Los porqués de la Evaluación Económica

culyert2
Anthony J. Culyer

Los próximos 24 y 25 de noviembre se celebrará la 12ª Reunión Científica que organiza desde 1994 de manera bienal la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS). Estas reuniones pretenden reunir a profesionales de distintas procedencias académicas, vinculados a universidades, empresas de tecnologías sanitarias y agencias de evaluación, con el fin de tratar el presente y futuro de las ETS en un panorama nacional y comparado. En esta 12º edición, el lema es el siguiente:

“Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Efectividad Comparada (EC)”

En mayor o menor medida, la incertidumbre sobre la eficacia y seguridad es consustancial al proceso vigente de investigación, desarrollo y autorización de las tecnologías médicas y justifica numerosas medidas adoptadas en los últimos años para reducirla, como el impulso que está tomando la efectividad comparada.

Convertir un modelo de autorización binario (se aprueba/no se aprueba) en un proceso de aprobación adaptativo continuo, armonizar los criterios y los relativamente nuevos esquemas de autorización y financiación y fortalecer la vigilancia post-comercialización son retos regulatorios inmediatos decisivos.

¿Cómo deben vertebrarse en esta reforma la efectividad comparada y la evaluación de tecnologías sanitarias?

A propósito de esta 12ª Reunión, esta entrada va dedicada a Anthony J. Culyer, uno de los mayores expertos de Economía de la salud, y que estuvo en nuestra 11ª Reunión . Aquí traduzco uno de sus últimas publicaciones: Why Do/Should We Do Economic Evaluation? ¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?

 

¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?

¿En qué medida debería utilizarse la relación calidad-precio derivada de los análisis económicos como la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) o el análisis de la relación coste-efectividad en la toma de decisiones en materia de Política Sanitaria? Hay una breve respuesta a esto: mucho. Dejad que me explique.

La importancia de la evaluación económica dentro de la toma de decisiones en el cuidado de la salud puede ilustrarse considerando la creación de un programa integrado de cobertura de salud y atención médica. Mi sistema ideal buscaría maximizar la salud de la población, y hacerlo equitativamente. En mi sistema ideal, a los asegurados se les prometería que cuando cayeran enfermos, recibirían sólo los tratamientos que funcionaran. Se prestaría atención sin copagos ni deducibles más allá de los triviales, y con exenciones para personas necesitadas. El programa trataría a cada individuo de manera justa e introduciría nuevos beneficios también de manera justa y transparente para todos los grupos de interesados. Las primas se establecerían según la capacidad de pago. Sin embargo, el principio básico más fundamental para las decisiones de inversión sería proporcionar sólo tratamientos que funcionaran. La evidencia sería necesaria, especialmente en cuanto a la efectividad de las intervenciones de salud, para entender qué intervenciones funcionan mejor que otras (es decir, la efectividad relativa). Pero eso no sería suficiente. Sería necesario conocer aquellas intervenciones que fueran más o menos coste-efectivas. Las intervenciones se clasificarían de manera que se incluyeran únicamente aquellas que superaran a otras. Los ítems excluidos del paquete de beneficios serían aquellos que ofrecieran relativamente poca salud a los miembros, especialmente si sólo se proporcionaran a un gran coste. La efectividad se mediría para permitir comparaciones entre tecnologías usando mediciones de resultados como los años de vida ajustados por calidad (AVACs) o años de vida ajustados por discapacidad (AVADs). La información sobre costes sería vital para juzgar la relación coste-efectividad relativa. Se utilizaría un criterio de exclusión-inclusión (umbral) para las tecnologías (comúnmente denominado ratio de coste-efectividad incremental – RCEI). Habría procedimientos para manejar desacuerdos técnicos y clínicos en ausencia de evidencia, o cuando la evidencia fuera pobre o ausente, a través de un proceso deliberativo. Del mismo modo, existiría un proceso para abordar cuestiones relacionadas con la equidad.

La evaluación económica en mi sistema ideal por lo tanto no debería limitarse normalmente a cuestiones de eficiencia económica, sino que abarcaría también factores como la equidad, la protección financiera, el impacto presupuestario y la capacidad de gestión general a nivel de servicios.

Concentrémonos en las cualidades de la eficiencia. Las Figuras 1-3 ilustran las intervenciones incluidas y excluidas de mi plan. Los ejes verticales miden los beneficios en salud (por ejemplo, en AVACs por 1000$). Esto es la inversa de la relación coste-efectividad. Los gastos anuales de salud se sitúan en el eje horizontal. El presupuesto anual se determina por el flujo anticipado de primas o por asignaciones gubernamentales, las cuales pueden ser fijadas por una autoridad provincial (estatal) o federal dependiendo de la jurisdicción. Clasificadas de izquierda a derecha en la figura, las tecnologías se representan según su beneficio en salud por cada 1000$. El ancho de cada banda representa la cantidad de gasto en esa tecnología en particular. Todas las tecnologías a la izquierda de la línea presupuestaria están incluidas en el paquete de beneficios. Las tecnologías menos efectivas en el paquete de servicios asegurados determinan el umbral de ganancia de salud por $ permitido por el presupuesto. Si el presupuesto aumenta, el coeficiente de coste-efectividad aumenta (la ganancia de salud por $ cae) y si cae, la relación coste-efectividad disminuye (la ganancia de salud por $ aumenta).

Supongamos ahora que llegan cuatro tecnologías nuevas. Estas se muestran en la parte derecha de la Fig. 1. Dos de ellas son mejores que algunas de las tecnologías actuales y las otras dos son manifiestamente peores que las que ya existen en el paquete. Las dos con ganancias de salud por $ menores a cualquiera de las que ya estén en el paquete asegurado no van a ser incluidas en el seguro. Las otras dos son superiores a varias de las que ya están incluidas. Teniendo en cuenta que mi estrategia es maximizar la salud de los miembros de mi plan, se incluyen las dos tecnologías altamente coste-efectivas pero, dado que el presupuesto es constante, la menos productiva de las tecnologías incluidas debe ser eliminada mediante la desinversión.

La ganancia resultante para la salud de la población se muestra en la Figura 3, donde se comparan los dos perfiles de dicha ganancia, antes y después de la introducción de las nuevas tecnologías. Aquí se contiene la esencia del argumento de la eficiencia económica en el cuidado de la salud: ser eficiente aumenta la salud de las personas. La innovación correcta aumenta la salud. En este caso, estamos siendo eficientes al maximizar el impacto de los recursos de salud en la salud, medido por un indicador acordado (como el AVAC). No estamos necesariamente maximizando la utilidad de las personas, u otras dimensiones, o lo que algún otro considere “bienestar social”.

