de nuestro sistema sanitario hacia la eficiencia, la consideración del paciente como elemento nuclear para la organización y la mayor implicación de los profesionales”.

Los objetivos de la gestión clínica engloban tres aspectos de gran importancia; el primero es ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la práctica diaria (efectividad), acordes con la información científica disponible, que haya demostrado capacidad para cambiar, de modo favorable, el curso clínico de la enfermedad y la calidad de vida (eficacia), considerando los menores inconvenientes y costes tanto para la persona como para el conjunto social (eficiencia).

La gestión clínica, entendida como el conjunto de procesos implicados en la relación entre ese profesional y paciente, puede articularse en tres niveles diferenciados, el primero, nivel individual, referido a la elección de un determinado tratamiento o intervención quirúrgica de mayor eficacia. Para tal efecto, se utilizan herramientas como medicina basada en la evidencia, guía de práctica clínica, epidemiología, auditorias, compromisos de gestión. El segundo, nivel asistencial, relativo a la efectividad clínica de los procesos y recursos empleados. El tercero, el nivel de gestión de la unidad clínica; vinculado a eficiencia. la organización interna del servicio, el número de personas considerado necesario para cada tipo de actividad o técnica y los aspectos más globales como la motivación y capacitación del personal, así como la gestión de los recursos asignados. De todos estos aspectos nos preocupamos en el MADS 28  cuya edición número 28 arrancará el próximo 24 de febrero de 2017

Las funciones organizativas, a medida que ascienden o descienden en la estructura de gestión, tienen su efecto, y repercuten directa o indirectamente en los resultados planteados por toda la organización de la salud en su conjunto. Por ello, podemos describir las funciones como elementos indispensables para lograr alcanzar equilibrio organizativo, que genere elementos de valor comunes a toda la estructura organizativa y  que beneficien a todos en su conjunto.

Se describen cinco funciones que el gestor tiene que cumplir para asegurarse un mínimo  grado de certidumbre y que hagan de su trabajo una tarea más eficiente: planificación, dirección, organización, coordinación y control.  El papel del gestor ante la frecuente fragmentación y dispersión de los esfuerzos organizativos se centra en  permitir que la organización, en su conjunto, se comunique, y comparta las funciones de la gestión de una manera colaborativa,  tanto a nivel individual como colectivo, creando cultura organizativa.

Las características que definen la GC son: una práctica clínica de calidad basada en el uso de Guías de práctica clínica y Planes de Cuidados estandarizados, para reducir la variabilidad clínica no aceptable. Se utiliza el mejor conocimiento disponible basado en la evidencia científica y se obtienen mejoras en la efectividad, eficiencia, accesibilidad y grado de satisfacción de los usuarios y profesionales; un modelo de calidad basado en los estándares de calidad de los modelos más utilizados internacionalmente (Joint Commission International, EFQM), la mejora continua de la calidad, la utilización de mecanismos de evaluación y control, la detección de áreas de mejora y el establecimiento de medidas correctoras; una corresponsabilidad en la gestión de recursos diagnósticos y terapéuticos con la toma de decisiones en la práctica clínica basada en la información disponible de calidad, supone la gestión de los recursos utilizados en la actividad clínica para conseguir el mayor beneficio para el paciente y, una continuidad asistencial basada en la calidad asistencial (hacer bien las cosas en el momento y nivel adecuados) y en el establecimiento y seguimiento de criterios de coordinación y cooperación efectivos con el resto de niveles asistenciales, para lograr una mejor atención a los pacientes y satisfacción de los usuarios, junto a un modelo organizativo para su desarrollo real. La GC necesita establecer Unidades de Gestión Clínica (UGC) o Áreas de Gestión Clínica (AGC) en las que se agrupan un conjunto de profesionales de diversos estamentos y categorías, para trabajar con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones, bajo la dirección de un Director/ Coordinador y un Consejo de Dirección, para el cumplimiento de unos objetivos establecidos en Acuerdos de Gestión Clínica, estableciéndose incentivos orientados al logro de la excelencia en calidad y eficiencia. Por último, la Gestión Clínica puede abarcar a todo el hospital (Clínic de Barcelona, o Fundación Hospital de Alcorcón, en Madrid), a una o varias partes del mismo (Complejo Hospitalario Juan Canalejo en La Coruña),  y también a los Equipos de Atención Primaria (caso de Andalucía). Innovar en organizaciones es necesario y deseable. Pongámonos a ello.

