Sociedades envejecidas: los retos de gestión socio-sanitaria en los últimos años de la vida

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La Fundación Ernest Lluch y la Fundación Gaspar Casal celebrarán un Encuentro los días 7 y 8 de Julio de 2016 en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en el Palacio de la Magdalena en Santander.

En los países desarrollados la expectativa de vida al nacer casi ha doblado su cifra en lo que va de siglo, aumentando los años de vida sin enfermedad. Los factores determinantes de esta mejora de la salud hay que buscarlos en el desarrollo socioeconómico, a las mejoras en la educación y el medio ambiente, a un mayor conocimiento de la biología y de la genética humana, además de a los avances médicos que han venido de la mano de la innovación y el desarrollo tecnológico.

Este progresivo envejecimiento de la población provoca nuevas necesidades asistenciales y de aseguramiento que desafían a los sistemas de protección social aumentando sus costes y los periodos de cobertura.

Además, debido a la intensidad y complejidad de la asistencia sanitaria, sus costes aumentan en el último año de vida, con independencia de la edad de los pacientes sin una clara relación ni con los objetivos de ese esfuerzo asistencial ni con las preferencias de los pacientes. Sólo cantidad (vivir más años) sin calidad de vida añadida no parece la opción mejor, pero es la que estamos consiguiendo con una innovación que no cesa y que seguramente no podremos seguir pagando a todos, ni todo, ni gratis en el momento de uso. Por ello, es necesario avanzar en el establecimiento de políticas asistenciales socio-sanitarias que garanticen la eficiencia del uso de recursos públicos y privados, promuevan la redefinición de roles profesionales y respeten la voluntad de los pacientes.

Seguramente el envejecimiento de la población tiene enormes implicaciones que todavía no alcanzamos a ver y que definirán la forma en que nuestros sistemas de salud y de asistencia social actuales estén diseñados, organizados y financiados, con el fin de promover el bienestar y el compromiso en el cuidado de la salud (hay que subvencionar la investigación dirigida a cómo promocionar la salud y prevenir la enfermedad para que el sistema sea financieramente sostenible), nos lleva a retrasar la discapacidad y a proveer cuidados de alto valor y personalizados.

Hay que empezar reconociendo que las personas mayores no son un grupo homogéneo, y que por tanto, los servicios y la financiación deben adaptarse para satisfacer las necesidades de aquellos que están relativamente bien y son independientes, para seguir siendo miembros activos de la sociedad el mayor tiempo posible; como de aquellos con enfermedades crónicas que necesitan algo de ayuda con cuidado diario; junto con aquellos con enfermedades complejas y limitaciones funcionales; y aquellos que están enfrentando el final de la vida.

Hay que desarrollar modelos integrados de atención socio-sanitaria en el que los servicios sean coordinados en torno a las necesidades de los individuos y las poblaciones, abordando los muchos determinantes sociales de la salud que afectan a la propia salud, al bienestar, a los costes de atención en salud y a los resultados. Hay que establecer un enfoque de “cultura de la salud”, en la que sea la salud de la población la que oriente la toma de decisiones públicas y privadas, y garantice tanto la colaboración intersectorial como la conciencia de los medios de comunicación social. Es importante que en equidad, todos los sectores geográficos, demográficos y sociales, sus servicios adopten un enfoque basado en los derechos y no en las necesidades. Hay que pensar en ir poniendo fin a la inversión desproporcionada en cuidados agudos institucionales, dando mayor prioridad a las opciones de atención auto gestionadas a través del uso tanto de innovaciones tecnológicas como de soluciones de baja tecnología y de alto contacto. Hay que propiciar los recursos humanos cualificados para la atención en salud de personas de edad avanzada, reconociendo y haciendo atractivo su trabajo.

En cuanto a políticas, se necesitan alianzas nuevas e innovadoras en todos los sectores (gobierno,  sector empresarial  y organizaciones no gubernamentales) para garantizar marcos sostenibles capaces de afrontar los retos asociados con el envejecimiento de la población.

Seguramente los Gobiernos deberían asumir responsabilidades para planear e implementar enfoques estratégicos, abolir enfoques de silos en políticas de envejecimiento, dejando de identificar la cartera de servicios a los departamentos de salud y de bienestar exclusivamente, y en su lugar identificando el envejecimiento como una cartera de prioridad en todos los departamentos, con coordinación al más alto nivel. También habilitar “ecosistemas innovadores” fomentando la creación de start-ups y empresas sociales que trabajen en nuevas tecnologías y soluciones para las sociedades que envejecen. Y, desarrollar modelos innovadores de colaboración y financiación público-privados que articulen aquellos objetivos sociales deseados para la adaptación de las sociedades que envejecen a cumplir estos objetivos.

Las empresas deberían dar prioridad a la innovación y buscar soluciones innovadoras prometedoras, es decir, que merezcan socialmente la pena. Las organizaciones no gubernamentales deberían reconocer y maximizar su exclusivo rol en tender puentes entre las actividades de gobierno y las empresas. En fin, que no es poca la faena que tenemos y sería conveniente empezar cuanto antes!