Podemos ahora observar las implicaciones significativas de este análisis:

  • La ganancia de salud por $ es inversa al ratio coste-efectividad.
  • El umbral de la ganancia de salud por $ está determinado por el presupuesto y las intervenciones más coste-efectivas disponibles.
  • Las intervenciones más coste-efectivas aumentan la salud de la población. Las tecnologías meramente eficaces o efectivas pueden, o no, mejorar la salud de la población. Los procedimientos efectivos no son necesariamente coste-efectivos.
  • A medida que las intervenciones que superan el umbral se añaden, el umbral aumenta; si se piensa en el umbral en términos de un RCEI, este cae, dado un presupuesto constante.
  • Si el presupuesto aumenta, sin embargo, el umbral de RCEI puede mantenerse constante, o incluso aumentar, siempre que los aumentos presupuestarios sean suficientemente generosos.
  • Se puede establecer el umbral o el presupuesto, pero no se pueden hacer independientemente el uno del otro (si se es maximizador de salud).
  • Es irresponsable fijar un umbral alto de RCEI que sea inconsistente con el presupuesto del sistema sanitario. Un umbral RCEI demasiado alto con relación al presupuesto (como es habitual cuando se utiliza una fracción arbitraria del PIB per cápita) admitirá muchas más tecnologías de las que se pueden obtener, con consecuencias arbitrarias. Esto implica necesariamente que se den reducciones en la salud de la población. Desafortunadamente, este es un error común – y uno cometido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • Se debe alentar la innovación siempre que genere procedimientos relativamente coste-efectivos o que el presupuesto pueda ampliarse para hacer frente a procedimientos menos coste-efectivos.
  • En general, con un presupuesto fijo, se deben excluir intervenciones menos productivas, lo que hace imprescindible el desarrollo de desinversiones.
  • El verdadero coste de oportunidad de las nuevas inversiones en atención médica puede medirse en términos de ganancias en salud perdidas debido a la retirada de otras inversiones menos productivas. Estos costes de oportunidad son ineludibles, pero es importante minimizarlos.
  • Inevitablemente, habrá individuos que perderán por desinversión: aquellos que se beneficiaran de los tratamientos perdidos, sus fabricantes y aquellos que adquieren ingresos por prescribir o entregar esos servicios.

figura-1

figura2

Entonces surge la siguiente pregunta: ¿Es todo esto justo o equitativo?

Hay dos grandes principios de imparcialidad equitativa. La equidad horizontal es una, que requiere que las personas con mismas reclamaciones (digamos, mismas necesidades o mismos merecimientos) deben obtener igualdad de trato. Esto a veces se describe como AVAC = AVAC = AVAC. La equidad vertical exige que las personas con mayores reclamos obtengan un tratamiento más favorable y las personas con menores reclamos reciban un trato menos favorable. Si un AVAC debe ser contado como igual para todo el mundo, entonces tenemos un principio de equidad horizontal. Si consideramos que algunas personas (por ejemplo, las que están cerca de la muerte, los niños o las mujeres embarazadas) son más merecedoras que otras, entonces dar prioridad a sus necesidades sería un caso de equidad vertical. La mejor manera de manejar los problemas de equidad vertical es ponderar el beneficio diferencialmente. La equidad horizontal, sin embargo, requiere que las personas que son iguales en algún aspecto relevante (estar cerca de la muerte, etc.) deben ser tratadas de la misma manera. Por lo tanto, si uno desea favorecer a ese grupo al asignar a su ganancia un peso mayor que las ganancias que se acumulan en los demás, entonces cualquiera de ellos (cerca de la muerte, etc.) que pierda como resultado de la desinversión en las tecnologías también debería recibir un peso mayor. Esto afectará a la relación coste-efectividad de esos otros procedimientos y es una complejidad que necesita ser investigada y permitida en evaluaciones económicas que se apartan del principio AVAC = AVAC = AVAC. Desafortunadamente, esta es una implicación que a veces es descuidada (incluso por el NICE).

Hay una serie de principios de equidad procedimental que me gustaría ver en mi sistema idealizado de toma de decisiones de inversión en salud: transparencia, consulta con todos los interesados (pacientes, familias, cuidadores informales, comunidad de investigación, fabricantes (incluidos los fabricantes de productos competitivos y tecnologías de comparación), clínicos, políticos, reguladores, contribuyentes, propietarios y políticos, con rendición de cuentas a los tres últimos. Los procesos deben ser siempre participativos en las decisiones relativas a la inclusión o exclusión de las prestaciones cubiertas. Los procedimientos para resolver desacuerdos sobre la evidencia y los métodos de análisis deben ser institucionalizados. Las apelaciones deben ser permitidas, al menos por motivos de incumplimiento de los principios anteriores y los de la justicia natural. La capacidad de encargar investigación para informar mejor las decisiones futuras sería deseable. Estas cualidades deseables pueden, sin embargo, entrar en conflicto entre sí, por lo que deben hacerse compromisos.

Mi sistema estaría diseñado para maximizar la salud, para financiarla y distribuirla de manera justa. Si no te gusta, ¿es porque quieres maximizar algo más, o porque tienes diferentes nociones de justicia y equidad? Si es así, ¿qué tipo de ETS necesitaría para tu sistema alternativo?

¡Nada más que añadir!

El  texto original de Anthony J. Culyer puede encontrase a través del siguiente link: http://www.ispor.org/ValueOutcomesSpotlightResources/health-policy_economic-evaluation.PDF

 

¿Mejora la digitalización la práctica médica?

A1-47965279.JPG
INAUGURACION DE KUTXA KULTUR EN TABAKALERA Elias Salaverria. ¿Está usted mejor? . 1950 LOBO ALTUNA DONOSTIA 12.11.2015

“It is not the business of the doctor to say that we must go to a watering place; it is his affair to say that certain results to health will follow if we do go to a watering place.” (CHESTERTON)

Ayer presentamos el libro eSalud: aplicaciones y tendencias que despertó gran interés y afluencia de público. Resumimos a vuela pluma la Mesa Redonda: Todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados están en pleno proceso de implantación, más o menos masivo de las tecnologías digitales, potencialmente transformadoras de la organización sanitaria y de la propia asistencia sanitaria. Se apunta el fuerte impacto inicial en los presupuestos públicos, que se “justifica” en la hipótesis de que mejorarán la calidad, seguridad y eficiencia de la atención sanitaria. Las pocas evaluaciones practicadas muestran resultados ambiguos, contradictorios y muy contextuales. Suelen ser de baja calidad y con un sesgo de publicación de resultados positivos. También se señalaron las limitaciones en la evaluación debido a la variabilidad entre tecnologías, los modos de implantación, los tipos de organizaciones, la innovación incremental constante, los grupos de patologías y la gravedad de los pacientes seleccionados. Se reflexionó sobre la posibilidad de que la efectividad y eficiencia de la eSalud no dependa tanto de las tecnologías en sí, sino de los procesos de cambio organizativo, implementación, entorno, y por ende que se le dé una mayor importancia al qué frente al cómo. Cerramos con la necesidad de alinear mejor incentivos entre agentes y con la búsqueda de espacios de complicidad que permitan una diseminación más eficaz de la innovación que merezca la pena al estamento clínico.

Innovación y medicina van juntas. Sin embargo y, sorprendentemente, el desarrollo de la tecnología de la información no ha penetrado todavía con fuerza en los sistemas sanitarios en comparación como lo ha hecho en otros sectores desde los años 80 (del siglo pasado). El término «innovación», sin duda, es una palabra de moda y, como suele ocurrir con las palabras que se ponen de moda, se utiliza de forma muy diferente y adquiere múltiples significados según el contexto.

