La medicina basada en la evidencia secuestrada y la elaboración guiada de las guías clínicas

Los días 7 y 8 noviembre 2019 celebramos en Salamanca nuestra 13ª Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. El marco, Colegio Fonseca, la Universidad de Salamanca que cumple 800 años, el apoyo de la Consejería de Sanidad de la Junta de Castilla y León y las colaboraciones de las empresas, junto a un programa con interesantes Paneles y Talleres, hizo que todo resultara muy bien. Me quiero, sobre todo, detener en la participación del Profesor John P.A. Ioannidis en una sesión sobre la Medicina basada en la evidencia secuestrada, que organizamos en memoria de nuestro amigo y compañero Joaquím Camprubí. Estuvo presentada con acierto por Jordi Gol y replicada con inteligencia por Salvador Peiró. Realmente los asistentes disfrutaron de una soberbia exposición cargada de información de gran interés sobre los muchos estudios que dirige desde el Centro de Innovación en Meta investigación de la Universidad de Stanford.

John nos alertó del asalto que ha sufrido la medicina basada en la evidencia (MBE) por parte de expertos enmascarados que, como conocedores de la MBE, han adquirido un gran poder, sin embargo, no exento de sesgos metodológicos y serios conflictos de interés. Además, señaló que mucha de la investigación clínica llevada a cabo en el mundo es poco útil, que la evidencia para las decisiones médicas o es problemática o espuria o falsa. Los metaanálisis, las revisiones sistemáticas revelan problemas con la evidencia biomédica cuando están bien conducidos y ejecutados. Las expectativas de reemplazar los ensayos clínicos controlados por datos no aleatorizados deben ser atemperada. Los conflictos de interpretación deben ser minimizados y la participación de las sociedades científicas en las guías debe ser profundamente reformada. Sobre este último extremo, por su enorme relevancia y trascendencia sobre la práctica médica, paso a discutir un reciente artículo de publicado en la sección debate el pasado mes de octubre en: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCOUTCOMES.118.004889

Las guías de las sociedades científicas se han convertido en documentos cada vez más influyentes. Nadie lo pone en duda. Estos documentos establecen cómo se deben prevenir y tratar las enfermedades sobre la base de la evidencia científica.

Muchos de estos documentos están escritos exclusivamente por médicos pertenecientes a una sociedad científica concreta. Participar como experto en la elaboración de las guías se considera un gran reconocimiento profesional y la posición que se ocupe como firmante establece un ranking de prestigio que otorga visibilidad y hace avanzar la carrera del experto dentro de la especialidad médica específica. No cabe duda que, las guías imparciales y bien elaboradas, son útiles.

Que estas guías incorporen criterios de uso apropiado y medidas de rendimiento clínico pueden ayudar a disminuir el coste y el número de procedimientos innecesarios. Los defensores de la medicina basada en la evidencia han reconocido la necesidad de ser críticos con respecto a las guías. En su elaboración también hay que tener en cuenta el contexto socioeconómico y político. Dependiendo de los países, las guías se confían al gobierno o a las sociedades científicas.

En Inglaterra y Gales, el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) está autorizado por el gobierno para considerar tanto la eficacia como la ratio coste-efectividad incremental de los medicamentos y otras tecnologías. En los EE UU, es el US Preventive Services Task Force quién es convocado por la Agency for Health Research and Quality, Pero, en la mayoría de los países, son las sociedades científicas quiénes elaboran las guías de práctica clínica.

Ioannidis plantea un enfoque alternativo a la situación actual: evitar que los especialistas asuman la mayor parte de la responsabilidad en la elaboración de las guías que se refieren a sus propios campos. Una solución más realista sería que en vez de contar mayoritariamente con ellos, actuaran como consultores. Sugiere que su redacción recayera en metodólogos, pacientes y clínicos no especialistas en el tema objeto de la guía. Este enfoque lo propone también para las revisiones sistemáticas y meta-análisis que sintetizan las pruebas que se incorporan a la elaboración de las guías.

Así, la participación de médicos de familia, por ejemplo, en las guías de cardiología podría ser, según el autor, estimulante. Tienen gran experiencia clínica y, sin embrago, no tienen razón alguna para estar sesgados. Pueden examinar comparativamente lo que se propone, con qué pruebas (evidencias) cuentan y qué coste tendría su despliegue en el escenario clínico. Desprovistos de interés personal, pueden comparar las valoraciones para determinar si esto tiene sentido frente a lo que son las evidencia que utilizan las especialidades. Por ejemplo, mientras que los especialistas podrían estar dispuestos a respaldar una práctica basada en fármacos o tecnologías altamente costosa, los médicos generales son capaces de ver que esta intervención es escandalosamente costosa y recomendar otras propuestas que interiorizaran mejor el coste de oportunidad de alternativas también relevantes, ya que están menos involucrados en conflictos de interés. Siempre los recursos totales disponibles para la atención de la salud son finitos.

Sin embargo, aunque llegaran a introducir más rigor e imparcialidad que los especialistas responsables de elaborar, actualmente, las guías, ¿estarían estos nuevos participantes que sugiere John exentos de conflicto de interés?, ¿no tienen ellos también interés en publicar en las mejores revistas?, ¿no serán, por tanto, influenciables?

El tema planteado, de gran enjundia, debe contar con reflexión y debate sereno, tal y como se inició en la rica discusión que se mantuvo con él tras su exposición. Es un asunto que nos gustaría seguir en ulteriores reuniones científicas.

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