La Gestión Clínica llega al Bloque Quirúrgico

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La gestión clínica puede ser definida como un proceso de toma de decisiones en la práctica clínica orientado a conseguir el beneficio máximo para el paciente y cuyo objeto es la mejora de la calidad del servicio implicando a todos los profesionales que participan en su realización. Integra a los médicos en la utilización efectiva de los recursos, al tiempo que a los directivos en la gestión de lo esencial. La dimensión central de la gestión clínica es la efectividad de la práctica clínica. Para ello la organización gira alrededor del paciente, que es la piedra angular sobre la que se organiza la asistencia sanitaria de tal forma que los pacientes se organizan según enfermedades y no sobre las especialidades tradicionales. La gestión del Hospital y de sus distintos Servicios, difícilmente puede llevarse a cabo ignorando a los médicos cuyos conocimientos, habilidades y prácticas constituyen el exclusivo valor añadido de las organizaciones que los contratan y emplean. La gestión clínica se dirige a un modelo de práctica clínica basada en la evidencia lo que supone una transmisión de derechos de decisión hacia el paciente y a una cultura de la organización de trabajo cooperativo. Este marco de trabajo supone que la introducción de objetivos de efectividad y eficiencia debe pivotar no sólo en lo económico sino en el desarrollo profesional y ético de la persona. A nivel organizativo la gestión clínica implica dotar a una unidad asistencial de una estructura pequeña de gestión, con autoridad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades.

Los Servicios de Anestesia y de Cirugía concurren en el Bloque Quirúrgico constituyendo unidades con una estructura compleja, dotada de cierta autonomía con gran énfasis por el trabajo en equipo, que se adapta perfectamente a un modelo de gestión clínica. El día 4 de noviembre comenzamos la 1ª edición del Diploma Universitario de Gestión  Clínica en el Bloque Quirúrgico.

Los rasgos estratégicos que aporta la gestión clínica son el rediseño de procesos asistenciales, la reorganización de la estructura del Servicio y la mejora continua de la eficiencia orientando la actividad hacia el paciente. Hay un cambio organizativo y cultural importante desplazando las decisiones a las unidades clínicas. Se potencian en el Servicio aquellas actividades asistenciales que mejoran los resultados en los niveles de salud, eficiencia clínica, uso de tecnologías y recursos humanos. Se produce un acercamiento entre las culturas de gestión y clínicas, convergencia que genera un espacio común que busca romper la clásica existente entre la burocracia profesional y la administrativa, gestionando las unidades asistenciales bajo la codirección de clínicos y gestores.

La fuente de evidencias se busca en las revisiones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos y meta-análisis y para ello se precisa un cambio profundo. Este cambio o nueva forma de entender la medicina requiere tener un conocimiento (saber), tener capacidades y habilidades (saber hacer) y adquirir nuevas actitudes. La dirección de los centros encuentra apoyo en los líderes clínicos, en los programas de mejora continua de calidad asistencial, en la participación en el plan estratégico de la organización, en la asignación de recursos y en la propuesta de estándares asistenciales. Su puesta en marcha genera múltiples problemas y resistencias, con ineludible renuncia por ambas partes de aspectos de índole burocrática y un giro hacia el cliente externo (los pacientes) y no tanto hacia el cliente interno (personal sanitario).