En el mundo de la empresa, de las universidades, de las organizaciones sanitarias, se está usando de forma constante como un elemento de valor y de diferenciación. Por ello, nos parece necesario situar el propio concepto de innovación y establecer el sentido que le otorgamos dentro del contexto sanitario. Dicho concepto ha evolucionado con el paso de la sociedad industrial a la sociedad de la información. El modelo de innovación asociado a la industria se ha basado en un esquema cerrado en el que el proceso de innovar estaba monopolizado por la empresa. Apenas existía comunicación con el mundo sanitario y cada uno de los ámbitos se desarrollaba por vías independientes. La aproximación entre la sanidad y la empresa se ha ido potenciando e incentivando poco a poco, y, en este sentido, tienen una especial relevancia los programas de ayuda a los proyectos competitivos europeos, incluidos los nacionales, que han servido para vincular la investigación con el desarrollo y la innovación acercando ambos mundos. De este modo, fundamentalmente, los hospitales universitarios y los centros de investigación públicos proporcionan conocimiento que puede convertirse en un producto a ser patentado e incorporado al mercado.

En la sociedad actual, el conocimiento ya no es monopolio de las universidades porque las empresas y las corporaciones han creado sus propios departamentos de investigación e innovación. Los repositorios de conocimiento son cada vez más abiertos y las organizaciones se interesan por los problemas del mercado sanitario para cubrir las necesidades  de salud de los pacientes y las empresas biomédicas por los hospitales universitarios por su exposición a la realidad sanitaria. Hay una mayor globalización en la investigación y en el desarrollo. La información, la formación y el conocimiento se encuentran en primer plano, mediados por tecnologías que facilitan y transforman de forma rápida los procesos de comunicación, el acceso a la información y la producción del propio conocimiento. En este contexto, la innovación surge como un elemento de creación de nuevos conocimientos, productos y procesos. Forma parte de la creación del conocimiento y de la subsistencia de las organizaciones. La innovación se convierte en una obligación en la vida de las organizaciones y resulta, por tanto, un mecanismo de diferenciación estratégica, es una parte indiscutible de la cartera de valores del siglo XXI.

El médico sigue utilizando bolígrafo y papel en la mayoría de los países del mundo. Si queremos que la medicina digital avance, tenemos que mover a los pacientes de la marginalidad al centro del sistema, pero de verdad. Si nos seguimos obsesionando en la adopción de historias clínicas electrónicas para reducir costes o errores médicos, nos estamos equivocando. Las principales ganancias de la digitalización vienen de la mano en la mejora de diagnósticos y tratamientos a partir de la integración on line de distintos datos e información procedentes de distintas bases de datos. Eso sí, en entornos y contextos que los propicien, y con los recursos de tiempo y tecnológicos que los hagan realidad. La medicina es bastante más compleja que Internet, por lo que su digitalización no será tipo revolución, como en otros sectores (música, cine-tv, periódicos, viajes, transporte,….) sino más bien un proceso de reforma gradual. La relación médico-paciente paternalista, como única base de relación, está muy probablemente en vías de extinción.

Los medios sociales han llegado hace tiempo a la medicina. Permite a sus usuarios compartir experiencias de tratamientos y darse apoyo emocional. Los blogs de salud más influyentes en la Red son los que ofrecen información fidedigna y relevante a pacientes con enfermedades crónicas. Y, sobre todo, los contenidos que generan los propios pacientes acerca de sus experiencias a “lo Patients like me”. En el plano de la salud pública y la administración sanitaria, la plataforma de Blogs amigo de Gaceta Sanitaria es un buen ejemplo de ello.

Si conseguimos que los pacientes se impliquen más y que las mejoras tecnológicas vengan, sobre todo, por ser demandadas por ellos y no tanto por las instituciones, empresas o gobiernos, asistiremos a que los países desarrollados puedan enfrentarse mejor a sus dos principales desafíos: el envejecimiento y las enfermedades crónicas; y a que los países en desarrollo, gestionen mejor sus enfermedades más mortales, sin necesidad de grandes infraestructuras (solo buenas antenas para telefonía móvil). Son ejemplos de la realidad de la digitalización, las teleconsultas, la gestión remota de la enfermedad, la gestión de la salud poblacional, el autocuidado y bienestar conectado, y son las que más están penetrando en el mercado sanitario.

El sector sanitario es básicamente conservador y los modelos financieros son complejos hasta en los sistemas públicos. El consumidor demanda conocer con más detalle todo lo referente a su salud y estar más apoderado, compartiendo las decisiones con los médicos. Para ello, la información de calidad es clave y en la Fundación arrimamos el hombro en esta dirección desde el convencimiento profundo de sus enormes ventajas para la mejora de la calidad de vida de nuestros conciudadanos. La Fundación aporta información en las áreas que cubre (formación, investigación y difusión) disponible en nuestro portal . En él, sanitarios y usuarios en general, accederán a muchos documentos que les permitirá que estén más apoderados, sean más racionalmente exigentes y empujen solo la innovación que merece la pena (sustentada en pruebas), esta es, la que mejora nuestra calidad de vida.

 

 

La Atención Primaria debe pujar más activamente por la innovación

3311719318_2b296fbaf2_o

La generalización de la libre elección de médico y de equipo de atención primaria así como la separación de funciones de provisión, compra y financiación de servicios concitan valoraciones en general positivas. A destacar, la magnitud de la adhesión a la potenciación de la capacidad resolutiva y la contención de la presión asistencial.

Ambos tipos de innovaciones, tecnológica y organizativa, se alimentan y producirán cambios sociales que requerirán adaptaciones y severos ajustes en la actual relación médico-paciente en el seno de la atención primaria.

La gestión sanitaria está dejando de ser un aspecto marginal, desprestigiado por los que ejercen la medicina clínica, para convertirse en un elemento más que influye a la hora de la toma de decisiones asistenciales. Dentro de ella, la gestión clínica es su aspecto más específico. Justamente ha sido esta área de conocimiento la que ha experimentado los mayores avances en el último decenio. La introducción de la filosofía de la medicina basada en la evidencia como evolución natural de la epidemiología clínica y el desarrollo de la economía de la salud han sido los máximos responsables de esta evolución.

Los cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicos han llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado esté influida el menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. La gestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacer converger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indicadores de morbi – mortalidad, sino que cada vez conceden más importancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejora de la satisfacción de los pacientes.

La mera comparación de las dimensiones que permiten valorar el producto (final o intermedio) de la atención primaria prestada bajo esquemas comunes de aseguramiento, pero con diferentes modelos organizativos, propiciaría previsiblemente una mayor capacidad de resolución de la AP, disminuyendo las remisiones a especialistas y el volumen de pacientes que rehúyen de la AP. La satisfacción de los usuarios con la asistencia prestada, el conocimiento del binomio “expectativas – experiencia” y la adecuación de la asistencia, evaluada a través de la presencia de patologías centinela identificables desde las bases de datos clínico administrativas (CMBDs), serían otros aspectos a cubrir.

Los aspectos de gestión referidos a las actividades nucleares de la AP, lo que se acoge bajo el paraguas de la “Gestión Clínica”, son: el audit de historias clínicas de patologías de especial atención desde la AP (Diabetes, Hipertensión, etc.), analizando su evolución clínica, control y gestión de sus sucesivos episodios (aparición de complicaciones vasculares, prevención ceguera,…).El seguimiento de la aportación de autonomía a los pacientes en los tramos finales de su vida. La identificación de un conjunto de patologías cuyo desenlace deseable debe ser domiciliario, y evaluación de la fracción que se produce en ese entorno. También el análisis de la asistencia, cuidado y apoyos prestados desde la AP y la realización de actividades de prevención y promoción de la salud desde el dispositivo de AP tales como los consejos clínicos, antitabáquicos, despistaje, vacunas, etc…que no están sometidos a un incentivo explícito.

