¿Mejora la digitalización la práctica médica?

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INAUGURACION DE KUTXA KULTUR EN TABAKALERA Elias Salaverria. ¿Está usted mejor? . 1950 LOBO ALTUNA DONOSTIA 12.11.2015

“It is not the business of the doctor to say that we must go to a watering place; it is his affair to say that certain results to health will follow if we do go to a watering place.” (CHESTERTON)

Ayer presentamos el libro eSalud: aplicaciones y tendencias que despertó gran interés y afluencia de público. Resumimos a vuela pluma la Mesa Redonda: Todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados están en pleno proceso de implantación, más o menos masivo de las tecnologías digitales, potencialmente transformadoras de la organización sanitaria y de la propia asistencia sanitaria. Se apunta el fuerte impacto inicial en los presupuestos públicos, que se “justifica” en la hipótesis de que mejorarán la calidad, seguridad y eficiencia de la atención sanitaria. Las pocas evaluaciones practicadas muestran resultados ambiguos, contradictorios y muy contextuales. Suelen ser de baja calidad y con un sesgo de publicación de resultados positivos. También se señalaron las limitaciones en la evaluación debido a la variabilidad entre tecnologías, los modos de implantación, los tipos de organizaciones, la innovación incremental constante, los grupos de patologías y la gravedad de los pacientes seleccionados. Se reflexionó sobre la posibilidad de que la efectividad y eficiencia de la eSalud no dependa tanto de las tecnologías en sí, sino de los procesos de cambio organizativo, implementación, entorno, y por ende que se le dé una mayor importancia al qué frente al cómo. Cerramos con la necesidad de alinear mejor incentivos entre agentes y con la búsqueda de espacios de complicidad que permitan una diseminación más eficaz de la innovación que merezca la pena al estamento clínico.

Innovación y medicina van juntas. Sin embargo y, sorprendentemente, el desarrollo de la tecnología de la información no ha penetrado todavía con fuerza en los sistemas sanitarios en comparación como lo ha hecho en otros sectores desde los años 80 (del siglo pasado). El término «innovación», sin duda, es una palabra de moda y, como suele ocurrir con las palabras que se ponen de moda, se utiliza de forma muy diferente y adquiere múltiples significados según el contexto.

En el mundo de la empresa, de las universidades, de las organizaciones sanitarias, se está usando de forma constante como un elemento de valor y de diferenciación. Por ello, nos parece necesario situar el propio concepto de innovación y establecer el sentido que le otorgamos dentro del contexto sanitario. Dicho concepto ha evolucionado con el paso de la sociedad industrial a la sociedad de la información. El modelo de innovación asociado a la industria se ha basado en un esquema cerrado en el que el proceso de innovar estaba monopolizado por la empresa. Apenas existía comunicación con el mundo sanitario y cada uno de los ámbitos se desarrollaba por vías independientes. La aproximación entre la sanidad y la empresa se ha ido potenciando e incentivando poco a poco, y, en este sentido, tienen una especial relevancia los programas de ayuda a los proyectos competitivos europeos, incluidos los nacionales, que han servido para vincular la investigación con el desarrollo y la innovación acercando ambos mundos. De este modo, fundamentalmente, los hospitales universitarios y los centros de investigación públicos proporcionan conocimiento que puede convertirse en un producto a ser patentado e incorporado al mercado.

En la sociedad actual, el conocimiento ya no es monopolio de las universidades porque las empresas y las corporaciones han creado sus propios departamentos de investigación e innovación. Los repositorios de conocimiento son cada vez más abiertos y las organizaciones se interesan por los problemas del mercado sanitario para cubrir las necesidades  de salud de los pacientes y las empresas biomédicas por los hospitales universitarios por su exposición a la realidad sanitaria. Hay una mayor globalización en la investigación y en el desarrollo. La información, la formación y el conocimiento se encuentran en primer plano, mediados por tecnologías que facilitan y transforman de forma rápida los procesos de comunicación, el acceso a la información y la producción del propio conocimiento. En este contexto, la innovación surge como un elemento de creación de nuevos conocimientos, productos y procesos. Forma parte de la creación del conocimiento y de la subsistencia de las organizaciones. La innovación se convierte en una obligación en la vida de las organizaciones y resulta, por tanto, un mecanismo de diferenciación estratégica, es una parte indiscutible de la cartera de valores del siglo XXI.