Para los pacientes, avanzar en la medición de resultados representa que se les haga lo mejor en diagnóstico y terapia. Para los médicos, buenos “outcomes” representa avanzar en el resultado final deseado de la compleja cadena de la atención sanitaria. Para los políticos y los gestores, la obsesión por la medición de la actividad está dirigiéndose, en la actualidad, a la medición de las ganancias en salud. Para la industria proveedora de bienes y servicios, el desarrollo de la medición de resultados significa una mejora en la competitividad, una mejora en la diferenciación estratégica, un mejor posicionamiento y una optimización de la cuenta de resultados. En el ámbito clínico determinadas investigaciones en el ámbito de la gestión clínica y sanitaria, bien formuladas y ejecutadas, nos señalarán aspectos a mejorar en nuestras organizaciones y en la prestación de nuestros servicios. Desde el punto de vista del clínico debemos partir de la constatación de que los médicos asignamos el 70% de los recursos sanitarios en decisiones, diagnósticas y terapéuticas. Nuestro objetivo es restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes. Nos quedaría un punto de vista a tener en cuenta, no por último menos importante: el del paciente, cuya preocupación fundamental está en la seguridad y la efectividad de las intervenciones, y en segundo término, en la participación en las decisiones clínicas que le incumben. El problema fundamental de la gestión clínica pasa por conseguir que los médicos tengamos la información y los incentivos para tomar decisiones coste-efectivas a cada nivel y conseguir así colmar las expectativas de los pacientes. Pese a los importantes desarrollos teóricos y prácticos de la evaluación económica aplicada al sector sanitario en las últimas décadas, las repercusiones en la práctica diaria de nuestra actividad asistencial son muy escasas. La falta de incentivos por el propio sistema para su empleo, la sospecha de la falta de fiabilidad de los resultados, la dificultad técnica de los estudios hace necesaria una formación mínima para interpretar los resultados y poder identificar la calidad de los mismos. Aquí entra nuestro Diploma. Además, la dificultad de mover las asignaciones de las distintas partidas presupuestarias, imposibilita en muchos casos la aplicación de la información adquirida. Y todo ello, pese a movernos en un marco en el que existe un fuerte interés por acceder a información acerca de la efectividad y seguridad de las tecnologías sanitarias. Veremos cómo evoluciona.

 

Las competencias en Gestión Clínica

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La Fundación Gaspar Casal lleva empeñada 28 años en desarrollar la disciplina de la gestión clínica por el interés que tiene para los profesionales sanitarios incorporar competencias de gestión en su práctica clínica, independientemente que sea en un entorno público o privado. El gestor clínico requiere tener una visión global de su organización y de las distintas funciones que se le solicitan: gestionar presupuestos de acuerdo a programas; asegurar una asistencia de calidad; propiciar que la investigación básica llegue pronto a la cabecera del enfermo y que la aplicada se centre en la continuidad de los procesos asistenciales; promover la formación médica continua; reconocer el trabajo del equipo del servicio y saber incentivarlo.

Adquirir una competencia es, sobre todo, adquirir la capacidad para llevar a cabo determinadas actividades, que únicamente con conocimientos no se podrían realizar. Es, en cierta medida, pasar de la simple información o conocimientos teóricos, a la integración de dichos conocimientos. Requiere no sólo la adquisición de conocimientos, sino la comprensión de los mismos y la capacidad de aplicarlos. El mapa de las competencias no es un programa de conocimientos teóricos, aunque cada una de las competencias tenga componentes de conocimientos, habilidades y actitudes, e incluso predomine uno u otro de tales componentes. Para un alumno, adquirir una competencia específica es un “saber hacer algo” porque domina la teoría que lo sustenta, conoce y/o ha practicado cómo hacerlo, y reconoce que él es el encargado de hacerlo. La definición previa de las competencias a alcanzar por el alumno ha de ser el origen de los programas de las disciplinas que, finalmente, integrarán el campo de las competencias profesionales hasta establecer los contenidos que deben ser materia de enseñanza. El paso siguiente, una vez definidos los contenidos de las diferentes áreas es diseñar el programa curricular.

Dentro de este programa curricular, es necesario dotar a los futuros médicos y otros profesionales sanitarios de ciertas habilidades en gestión de servicios sanitarios. Es prioritario que la formación cubra las áreas relativas de la gestión clínica que doten de habilidades tales como poner en marcha y organizar una unidad clínica; saber buscar los recursos adecuados; seleccionar a los mejores colaboradores; transmitir el estímulo intelectual para el trabajo en equipo; organizar estructura, personas y presupuestos de los servicios y, finalmente, liderar a profesionales altamente cualificados con eficacia y armonía.