Las actuaciones de administración y gestión se identifican con algunas posibles vías de evaluación y comparación tales como la continuidad asistencial, la evaluación de la calidad, la integración y validez de los sistemas de información empleados en cada entorno, la determinación de sus objetivos y explotación de sus posibilidades, el análisis de la capacidad efectiva de “compra” y la reversión de incentivos en la terminología usual, derechos residuales sobre los ahorros generados, es decir, ¿quién, en qué proporción y de qué modo puede apropiarse de los excedentes obtenidos?.

Las condiciones previas para el éxito de la alineación entre la innovación tecnológica y organizativa son: decisión nítida desde la cúspide organizativa, definición explícita de esfuerzo común, personalidades de los líderes clave, mentalidad abierta y cambio de paradigma, enfoque de cultura de equipo, valor de lo individual, definición de recompensa y estímulo corporativo e individual y oportunidades de financiación.

Los principales obstáculos para el éxito son: el peso histórico y poder del paradigma, los territorios y jerarquías inamovibles, quién toma las decisiones, el horizonte de corto plazo, la incompatibilidad entre la estrategia corporativa y la individual, la capacitación y formación continua disponibles, la pobre financiación y la escasa inversión en recursos humanos que no dejan de precarizarse.

El entorno de rápido cambio tecnológico significa que la evaluación de tecnologías sea cada vez más requerida. Las cuestiones claves incluyen: quien ejecutara las futuras evaluaciones, que métodos han de ser utilizados y cuál será el impacto de las nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias. El mayor desafió en los años venideros será determinar quién tendrá acceso a estas innovaciones y como nosotros, como sociedad pagaremos por ellas.

La innovación tecnológica requiere una reingeniería de sistemas de los servicios sanitarios suministrados a la población para mejorar la calidad asistencial. El avance del conocimiento científico y biomédico concomitante al avance tecnológico ha extendido las posibilidades de tratar enfermedades de todo tipo. El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos y el envejecimiento son cuestiones asociadas y con impacto en costes. La calidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción de los pacientes son objetivos a perseguir junto a la reducción de los costes. En el entorno de la Atención Primaria los escenarios posibles, en los países desarrollados, nos parece que girarán en torno a las siguientes opciones o más probablemente a una mezcla de ellas, de tal forma que añadan valor a los pacientes, a los médicos y a la sociedad en su conjunto:1. Tipo “Health Maintenance Organization”, 2. Tipo Gestión Clínica, 3. Tipo Cuidados Sanitarios y Sociales y 4. Tipo Mejora de la Salud, este último con un mayor peso de la salud pública y la medicina comunitaria.

Finalmente, la necesidad de controlar el crecimiento del gasto sanitario, de proporcionar una mayor calidad en la atención primaria, de favorecer una distribución más justa de los recursos sanitarios existentes, de cubrir de forma apropiada las necesidades de salud no satisfechas y de promover la introducción de tratamientos más coste-efectivos, son algunos de los factores que dirigen las reformas de los sistemas sanitarios. Las diferentes políticas orientadas a modificar la estructura y los procesos de provisión de los servicios sanitarios se están orientando a la gestión de los procesos asistenciales y al desarrollo de la investigación de los resultados de la atención sanitaria enfatizando en los pacientes crónicos. Para ello, se han de introducir con más fuerza las técnicas de análisis de evaluación económica y la incorporación de dos nuevos paradigmas, el de la gestión de la calidad total y el de la medicina basada en la evidencia científica con su extensión “real world evidence”.

Investigación en efectividad comparada: impacto en la asistencia sanitaria

14761129044_7eab9bd9dd_o

En 2009, el Presidente Obama sentó las bases para iniciar una ambiciosa reforma del sistema sanitario de los Estados Unidos (EE.UU), que todavía sigue su curso tambaleante y que cada vez más se enfrenta con mayores dificultades para ser plenamente implantada. En ella se planteaban estrategias para mejorar la cobertura sanitaria de amplios segmentos de la población que carecen de aseguramiento, al tiempo que se proponían otras medidas dirigidas a la racionalización del uso de los recursos disponibles. Dentro de estas medidas, se incluía la asignación de mil cien millones de dólares para promover la Investigación en Efectividad Comparada (en adelante IEC/CER en inglés). La Administración Obama reconocía que los costes cada vez más elevados de la asistencia sanitaria constituían la principal amenaza para la solvencia fiscal del país y consideraba que la investigación podría ayudar a resolver el problema. Urgía disminuir los costes de los servicios médicos para las familias y las empresas, mejorar la calidad de la atención sanitaria y brindar a los estadounidenses más control sobre la asistencia médica que reciben. Aunque en España no gastemos un 16% del PIB en salud como en los EEUU, este argumento nos sirve y lo damos por válido y pertinente.

Varios motivos habían contribuido a que la IEC escalara rápidamente posiciones en la agenda pública norteamericana:

a) El aumento insostenible del gasto en salud. Como muestra un botón: Recientemente se presentaron en el Congreso de EEUU las predicciones de crecimiento del gasto en salud de Medicare y Medicaid (los seguros federales para los jubilados y los de la población de muy bajos recursos). Mientras que en la actualidad suponen alrededor de un 7% del PIB, si la tendencia actual de crecimiento persistiera, llegarían a implicar cerca de un 20% del PIB hacia 2080. Casi todo el aumento se debería al exceso de costes “per se”, y no por al predecible envejecimiento poblacional, que tendría una influencia relativamente pequeña.

b) La variabilidad injustificada de las prácticas clínicas. Como vienen señalando desde hace varias décadas Wennberg y su grupo del Instituto de Políticas Sanitarias y Práctica Clínica de Dartmouth (EEUU), existe una variabilidad injustificada en la provisión y en los costes de los servicios de salud. Por ejemplo, con similares resultados sanitarios y ajustando por la población, el gasto anual promedio de Medicare fue casi tres mayor en Miami que en San Francisco. Estos autores también han llegado a la conclusión de que si se eliminara la variabilidad injustificada, se podría conseguir un ahorro del coste sanitario del 30%. Lo más sorprendente es que este ahorro iría acompañado además  por una mejora de la calidad en la prestación sanitaria. Recomendamos consultar los Atlas de Darmouth: http://www.dartmouthatlas.org/ y en España el más que loable Atlas de variabilidad de la práctica médica que lidera Enrique Bernal con su equipo en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud: http://www.atlasvpm.org/

c) La escasa relación entre la calidad y los costes. Diversos estudios han mostrado que hay prestadores que brindan asistencia médica de excelente calidad a precios competitivos, mientras que otros brindan servicios muy costosos y de pobre calidad. Aunque este fenómeno está relacionado con la variación de los patrones de práctica (por ejemplo, diferentes niveles de intervenciones quirúrgicas, de solicitud de pruebas complementarias o de estancias hospitalarias en pacientes con patologías similares,…), no debemos olvidar que las dos razones más importantes que explican los increíbles altos costes del sistema sanitario estadounidense son su enorme comercialización y los efectos de los suntuosos incentivos económicos asociados a la provisión de servicios médicos.

El contexto de la IEC

Es cierto que durante las últimas décadas la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las Revisiones Sistemáticas (RS) y las Guías de Práctica Clínica (GPC) han  contribuido enormemente a clarificar la eficacia de muchas intervenciones clínicas y organizativas. Sin embargo, a diario seguimos tomando numerosas decisiones sobre asistencia médica sin contar con la información adecuada. ¿Cuál es el mejor régimen de manejo del dolor para la artritis incapacitante en una anciana que padece una enfermedad cardiaca?