El médico sigue utilizando bolígrafo y papel en la mayoría de los países del mundo. Si queremos que la medicina digital avance, tenemos que mover a los pacientes de la marginalidad al centro del sistema, pero de verdad. Si nos seguimos obsesionando en la adopción de historias clínicas electrónicas para reducir costes o errores médicos, nos estamos equivocando. Las principales ganancias de la digitalización vienen de la mano en la mejora de diagnósticos y tratamientos a partir de la integración on line de distintos datos e información procedentes de distintas bases de datos. Eso sí, en entornos y contextos que los propicien, y con los recursos de tiempo y tecnológicos que los hagan realidad. La medicina es bastante más compleja que Internet, por lo que su digitalización no será tipo revolución, como en otros sectores (música, cine-tv, periódicos, viajes, transporte,….) sino más bien un proceso de reforma gradual. La relación médico-paciente paternalista, como única base de relación, está muy probablemente en vías de extinción.

Los medios sociales han llegado hace tiempo a la medicina. Permite a sus usuarios compartir experiencias de tratamientos y darse apoyo emocional. Los blogs de salud más influyentes en la Red son los que ofrecen información fidedigna y relevante a pacientes con enfermedades crónicas. Y, sobre todo, los contenidos que generan los propios pacientes acerca de sus experiencias a “lo Patients like me”. En el plano de la salud pública y la administración sanitaria, la plataforma de Blogs amigo de Gaceta Sanitaria es un buen ejemplo de ello.

Si conseguimos que los pacientes se impliquen más y que las mejoras tecnológicas vengan, sobre todo, por ser demandadas por ellos y no tanto por las instituciones, empresas o gobiernos, asistiremos a que los países desarrollados puedan enfrentarse mejor a sus dos principales desafíos: el envejecimiento y las enfermedades crónicas; y a que los países en desarrollo, gestionen mejor sus enfermedades más mortales, sin necesidad de grandes infraestructuras (solo buenas antenas para telefonía móvil). Son ejemplos de la realidad de la digitalización, las teleconsultas, la gestión remota de la enfermedad, la gestión de la salud poblacional, el autocuidado y bienestar conectado, y son las que más están penetrando en el mercado sanitario.

El sector sanitario es básicamente conservador y los modelos financieros son complejos hasta en los sistemas públicos. El consumidor demanda conocer con más detalle todo lo referente a su salud y estar más apoderado, compartiendo las decisiones con los médicos. Para ello, la información de calidad es clave y en la Fundación arrimamos el hombro en esta dirección desde el convencimiento profundo de sus enormes ventajas para la mejora de la calidad de vida de nuestros conciudadanos. La Fundación aporta información en las áreas que cubre (formación, investigación y difusión) disponible en nuestro portal . En él, sanitarios y usuarios en general, accederán a muchos documentos que les permitirá que estén más apoderados, sean más racionalmente exigentes y empujen solo la innovación que merece la pena (sustentada en pruebas), esta es, la que mejora nuestra calidad de vida.

 

 

El interfaz Economía de la salud y Salud Pública

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La economía de la salud pública estudia el papel económico del gobierno en la salud pública, y, no solamente como la mayoría de la gente puede pensar, en la administración de los bienes públicos y en la corrección de los fallos de mercado.

En términos económicos, los fallos de mercado se dan cuando éste no está siendo eficiente a la hora de asignar precios, cantidades producidas y cantidades demandadas, o dicho de otra manera, no se está dando un equilibrio natural entre oferta y demanda. Hay varios motivos que explican la existencia de estos fallos de mercado, de los cuáles hay dos a destacar especialmente: las externalidades por un lado, y la existencia de bienes públicos por otro lado.

 

El manejo de las externalidades

La principal justificación que tiene un gobierno para intervenir en la mejora de la salud pública es que algunos efectos negativos o positivos para la población, son externos a la persona que toma sus decisiones.

Las externalidades ocurren cuando determinadas actividades realizadas por personas y/u organizaciones afectan a terceros, y este efecto no se ve reflejado en los precios de mercado.

Pongamos un ejemplo para facilitar su comprensión: el consumo de tabaco. Las personas que fuman causan daños a los fumadores pasivos, siendo estos daños ajenos -o externos- al fumador. Esta externalidad podría considerarse como una externalidad negativa, ya que un tercero se está viendo perjudicado por una decisión de la que no ha podido tomar parte. De la misma manera, también hay externalidades de las cuales el tercero (en muchas ocasiones la sociedad) se ve beneficiado cuando ocurren (por ejemplo el efecto rebaño de la vacunación), debiéndose hablar entonces de externalidades positivas.

A parte de positivas y negativas, las externalidades también se clasifican según el agente del mercado que la produzca. Se pueden dar en la producción (la contaminación que realiza una planta industrial) o en el consumo, como es el caso del tabaco mencionado anteriormente.