A través de su Máster en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios y otros cursos de formación en gestión clínica, la Fundación Gaspar Casal ofrece a aquellos profesionales sanitarios que van a desempeñar funciones directivas, que quieren dedicarse a la gestión, o que simplemente quieren profundizar en el conocimiento de la gestión de servicios, la capacidad de adquirir competencias propias de este ámbito, que se puede separar en cuatro áreas:

Política sanitaria:

  • Conocer las bases de la salud pública moderna y su aplicación a la gestión sanitaria.
  • Entender la relevancia de los determinantes de la salud
  • Entender la sanidad en su contexto político y económico, suministrando instrumentos de análisis y conocimiento de los condicionantes de la práctica profesional, clínica o gestora
  • Conocer los modelos de sistemas sanitarios y sus características más relevantes
  • Conocer las cuestiones éticas y legales que pueden afectar a los profesionales sanitarios a la hora de desarrollar su actividad
  • Aplicar los fundamentos de la financiación, organización y gestión a la práctica clínica

Economía de la salud:

  • Conocer los conceptos clave de la Economía de la Salud en los análisis de la demanda de salud y de atención sanitaria, de la oferta y del comportamiento de los mercados
  • Aplicar dichos conceptos para analizar y valorar el mercado laboral sanitario, el mercado de medicamentos, el comportamiento de los profesionales,  los incentivos a usuarios y a proveedores y  el papel de los distintos tipos de regulación y su impacto en términos de eficiencia y de equidad
  • Entender y aplicar los conceptos de equidad para valorar las desigualdades en salud, en acceso y en utilización de servicios sanitarios
  • Conocer las macromagnitudes del sector sanitario
  • Conocer los métodos de evaluación económica de tecnologías sanitarias y saber interpretar con visión crítica un estudio de evaluación económica en el ámbito de la salud

Investigación de servicios sanitarios:

  • Conocer los fundamentos y métodos de estadística y epidemiología clínica y aplicarlos a la gestión de servicios sanitarios
  • Gestionar y aplicar el conocimiento basado en pruebas necesario para la toma de decisiones en gestión clínica
  • Incorporar las herramientas para la investigación de resultados en salud y la evaluación de tecnologías sanitarias en el proceso de toma de decisiones
  • Aplicar las metodologías apropiadas para la evaluación de tecnologías y de servicios sanitarios

Gestión de servicios sanitarios:

  • Conocer y aplicar los fundamentos y utilidades de la gestión clínica
  • Disponer de estrategias de análisis y reorientación de situaciones conflictivas
  • Conocer los soportes de la negociación eficaz
  • Manejar las herramientas para el trabajo en equipo eficaz y para desarrollar el liderazgo y la motivación
  • Entender la relevancia del desarrollo y cambio organizativo en sanidad
  • Manejar las herramientas de mejora de la calidad asistencial
  • Mejorar las decisiones para la coordinación de niveles asistenciales
  • Conocer los principios contables que rigen la elaboración de estados financieros en el marco normativo español
  • Manejar las herramientas necesarias para el control económico y financiero en las instituciones sanitarias

 

Estas competencias se enseñan complementando lecciones teóricas con otros métodos más prácticos, como talleres en primera persona, lecturas críticas de artículos científicos y literatura relevante, visualización de material gráfico y películas, visitas guiadas de procesos asistenciales y circuitos organizativos y prácticas con directivos.

El momento actual, nos empuja a incidir en las propuestas de mejora de eficiencia en la gestión de servicios sanitarios de efectividad contrastada, y el curriculum formativo de las profesiones médicas debe conseguir que los profesionales sanitarios adquieran capacidades y competencias útiles para estos fines.

De la Medicina basada en la evidencia (Evidence based medicine) a los Datos de vida real (Real World Data) y a los Grandes volúmenes de datos (Big Data): un billete de ida y vuelta

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La Fundación Gaspar Casal con la colaboración de la Junta de Comunidades y de la Universidad de Castilla La Mancha celebran los días 10 y 11 de marzo en Toledo el 6º Congreso de Gestión Clínica.

El Ensayo clínico controlado (ECC)  ha sido aceptado a lo largo de las dos últimas décadas como el  estándar de oro para la toma de decisiones en la práctica clínica, y hasta en la política sanitaria. Pero sólo es evidencia fiable la que proviene de los ECC. Que la mayoría de los médicos de bata blanca incorporaran en sus hábitos una sistemática de razonamiento clínico sustentado en pruebas, es un gran avance, innegable. Ahora bien, también ha contribuido a medicalizar la vida, a imposibilitar nuevas investigaciones por la  gran cantidad de estudios llevadas a cabo en su terreno, que en ocasiones no tienen significado clínico alguno. La MBE falla en el manejo de la complejidad, de las necesidades individuales, del contexto de la persona y en temas como la multimorbilidad.