Para los niños discapacitados con necesidades especiales de asistencia médica, ¿qué enfoque de coordinación es más efectivo para evitar el reingreso al hospital? ¿Qué tratamientos son más favorables para los pacientes depresivos que sufren otras enfermedades médicas? ¿Pueden los médicos crear terapias que se ajusten a las necesidades de grupos específicos de pacientes usando su historia clínica o exámenes de diagnóstico especiales? ¿Qué intervenciones son más efectivas para prevenir la obesidad o el consumo de tabaco? Lamentablemente, la respuesta a todas estas preguntas sobre asistencia médica que compare y centradas en el paciente suele ser: “Realmente no lo sabemos”. Los profesionales sanitarios atendemos constantemente a pacientes con dolencias comunes sin poder asegurar cuál es el mejor tratamiento, debido a que existe poca o ninguna evidencia que compare distintas opciones para una determinada afección. Como resultado, los pacientes atendidos por distintos médicos pueden verse sometidos a diferentes tratamientos y recibir, sin saberlo, una asistencia médica menos efectiva.

Por otra parte, debido a los increíbles logros alcanzados por la biomedicina, disponemos de una plétora de opciones cada vez mayor a la hora de tomar decisiones sobre diagnóstico, tratamiento y prevención, aunque no sepamos qué opción terapéutica es más efectiva, para quién, cuándo y en qué circunstancias. Los pacientes y sus médicos buscamos en vano “evidencia” en las publicaciones científicas, en Internet o en otros lugares para obtener ayuda en la toma de decisiones. A menudo no logramos encontrar esta información, ya sea porque no existe o porque nunca ha sido reunida y resumida. Con demasiada frecuencia, la única información disponible suele estar organizada en base a criterios de comercialización, lo que de por sí constituye una evidencia sesgada y manipulable.

Las investigaciones comparativas de la efectividad centradas en el paciente apuntan a llenar estos vacíos de la evidencia que tanto planificadores y gestores, como médicos y pacientes, necesitamos para tomar decisiones informadas. No es suficiente disponer de tratamientos efectivos. Debemos conocer qué tratamiento funciona mejor, para qué tipo de pacientes o población y en que entornos (en definitiva, controlar la heterogeneidad de respuesta al tratamiento), si queremos que las decisiones clínicas o de gestión de recursos sean las óptimas.

¿Qué es entonces esto de la Investigación en Efectividad Comparada (IEC)?

La Investigación de la Efectividad Comparada (IEC) ha sido definida como la generación y síntesis de evidencia que compara los beneficios y perjuicios de los métodos alternativos disponibles para prevenir, diagnosticar, tratar y monitorizar una condición clínica o para mejorar la administración del cuidado sanitario. Se trata de construir los pilares sobre los que se pueda sustentar un cuerpo de evidencia científica que ayude a cualquier sistema sanitario a tomar decisiones no sólo buscando el mejor resultado clínico, sino también optimizando la efectividad de los recursos. Por consiguiente, la evidencia generada por la IEC debería ayudar a los consumidores, a los clínicos, a los proveedores y a los planificadores en la toma de decisiones informadas para mejorar la asistencia sanitaria tanto a nivel individual como poblacional.

El objetivo primordial de la IEC sería brindar información que ayude a elegir la opción que más se adecue a las necesidades y preferencias personales de cada paciente, y que permita priorizar las intervenciones más coste-efectivas. Médicos y pacientes necesitan saber no sólo si un tratamiento es en promedio efectivo, sino también qué intervenciones funcionan mejor para tipos específicos de pacientes (por ejemplo, los ancianos o los pacientes con múltiples enfermedades crónicas).

Planificadores y profesionales de la salud pública precisan conocer cuáles son los mejores enfoques para, por ejemplo, ofertar actividades preventivas a aquellos ciudadanos que no acceden con facilidad a la asistencia sanitaria. Este tipo de información es fundamental para traducir los nuevos descubrimientos en mejores resultados para la salud, acelerar la implantación de innovaciones beneficiosas y brindar el tratamiento adecuado al paciente adecuado y en el momento adecuado.

Como vemos, se trata de una definición amplia y con múltiples superposiciones con las metodologías empleadas por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. O por qué no decirlo abiertamente, quizás surja como un intento de reproducir en EE.UU la modélica labor que el NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence: www.nice.org.uk) ha desarrollado desde 1999 en Inglaterra y Gales. Tal vez por eso muchos investigadores europeos perciben a la IEC como una nueva etiqueta para algo ya conocido.

Tampoco los aspectos básicos de la IEC son nuevos. Por ejemplo, los estudios de análisis de decisión –que conjuntan escenarios clínicos con técnicas de modelización han servido desde hace décadas para explorar los beneficios y daños comparativos de métodos (nuevos o ya existentes) para prevenir, diagnosticar, tratar o monitorizar condiciones clínicas y mejorar la atención médica. Lo que sí es novedoso es el reconocimiento oficial de la importancia de la IEC y el sustancial apoyo (tanto económico como organizativo) que la Administración de los EEUU ha destinado para generar evidencia rigurosa y esencial para la prestación de asistencia sanitaria de calidad y centrada en el paciente.

En cualquier caso, intentaremos caracterizar a continuación algunos atributos clave de la IEC, al menos desde el punto de vista teórico:

Enfocada hacia la efectividad. En las investigaciones sobre eficacia, como es el caso de los ensayos clínicos aleatorizados “explicativos” con fármacos que se realizan para obtener la aprobación de la Agencia de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA), la pregunta más común es si el tratamiento resulta eficaz en un “entorno ideal”. En contraste, la IEC se centra en el estudio de pacientes en situaciones del “mundo real” y en la toma de decisiones de la práctica clínica cotidiana. Para ello se promueven fuentes de evidencia complementarias, en especial los ensayos clínicos “pragmáticos”, los estudios observacionales –que trasladan a la realidad los resultados de los ensayos clínicos tradicionales- y las revisiones sistemáticas. Posteriormente, el proceso debería completarse con investigaciones sobre la implantación de cambios de las prácticas clínicas (“Evidence Translation” en inglés)

Comparación directa de alternativas eficaces. La IEC promueve las comparaciones directas entre las tecnologías sanitarias existentes -que hayan demostrado su eficacia- y las nuevas tecnologías que llaman a la puerta del mercado. Por ejemplo, la hipertensión arterial es un problema de salud con enorme relevancia social, sanitaria y económica, pero no disponemos de ensayos clínicos ni de estudios observacionales que comparen la efectividad entre los principales grupos terapéuticos disponibles y los más utilizados para el tratamiento.

Centrada en el paciente. Los resultados de los estudios de eficacia no son necesariamente generalizables. Sin embargo, lo que necesitamos conocer en la práctica es qué tratamiento es la mejor opción para un paciente determinado o un grupo de pacientes. Siguiendo con el ejemplo de la hipertensión arterial, no es lo mismo el tratamiento de un joven o un paciente mayor, un hombre o una mujer, alguien con hipertensión sin daño de órgano diana o con nefropatía. La idea es poder adaptar la decisión clínica lo más posible a las necesidades y preferencias de los pacientes. Por ello, algunos autores se refieren a la IEC como “investigación de la salud centrada en el paciente” o “investigación de resultados centrados en el paciente”.