Para la corrección de una externalidad, hay una herramienta de intervención pública clásica: la imposición de un impuesto, “el impuesto pigouviano”, (en el caso de ser negativa) o dar un subsidio (en caso de ser positiva). Volviendo al caso del tabaco, al aplicar un impuesto al consumidor, por un lado se le hace pagar por el daño extra que está causando, y por otro lado también se consigue reducir la demanda al haber consumidores no dispuestos a pagar la cantidad adicional. Además, este impuesto recupera la pérdida en la eficiencia en el mercado al internalizar el coste de la externalidad en el consumidor, y obligar al mercado a reducir la cantidad producida hasta un nivel socialmente deseable.

Cuando se trata de introducir nuevos impuestos, los economistas también discuten acerca de temas de igualdad y equidad para reducir costes externos. Podemos seguir dos enfoques: un impuesto fijo común para todos los fumadores, o un impuesto variable en función de renta.

Una peculiaridad en el actual impuesto sobre el consumo de tabaco es su falta de equidad): a mayor renta del fumador, menor es el porcentaje del impuesto en relación a la renta. A pesar de esto, muchos expertos en salud pública son partidarios de implantar impuestos sobre el tabaco. Los impuestos se encuentran entre las medidas menos coercitivas para cambiar el comportamiento de la población.

 

El manejo de los bienes públicos 

Se dice de un bien que es “Rival” cuando la producción de cada unidad adicional tiene un coste, es decir, que tiene costes marginales positivos. Por otro lado, se dice que es “Excluyente”, si se puede impedir su consumo a ciertos individuos. Según estos conceptos de Rivalidad y Exclusión, los economistas reconocen 4 tipos de bienes: Bienes públicos, bienes privados, recursos comunes y monopolios naturales.

Exclusión
SI NO
Rivalidad SI Bienes privados Monopolios naturales
NO Recursos comunes Bienes públicos

Los bienes públicos tienen dos características: 1. No rivalidad: todo el mundo disfruta de los beneficios de consumir un bien público. Y 2. No excluyente: a nadie se le puede excluir de consumir un bien público. Son un caso extremo de externalidades: el productor de un bien público crea una externalidad positiva para todo el mundo. Un ejemplo claro de un bien público es el de un faro, ya que cada barco extra que se beneficie de ver la luz no supone un coste adicional (no rivalidad) y además no se puede controlar quién puede verlo (no exclusión). Muchas personas confunden bien público con bien suministrado por el estado, como es el caso de nuestra  Salud Pública. Ésta no debe de considerarse un bien público puro, puesto que si tiene costes, por ejemplo, cada vacuna adicional suministrada. Lo que sí es un bien público muy importante dentro de la salud pública es la información y el conocimiento médico.

Hay que tener muy presente que los bienes públicos son un fallo de mercado, ya que causan externalidades positivas. La existencia de este tipo de bienes implica que una gran cantidad de usuarios (“consumidores parásitos”) se beneficien sin pagar por ello, siendo el productor el único en asumir los costes, sin tener rendimiento alguno, por lo que finalmente deja de producir. Es por ello que la intervención del estado es necesaria, produciéndolos o protegiéndolos, como por ejemplo en el caso de las patentes.

 

Un ejemplo en salud pública: la vida sedentaria

Dejando el tabaco y analizando el caso de una vida sedentaria, ésta genera claramente los siguientes costes externos: el seguro médico público, el pago por baja laboral, la percepción de una pensión precozmente o el cuidado en residencia de ancianos con subvención pública. Éstas son algunas de las externalidades de una vida sedentaria, las cuales son perfectamente monetizables como desembolso directo de los costes de los servicios médicos asociados al sedentarismo.

Además, otra consecuencia del sedentarismo es el impacto negativo en la recaudación de impuestos. Esto es así por la incapacidad que genera. Esta mayor incapacidad se traduce en menor contribución al estado. Si la gente sedentaria fuese más activa, vivirían más y reducirían los costes que imponen a otros. ¿Qué se debería hacer para mitigarla? Como en la mayoría de las externalidades, su corrección debe pasar por la intervención estatal:

  1. Dar subsidios para la creación de carriles bici, gimnasios gratuitos al aire libre, etc.
  2. Dar subsidios al empresario que promueva programas saludables en el lugar de trabajo, por ejemplo salidas en horario de trabajo al gimnasio.
  3. Dar subsidios a las familias que propicien deportivas extraescolares en sus hijos.
  4. Descuentos en los impuestos directos para la gente que realiza actividades físicas periódicamente.
  5. Imponer impuestos sobre actividades que promuevan la pereza (como la TV).

Como vemos, la Economía nos ayuda a entender muchas de las regulaciones que hace la Salud Pública en su función de autoridad que vela por la salud de todos.