De donde viene la MBE. En 1968, la Universidad de MacMaster en Canadá, ofrece un curriculum integrado con aprendizaje basado en problemas clínicos que combina ciencia básica con epidemiología clínica y medicina clínica. Se empiezan a elaborar recomendaciones basadas en niveles de evidencia que se gradúa en función del diseño de los estudios. En 1981, Sackett  y colaboradores publican una serie de artículos en el Canadian Medical Association Journal que explica los criterios para valorar la validez interna de los estudios dependiendo de su diseño. A mediados de los ochenta Ian Chalmers, director de la unidad de epidemiología perinatal de la Universidad de Oxford, establece una base datos con los ensayos perinatales cuya información es fácilmente accesible para los clínicos. Unos años después la Cochrane Collaboration emerge como organización que sistemáticamente combina la revisión y síntesis de la literatura con su acceso en tiempo al clínico durante el momento de la consulta. También la preocupación por la sostenibilidad de los sistemas sanitarios durante los años setenta, empuja a su desarrollo. Surgen nuevas disciplinas como la economía de la salud, la gestión y la investigación en resultados, que se añaden a la MBE en su empeño de perseguir objetivos medibles y evaluación continua que racionalizar el uso de recursos. Por último, la publicación en 1992 en el JAMA de “Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of Medicine” donde se afirma que estamos ante un nuevo paradigma con un enfoque objetivo basado en la evidencia científica que viene a sustituir a una práctica subjetiva, intuitiva, basada en la experiencia y en el racional fisiopatológico.

Por qué se aceptó masivamente y en tan poco tiempo. De 1992 a 2015 se han publicado más de 20.000 artículos con el nombre “evidence-based”. Las Guías de práctica basadas en la evidencia son rutina en agencias de evaluación y sociedades científicas. Posiblemente el movimiento empezó, como otros sociales, con una fase de agitación (necesitamos cambiar el actual paradigma basado en la experiencia). El Grupo de trabajo de MacMaster fue muy persuasivo e infatigable en sus proclamas. Su adopción por la comunidad científica fue por el uso de conocimiento más basado en la autoridad que en la evidencia, como le han atribuido al propio Sackett recientemente.

La reputación, la credibilidad ganada por auto-citaciones entre sus proponentes, y una tupida red de profesionales que acudían cada año a las mismas conferencias y publicaban en las mismas revistas,…contribuyeron a su éxito.

De un enfoque amplio a uno restringido. Se pasó del care de Cochrane al cure. El foco se redujo con la estandarización y las guías de gestión de enfermedades. Hampton habló de la muerte de la libertad clínica por ser el mayor obstáculo para el avance de la medicina. Se graduó el conocimiento y apareció el GRADE. Los estándares para el desarrollo de guías requieren de un resumen de hallazgos o de piezas de evidencia para cada recomendación y son incluidas en el informe técnico.

Desafíos a los que se enfrenta la MBE. La MBE se ha asentado en ECC útiles para el cuidado agudo de condiciones con intervenciones simples. Nuestro contexto epidemiológico es, sin embargo, crónico y multimórbido. Se habla de libro de recetas, de la MacDonalización de la medicina, que obvia los determinantes sociales de la salud. No fueron suficientemente atendidas la efectividad, eficiencia y equidad en los servicios sanitarios. Hubo confusión entre buena evidencia y verdad científica. Primó el enfoque deductivo. Actualmente, con la emergencia de los estudios con Datos de Vida Real y el Big Data, se incorpora lo inductivo y la importancia de la pregunta de investigación a la que se quiere dar respuesta de una manera más holística, sin desmerecer lo mucho que ha hecho la MBE a la mejora de la práctica médica.