Epílogo

El presidente Obama considera que la IEC puede ayudar a resolver los problemas del sistema sanitario de los EE.UU. y ha dado los primeros pasos para poner a prueba esta hipótesis. Bienvenida sea la idea, pudiera cundir el ejemplo y que algún líder sanitario local apostara por ello. El futuro de la IEC es brillante. En los dos últimos años, la legislación federal ha puesto en marcha leyes, fundado organismos, formado comités, desarrollado prioridades, y las agencias federales han gastado una enorme cantidad de dinero –esperemos que de forma rápida y sabia para financiar la ICE. Se han puesto los medios, y ahora habrá que esperar a los resultados.

Por el momento, las metas fundamentales del intento de reforma –y de la extensísima legislación acompañante– son conseguir ayuda federal para la expansión obligatoria de la cobertura de Medicaid y de los planes de seguro privados, e incrementar las prestaciones/beneficios de Medicare. Algunos de los promotores de la reforma insisten en que estas medidas intentan también controlar los costes, pero eso es más que dudoso. No existe razón alguna para esperar que en el futuro próximo estas estrategias sirvan para atenuar el incesante aumento de los costes sanitarios, algo que deberá a esperar a reformas futuras, más complejas y ambiciosas. En muchas zonas del país, los costes de la atención sanitaria se deben principalmente a una oferta excesiva de servicios, insuficientemente regulados y deficientemente controlados. Otra gran limitación de la nueva legislación en salud es su incapacidad para cambiar la actual dependencia del sistema de las aseguradoras privadas y con fines de lucro, una industria reciente pero ya dominante, que prácticamente no existía hace unas décadas. Antes de pagar a los médicos y otros proveedores de servicios, estas compañías aseguradoras requieren entre un 15% y un 30% de las primas para cubrir costes de operación, que incluyen sueldos y bonificaciones extravagantes para los altos ejecutivos, dividendos para los accionistas y retenciones para beneficios corporativos.

Acabamos estas líneas recordando a Tony Judt (en versión original): “The materialistic and selfish quality of contemporary life is not inherent in the human condition. Much of what appears ´natural´ today dates from the 1980s: the obsession with wealth creation, the cult of privatization and the private sector, the growing disparities of rich and poor. And above all, the rhetoric which accompanies these: uncritical admiration for unfettered markets, disdain for the public sector, the delusion of endless growth. We can not go on living like this!”

Decisiones y evaluación de tecnologías sanitarias: ¿Dónde estamos y qué camino es previsible?

6254881248_43036b18d5_o

 

Solo a través de ejercicios de evaluación por comparación, aunque sean descriptivos, las instituciones pueden aprender de otras. Conocer los sistemas de evaluación y analizar la actividad desarrollada en la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) por las diferentes agencias del ámbito español y europeo (Alemania, Francia, Suecia, Inglaterra y Gales), en base a criterios organizativos, metodológicos y de producción, fue nuestro objetivo: http://www.fgcasal.org/publicaciones/Evaluacion_Tecnologias_Sanitarias_en_cinco_Paises_Europeos.pdf.

Estos criterios fueron estructurados en 6 puntos clave, utilizados como guion para el análisis de los cinco países:

  1. Gobernanza de la ETS y organización

Alemania (IQWiG), Francia (HAS) y España presentan una función puramente asesora, hacen recomendaciones. Por contra, Suecia (SBU) e Inglaterra y Gales (NICE) ofrecen además, funciones reguladoras, con autoridad decisoria en temas relacionados con cobertura de servicios sanitarios y reembolso.

Los organismos responsables de la ETS son públicos, vinculados en mayor o menor medida a las autoridades sanitarias de cada país, gozando en su mayoría de cierta independencia del gobierno y con procedimientos establecidos para evitar conflictos de intereses en casi todas (en España están en desarrollo).

Los departamentos de salud son los que en su mayoría marcan la agenda de evaluación de tecnologías de las diferentes agencias, salvo en el HAS Francés, donde la evaluación se produce a petición del fabricante de la tecnología.

Las áreas que engloban el ámbito de actuación de estos cinco organismos incluyen los medicamentos y los dispositivos sanitarios. El NICE y las agencias españolas incluirían además las guías de práctica clínica, actividades de promoción de la salud relacionadas con la política sanitaria y, en España también la gestión y organización de los servicios sanitarios, así como la detección de tecnologías emergentes.

En Suecia, Alemania, Inglaterra y Francia, se describen procedimientos más o menos estandarizados, con definición de roles para los diferentes actores participantes en el proceso de evaluación, incluyendo no sólo a los técnicos (economistas de la salud, médicos, epidemiólogos…) responsables de la evaluación, sino a todos aquéllos involucrados en el proceso global (sociedades científicas, pacientes, industria, expertos, universidades…)

  1. Objetivos

La mayoría de las agencias tienden a no tener sólo como objetivo la evaluación de la mejora en la efectividad, sino también en la eficiencia, usando la relación coste-efectividad de forma explícita.

  1. Selección de las tecnologías a evaluar y diseño analítico

La selección de los temas se basa en criterios muy bien definidos tanto en Suecia como en Inglaterra y Gales, tales como: carga de la enfermedad, impacto en los recursos, importancia clínica y política, presencia de variabilidad inapropiada en la práctica clínica y relevancia de la tecnología. En el organismo francés, estos criterios no se aplicarían al realizarse la evaluación a “petición” del fabricante, y en Alemania y España estos criterios se desarrollan de forma explícita.

La evaluación se realiza en base a criterios de calidad de la evidencia científica disponible y de efectividad de la tecnología evaluada, aunque históricamente sólo SBU y NICE incluían la eficiencia (ACE),  el resto de agencias han ido adoptando también estos criterios. En España, este hecho queda constatado en el Real Decreto 16/2012, en el que se determina que a la hora de gestionar el contenido de la cartera de servicios se tendrá en cuenta el impacto económico de las tecnologías.

La perspectiva del análisis no parece definida en el caso español y francés. En Suecia y Alemania, la perspectiva elegida es la de la sociedad, y en el NICE, la perspectiva será la del NHS o la sociedad en función de la tecnología evaluada.

El grado de independencia del gobierno y la protección frente a conflictos de intereses es razonable en todas ellas. NICE es el más transparente: pone a disposición pública casi todos los documentos empleados en el procedimiento. SBU publica la información aportada por la industria y la no publicada.

Los plazos del procedimiento de evaluación deberían ser explícitos y deberían cumplirse, además, deberían existir reglas explícitas de apelación, como en Inglaterra y Suecia.

  1. Requerimientos de evidencia y métodos de evaluación

España no dispone por el momento de procedimientos estandarizados que definan cómo se debe llevar a cabo la evaluación. No están claramente definidos ni los criterios de calidad que deben seguirse ni el contenido mínimo que debe contener. Existen, sin embargo, unas normas básicas de calidad no estandarizadas (similares a las encontradas en los otros países) que se siguen en la realización de cada evaluación.

NICE y SBU, son los que mejor han definido la información y las guías con el tipo de evidencia que será tenida en cuenta y los métodos de evaluación que serán utilizados.

En todos los entornos se realiza una revisión sistemática que abarcaría toda la información disponible sobre la evaluación que se quiere analizar. Destaca SBU, que tiene estandarizada la búsqueda de información no publicada, intentando mitigar el sesgo de publicación.