La entrada de los DVR. El ensayo clínico aleatorizado es el método de referencia para determinar la eficacia de las intervenciones sanitarias. Los estudios realizados a partir de DVR no pretenden sustituir, sino complementar la información generada a partir de ensayos clínicos aleatorizados. En términos generales, las preguntas a las que responden los estudios con DVR son diferentes a las preguntas que intentan responder los ensayos clínicos. Esas preguntas a responder con DVR no suelen estar orientadas a la comparación de intervenciones sanitarias, sino a la forma en que se utilizan dichas intervenciones (pautas de tratamiento, tipo de pacientes, etc.), a su seguridad y efectividad en condiciones de práctica clínica real, o al consumo de recursos sanitarios. En un momento en que el uso de las nuevas tecnologías de la información y de las nuevas capacidades analíticas está generando enormes expectativas sobre el potencial de los DVR en investigación, es importante conocer en profundidad las ventajas y las limitaciones de dichos estudios, evitando que esas expectativas sean exageradas; ejemplo de esto, es la creencia de que los estudios con DVR servirán para responder, de una forma más rápida y más barata que los ensayos clínicos, a casi cualquier pregunta de investigación.

Es preciso diferenciar los conceptos de gran volumen de datos (big data, en inglés) y de datos de la vida real, DVR. Los big data hacen referencia a grandes cantidades de datos (habitualmente petabytes o hexabytes), a veces no estructurados o parcialmente estructurados, que procesados permiten extraer conocimiento sobre la práctica habitual. Los DVR, por otra parte, han sido definidos por la International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), como aquellos datos utilizados para la toma de decisiones no obtenidos a partir de ensayos clínicos aleatorizados, sino de la práctica clínica. Los DVR pueden proceder de ensayos clínicos pragmáticos, estudios observacionales, etc….

Un adecuado análisis de los grandes datos debería ayudar a generar conclusiones generalizables, con alta validez externa, a diferencia de la MBE que tiene muy buena validez interna. Pero al mismo tiempo, la integración de datos personales de distinta procedencia (por ejemplo, historias clínicas, información genética, hábitos de vida, etc…), debería contribuir a la práctica de una medicina personalizada, encaminada a mejorar los resultados sanitarios de pacientes individuales, así como a facilitar la participación de los pacientes en la investigación y en su propio cuidado médico. Probablemente, una de las razones por las que el análisis de los grandes volúmenes de datos en los sistemas sanitarios no está mostrando el mismo potencial que en otras áreas de conocimiento es precisamente su excesivo enfoque en la generalización, en vez de en la búsqueda de oportunidades para transformar el conocimiento generado en beneficios individuales.

Por qué el aumento del interés sobre los DVR en el sector sanitario. Destacan la creciente concienciación sobre las limitaciones de los resultados de los ensayos clínicos; la existencia de mayores exigencias regulatorias, con una demanda sistemática de la evaluación continua del balance beneficio-riesgo de las intervenciones; el aumento del gasto sanitario y el desarrollo de nuevos sistemas de gestión, que fomentan la medida de los resultados en salud como requisito indispensable para desarrollar un sistema de pago “basado en el valor”; el desarrollo de nuevas tecnologías, que ha ayudado a la implantación de historias clínicas electrónicas y de repositorios de información personalizada, que están facilitando la integración de investigación clínica y de práctica médica; y el desarrollo de nuevas capacidades analíticas, que permiten el manejo de grandes volúmenes de información en periodos de tiempo cada vez más cortos.

Pero el interés por los DVR no es tan reciente como cabría esperar. En 1999, la International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), anteriormente mencionada, publica un monográfico donde se pregunta cómo deberían evaluarse los DVR para facilitar la toma de decisiones basada en los costes y resultados de la práctica clínica habitual, disminuyendo el riesgo de sesgo. En el editorial se reconoce que dicha información es complementaria a la que aportan los ensayos clínicos aleatorizados. En 2003, el gobierno norteamericano proporciona fondos a su agencia para la investigación y la calidad de los cuidados en salud (Agency of Healthcare Research and Quality, AHRQ) para promover la investigación en efectividad comparada en el sistema Medicare. Otras iniciativas en el mismo ámbito se suceden en esos años no sólo en Estados Unidos, sino también en Europa (NICE, IQWiG, 2006). En septiembre de 2008, coincidiendo con el décimo aniversario de Google, un editorial de Nature llama la atención sobre el cambio tecnológico en el que estamos inmersos, ligado al desarrollo de las herramientas informáticas que permiten el procesamiento de grandes cantidades de datos para generar conocimiento. El editorial plantea la necesidad de un gran acuerdo para obtener los recursos para aplicar esa capacidad tecnológica a la investigación, al tiempo que señala la necesidad de que los investigadores influyan en sus instituciones y vayan modificando sus prácticas para poder extraer todo el conocimiento de esa gran cantidad de datos, que ellos denominan “inteligencia comunitaria”.

Coincidiendo con los avances tecnológicos que facilitan el manejo de los datos provenientes de la práctica clínica, la crisis económica ha acelerado la necesidad de conocer cuál es el impacto de la inversión sanitaria en resultados de salud. Aspectos como la valoración de los costes de las enfermedades, de la efectividad comparada, de los resultados de las intervenciones a largo plazo, de la eficiencia de los sistemas sanitarios, pueden ser evaluados mediantes estudios basados en DVR. De la situación en España del nuevo movimiento de los Datos de vida real (que lo consideramos un paradigma), tendréis noticias en breve.

Los grandes volúmenes de datos. Big Data se refiere al conjunto de información que por grande y complejo, se hace muy difícil su procesamiento utilizando herramientas de gestión y análisis de bases de datos convencionales. El Big Data engloba infraestructuras, tecnologías y servicios que han sido creados para dar solución al procesamiento de enormes conjuntos de datos estructurados, no estructurados o semi-estructurados (mensajes en redes sociales, señales de móvil, archivos de audio, sensores, imágenes digitales, datos de formularios, e-mails, datos de encuestas, logs, etc.) que pueden provenir de sensores, micrófonos, cámaras, escáneres médicos o imágenes. El objetivo del Big Data es convertir el dato en información que facilita la toma de decisiones, incluso en tiempo real. ¿Cuál es entonces la diferencia entre las aplicaciones analíticas y de gestión actuales y el análisis de los Big Data?. Las diferencias se asocian a tres palabras: Volumen, Variedad y Velocidad.

Sus características. Hablamos de Big Data cuando los volúmenes superan la capacidad del software habitual para ser manejados y gestionados. Este concepto se encuentra en continuo movimiento porque los avances tecnológicos permiten tratamientos de volúmenes mayores. Cuando hablamos de grandes volúmenes nos referimos a tratamientos de terabytes o petabytes. Esto permite incluir, en este tipo de proyectos, informaciones (por ejemplo logs) que hasta la fecha no se utilizaban porque la tecnología no permitía procesarlos en un tiempo razonable. El concepto de volumen es muy variable y cada día que pasa eleva lo que podemos considerar grandes volúmenes de datos. En el concepto de variedad nos referimos a la inclusión de otros tipos de fuentes de datos diferentes a las que se utilizan de forma tradicional. Nos referimos a información obtenida en diferentes redes sociales, en el número cada vez mayor de dispositivos electrónicos conectados, la explotación de sensores que permiten conocer los movimientos y hábitos de vida, de información externa de diversas fuentes, etc. La información que procesan los Datawarehose es estructurada. Sin embargo, cuando hablamos del Big Data nos referimos a información que puede estar semiestructurada o no tener ninguna estructuración. La gestión de esta información desestructurada precisa de una tecnología diferente y permite tomar decisiones basadas en información que tiene importantes grados de inexactitud. Muchos de estos algoritmos se relacionan con los tratamientos de sistemas avanzados de lógica difusa.

El concepto de velocidad se refiere a la rapidez con que los datos se reciben, se procesan y se toman decisiones a partir de ellos. A la mayoría de los sistemas tradicionales les es imposible analizar de forma inmediata los grandes volúmenes de datos que les llegan; sin embargo, incorporar el concepto de tiempo real es imprescindible para sistemas de detección del fraude o la realización de ofertas personalizadas a los clientes.

En el sector de la salud, Big Data está teniendo mayor impacto en la actualidad. Sus aplicaciones crecerán de un modo espectacular, tanto para el área médica, como para las de análisis de datos (historias médicas, análisis clínicos…), la gestión de centros de salud, la administración hospitalaria, la documentación científica (generación, almacenamiento y explotación).

Por qué ida y vuelta. Hablamos de un viaje que comienza con la MBE y su estrella, el ECC que por su alta validez interna nos permite cumplir con la beneficencia y la no maleficiencia. Los DVR procedentes de registros, historias clínicas digitales y estudios observacionales, que por su alta validez externa, nos permite cuidar los principios de autonomía y justicia al conocer más y mejor la efectividad y la seguridad clínica. Los  grandes volúmenes de datos pueden, a través de la personalización, conseguir una mayor eficiencia, todavía por probar.