Los ensayos clínicos aleatorizados son la fuente de evidencia más potente de eficacia clínica de las diferentes intervenciones. Para la evaluación económica, en todos aparece definido, con mayor o menor profundidad, el tipo de análisis económico que debería llevarse a cabo en las evaluaciones, el NICE tiene como referencia el análisis de coste-efectividad, introduciendo el concepto de coste-consecuencia, para tener en cuenta el carácter complejo y multidimensional de las intervenciones y los programas de salud pública.

La evaluación debe incluir siempre la efectividad clínica (incremental o comparada) y el análisis coste-efectividad incremental. El papel de los años de vida ajustados por calidad (AVAC) es determinante en Inglaterra y Suecia, pero menos importante en el proceso empleado en Alemania (frontera de eficiencia) y poco empleado en Francia y España.

Los comparadores son elegidos, a excepción de España, a partir de los más utilizados en la práctica clínica. En Suecia se compara con todos los medicamentos aprobados dentro de un grupo terapéutico y en Francia se tienen en cuenta los costes del tratamiento y que haya sido incluido recientemente en la lista positiva.

  1. Diseminación e implementación

España, en la situación actual, se sitúa un paso por detrás del resto de países en transparencia y publicidad de todo el proceso de evaluación. El desarrollo de la red de agencias deberá permitir profundizar más en la estandarización de procedimientos y métodos de evaluación, así como, en la transparencia asociada a todo el proceso de evaluación y diseminación e implementación de las decisiones políticas adoptadas en base a la evaluación.

El paradigma en cuanto a cómo debe organizarse la transparencia y la diseminación de los resultados obtenidos sería el NICE. Tiene un proceso totalmente transparente, donde los implicados/afectados en/por la evaluación tienen definido su papel y pueden acceder a la información generada en el proceso, con la posibilidad de rebatir o aportar nueva información en cualquier momento.

La participación de la industria, los profesionales y los pacientes podría ser un instrumento para mejorar la aceptabilidad, transparencia y legitimidad de las decisiones basadas en los resultados de la evaluación.

Las principales agencias europeas priorizan según beneficio clínico, pero por ahora sólo la inglesa y la sueca lo hacen también según la relación coste-efectividad de manera explícita. En este punto se sitúa el debate sobre el uso de umbrales explícitos o implícitos de disposición máxima a pagar por un AVAC y su adaptación para ciertos tratamientos, como las terapias oncológicas.

En Inglaterra y en Suecia se adoptan incentivos financieros y no financieros para favorecer la adopción de las decisiones en la práctica clínica.

  1. Productividad

Destaca la actividad en cuanto a ETS realizada por las agencias, francesa y española, con un número cercano a 60 en ambos casos. España, sumando informes y guías, está por encima de los otros cuatro países estudiados.

También destaca la actividad del NICE en la realización de guías de práctica clínica, donde destaca por encima de todas las demás agencias.

 

Comparación Agencias y tipo de producto, 2012

tabla

En resumen, la situación de la ETS en los cinco países seleccionados muestra una salud envidiable en cuanto a producción. Quedaría por conocer mejor el impacto de la misma sobre las decisiones administrativas y clínicas. El asunto requeriría de otra investigación especifica.

Acerca de inputs y outputs

14500005737_858be8b854_o

Una enfermedad o problema de salud tiene una historia natural con diferentes transiciones (prepatogénica, patogénica subclínica, prodrómica, clínica y de resolución).  Llamamos resultados en salud a los cambios en el estado de salud que padece un paciente gracias a la intervención sanitaria. Para conseguir estos resultados todo sistema sanitario invierte una serie de recursos o “inputs”. La relación que tienen los resultados de salud con los recursos utilizados no suele ser directa y proporcional (de uno a uno). Dos pacientes con diferentes patologías, por ejemplo, un paciente que padece neumonía vs otro con un proceso oncológico, pueden tener un consumo de recursos muy diferentes. Además el consumo de recursos dentro de una misma patología puede variar enormemente dependiendo del lugar dónde es tratada e incluso depender del equipo de profesionales por el que es atendida (variabilidad en la práctica clínica). En resumen la obtención de resultados en salud va depender de los siguientes factores: i. Necesidad sanitaria manifestada en la historia natural de la enfermedad. ii.Uso y disponibilidad de recursos para esa patología. iii. La efectividad de la utilización de estos recursos en las intervenciones sanitarias, tanto a nivel diagnóstico como terapéutico.

El creciente interés por los outcomes (resultados en salud) viene tras la eclosión de la Medicina basada en la evidencia (MBE), que no es otra cosa que epidemiología clínica, con un envoltorio más atractivo para los médicos y otros profesionales de la salud. Existe controversia en cuanto a su utilidad para tomar decisiones sobre los pacientes en general y la duda para algunos clínicos de que sirva para los pacientes a nivel individual con sus características especiales que les hacen diferente de otros.  Un ejemplo, los IECA´s reducen la mortalidad por infarto de miocardio en muchos grupos de pacientes. Los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que propiciaron su aprobación se hicieron con pacientes con enfermedad severa, sin tratamiento y con escasa esperanza de vida. Como resultado se consiguió aumentar esta esperanza de vida, aunque algunos pacientes murieron. Además en pacientes con menor severidad en su patología, el beneficio del tratamiento no fue significativo. Los posteriores meta-análisis de todos los ensayos demostraron un mayor beneficio, con menos efectos secundarios, en pacientes de alto riesgo. En un ECA para pacientes con bajo riesgo no se mostró mejoría alguna en síntomas ni en calidad de vida.  Así, si tratamos pacientes con menos riesgo para intentar retrasar el evento cardíaco, los efectos secundarios aumentan. Por tanto aumentará el coste de los servicios médicos para este grupo y se precisaría de un seguimiento a largo plazo para determinar adecuadamente el beneficio de la terapia. Todo ello nos lleva a reivindicar la necesidad de contar con la perspectiva y la experiencia del paciente con las distintas terapias. En algunas situaciones, sí sabemos que hay beneficios considerables (eficacia como outcome) en personas tratadas de manera incipiente, como es el caso de las estatinas. La demostración de una adecuada relación coste-efectividad para esta intervención es otra tarea. De hecho el subgrupo de pacientes con dicha relación positiva serían aquellos con un alto riesgo de enfermedad coronaria por la presencia de varios factores de riesgo asociados, no sólo con colesterolemias altas. Aumentar la franja de recomendaciones de terapia a otros grupos de más bajo riesgo es motivo de controversia.

Los resultados en salud deben de servir como medida de la efectividad del sistema sanitario, incluyendo todas aquellas actividades que estén implicadas en las diferentes transiciones de estados de salud (tanto preventivas, curativas como rehabilitadoras). La finalidad de los mismos debería de ser la de orientar en la toma de decisiones sanitarias más beneficiosas en términos de salud. Aquí solo se avanzará si a la MBE se la enriquece con los Real World Data, tomando éstos carta de naturaleza en el sistema sanitario. Coincidiendo con los avances tecnológicos (data-mining) que facilitan el manejo de los datos provenientes de la práctica clínica, la crisis económica pone de manifiesto la necesidad de conocer cuál es el impacto de la inversión sanitaria en resultados de salud en la práctica real, es decir, precisamos de un mayor conocimiento sobre efectividad comparada de las intervenciones que demuestran eficacia en los ensayos clínicos aleatorizados. La creciente complejidad de los pacientes, cada vez de mayor edad y con más comorbilidades, hace difícil la generalización de la información derivada de los ensayos clínicos aleatorizados; los pacientes incluidos en estos ensayos, que pueden llegar únicamente al 5% de los pacientes, muestran con criterios de selección específicos unas características muy alejadas de esa población general de pacientes (“Real World”). Son necesarios RWD que complementen la información derivada de los ensayos clínicos, y que nos informen sobre cuáles son los beneficios y daños que están teniendo nuestras intervenciones en esos pacientes con comorbilidades en la práctica clínica real, para la toma de decisiones informadas por todos los agentes, en diferentes ámbitos, pero con el paciente en el centro del sistema. Muchos proyectos de RWD están actualmente en marcha en todo el mundo, con el objetivo de acortar el vacío de conocimiento entre la información de eficacia y seguridad de los ensayos clínicos aleatorizados, y los datos de efectividad y daño de esas mismas intervenciones en la práctica real

Por último, conviene que se vaya pensando en una mayor integración de los datos clínicos y administrativos derivados de la información que se recoge de forma rutinaria y sistemática para la gestión de los servicios sanitarios de las distintas poblaciones atendidas. Estos datos on capaces, convenientemente analizados, de generar información sobre la salud y los resultados de la asistencia sanitaria de una forma precisa y coste-efectiva, permitiendo responder cuestiones como: ¿cómo varía la utilización de procedimientos, fármacos y otros servicios en función de características personales como la edad, el sexo, los ingresos y el estado de salud?; ¿cómo varía en función de la forma de pago?; ¿cómo varía entre hospitales y regiones?; ¿cómo varían los resultados en salud y sus costes, a lo largo del tiempo, en función de la financiación, la geografía o la caracterización del sistema?; ¿cómo se relacionan los resultados en salud con los procesos de asistencia sanitaria?. Lo ideal sería poder tener la posibilidad de obtener todos estos datos con sus comparaciones entre diferentes proveedores de servicios sanitarios para de este modo poder planificar adecuadamente un análisis de situación y una estrategia con una toma de decisiones correcta. Sin embargo esto no siempre es posible por diferentes razones, entre las que destacan: falta de coordinación entre los diferentes niveles asistenciales, débil liderazgo clínico, prácticas de gestión ineficientes, y falta de motivación política para llevar a cabo evaluaciones por comparación.

Reinversión y Coste de Oportunidad

IMG_4722

Todas aquellas tecnologías sanitarias que no proporcionen ningún beneficio o que lo hagan solo muy marginalmente, bien porque sean ineficaces o inefectivas, innecesarias, inapropiadas o incluso potencialmente perjudiciales, no deberían formar parte de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, simplemente porque no estarían obedeciendo al propósito del diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y prevención de las enfermedades. Obviamente esta conclusión de alcance sistémico es de aplicación a todos los niveles de la gestión sanitaria, no solo a las decisiones de financiación pública de las prestaciones, sino también a las decisiones de distribución de recursos entre servicios, centros y niveles asistenciales (mesogestión), así como a la propia práctica clínica (microgestión).

Pero incluso la prestación de servicios sanitarios que sí son efectivos no puede ampliarse indefinidamente. No puede, porque las “capacidades” del presupuesto público son inevitablemente limitadas, mientras que las necesidades son virtualmente ilimitadas. Si bien los recursos públicos no deben gestionarse únicamente atendiendo a criterios de “eficiencia y economía” (también deben responder a una “asignación equitativa”), hacer un uso ineficiente de ellos entraña un despilfarro, ya que, por definición, podrían tener un mejor destino alternativo, habida cuenta de que el presupuesto es finito. Es esta finitud la que confiere sentido al concepto de eficiencia económica o, lo que es lo mismo, al imperativo de establecer prioridades en la asignación de los recursos disponibles.

Conviene matizar, no obstante, que si bien es la salud el auténtico output sanitario, el valor social de las intervenciones médicas no se mide únicamente por el tamaño de dicho output (maximización de las ganancias de salud), sino también por la consecución de otros objetivos que la sociedad considera igualmente meritorios, en particular la equidad. Que la forma tradicional de distribuir los recursos sanitarios en España responda a un patrón histórico que propende al incrementalismo (“lo mismo que el año pasado más un poco más”) camufla el coste de oportunidad de no hacer un uso eficiente de dichos recursos. Dicho coste de oportunidad (los beneficios que dejan de obtenerse por las oportunidades desaprovechadas) se hace patente, no obstante, ante una coyuntura como la actual marcada por el desafío que representa para España reducir a más de la mitad su cifra de déficit público en términos del PIB de aquí a 2016.

Ante el desafío de sostener o incluso mejorar el output sanitario con menos recursos caben varias alternativas. Una, la menos aconsejable, consiste en practicar recortes, más o menos lineales, a lo largo de todo el presupuesto, o concentrarlos en aquellas partidas de las que resulta más “fácil” detraer recursos. Esta estrategia puede servir transitoriamente al propósito de minorar el crecimiento e incluso el nivel global del gasto sanitario, pero resulta inviable (o al menos muy costoso, social y políticamente hablando) aplicarla repetidamente y, en cualquier caso, al ignorar el efecto que dichos recortes pueden tener sobre la calidad asistencial, pueden acabar resintiendo los resultados en salud.

Una segunda vía más refinada y conciliadora con el objetivo de promoción de la eficiencia consiste en implementar medidas de minimización del despilfarro de recursos que pueda estar produciéndose en la provisión de los servicios sanitarios. Ejemplos de este tipo de ineficiencias técnicas o meramente productivas son los procesos erróneamente diseñados, la utilización de inputs excesivamente caros o la duplicación innecesaria de servicios. Hay que resaltar que (al menos en teoría) con este tipo de iniciativas ningún paciente es privado necesariamente de beneficio, simplemente se aborda su atención de un modo diferente. El problema es que si los ajustes presupuestarios requeridos son de gran entidad, probablemente los ahorros que puedan conseguirse no sean suficientes.

Queda, por último, una tercera vía, la denominada ‘desinversión’, o  ‘reinversión’. Si bien, no implica de suyo cancelación o reducción de programas, servicios o tecnologías, ni pretende tampoco la búsqueda sin más de ahorros, no es infrecuente la publicación de estudios que únicamente identifican oportunidades de desinversión, pero no así potenciales candidatos a la reinversión de los recursos liberados. A este respecto, es preciso subrayar que la identificación y priorización de intervenciones total o parcialmente desfinanciables es solo una cara de la moneda de la genuina reinversión, la cual requiere de un proceso explícito mediante el cual los recursos liberados por la supresión o reescalamiento de los servicios de menor valor clínico se destinen a financiar aquellos otros de más alto valor.

La desinversión debería reunir idealmente dos propiedades: (1) no es una apuesta a todo o nada, sino que debería considerarse a nivel de indicación y subgrupos de pacientes; y (2) aspira a que los fondos liberados por la supresión o reducción de una actividad sean reinvertidos en aquellos servicios que más pueden beneficiar a los pacientes. Sin embargo, se ha avanzado bastante más en la identificación y priorización de tecnologías inefectivas o no coste-efectivas que en la reasignación de los fondos liberados en nuevos programas. El día 7 de julio en la Residencia de Estudiantes en Madrid, presentaremos un libro sobre esta problemática. Para asistir solo tienen que inscribirse aquí: http://fgcasal.org/reinversion/FGC_reinversion_2014.asp.