 

Lo colectivo y lo individual en sanidad II

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El concepto de salud pública se inició hace unos 400 años, con el control de las enfermedades para prevenir su propagación. Desde entonces, la salud pública ha evolucionado e incluye la promoción y la protección de la salud. La salud pública es un esfuerzo organizado de la sociedad para mejorar la salud de una población. Está surgiendo el término «nueva salud pública», que define la salud como un factor de inversión para una vida comunitaria óptima. Presta atención a la conducta de los individuos en su entorno actual y las condiciones de vida que influyen en dicha conducta. Además de la prevención clásica de las enfermedades, la misión de la salud pública es favorecer la salud física y mental de los individuos. Esto incluye una influencia en las costumbres y en las condiciones de vida, pero también la promoción de la autoestima, la dignidad humana y el respeto. Si esta nueva salud pública es el futuro de la salud pública, es necesario responder a las preguntas de dónde estamos y cómo vamos a alcanzar esta nueva salud pública.

La Salud Pública ha estado limitada a una vía centrada en la enfermedad, donde su principal actividad es la prevención, especialmente en los grupos de alto riesgo. Las técnicas utilizadas para el análisis de factores de riesgo no identifican las verdaderas causas de las enfermedades. Con este abordaje se consiguen beneficios a corto plazo, pero no se abordan las amenazas fundamentales que afectan a la salud global, como son los determinantes sociales, económicos, medioambientales y educativos que subyacen en el binomio salud-enfermedad. Los cambios en el medio ambiente social (pobreza, desempleo, injusticia, soledad, exclusión,…) pueden ser posibles y la acción pública puede ayudar.

Apelar a la responsabilidad individual en el mantenimiento de la salud no significa que la salud pública no deba prestar una gran atención a la actividad asistencial y a los servicios sanitarios, por diversos motivos cuya importancia se está acrecentando. Por ejemplo, la oportunidad antes comentada que ofrecen las nuevas tecnologías de información en el entorno sanitario o también la relevancia económica y social de los servicios sanitarios y de sus profesionales. Respecto a la relevancia social de los profesionales sanitarios, cabe recordar que uno de los retos actuales de la salud pública es hacer realidad las estrategias de prevención poblacionales y para ello, el concurso de los médicos es imprescindible, ya que la población los identifica como los garantes de su salud.

Como la sociedad cambia más rápido que la sanidad, es esperable que sean los pacientes, considerados como clientes, los que empujen el cambio de los actuales esquemas asistenciales. Una mayor capacidad de elección, una participación más sensible en la evaluación de los servicios prestados, dar prioridad a la visión subjetiva de la necesidad médica y la emergencia de un modelo de relación más simétrico con el médico, resituará la práctica de la medicina que hemos venido observando. Ayuda también, la visión que los gestores tienen de la sanidad pública es la de una empresa eficiente de producción de servicios a un coste aceptable y que genera satisfacción en los usuarios. La piedra angular del modelo es la separación de funciones según la lógica del mercado: unos son los que pagan (financiadores) y quieren saber lo que compran, otros los que gestionan (gestores) y, si no sacan beneficios, por lo menos no generan déficit no deseados, otros los que producen (productores), a los que se les exige calidad en todas sus dimensiones y decisiones clínicas coste efectivas. Y esta visión tiene sus importantes correlatos en la práctica asistencial. Es un requisito definir con precisión los «productos tangibles» de la organización sanitaria, asignarles un valor, medir su producción y relacionarla con el coste. Lo que no está en los presupuestos no existe. La competencia prima en la organización como valor sobre la cooperación. Todo tiene su precio. La orientación de la empresa es hacia la atenuación de la demanda personal de servicios de forma satisfactoria. Se reconoce la autonomía de las decisiones clínicas pero deben ser de «calidad». Calidad es hacer lo correcto correctamente, lo que se define por los grados de evidencia científica que sustentan las decisiones clínicas. La gestión prima y se crea el concepto de gestión clínica. La gestión clínica al uso, que puede estar desvirtuada si, desafortunadamente, se basa en un sistema de incentivos sobre la productividad que se consigue si se cumplen los objetivos del contrato programa.

La salud del futuro depende del futuro de la salud. Parece obvio, pero este pensamiento puede ser más profundo de lo que pudiera parecer. Ya estamos en el futuro. Las personas que lean estas líneas -sobre todo si son mujeres- son las personas que más van a vivir en la historia de la humanidad. Se necesita una buena dosis de capacidad creadora y una fuerte innovación para superar los avances espectaculares que ya se han conseguido en el siglo XX.

Una pequeña nota, en 1900 casi daba igual ir que no ir al médico. Las posibilidades de sobrevivir a los problemas de salud eran relativamente independientes de la atención médica. El avance médico es tan impresionante que nos gastamos casi una décima parte de nuestra riqueza (PIB) sin rechistar. En plena crisis económica, el sector sanitario de los países avanzados del mundo no ha hecho más que crecer y en los que hemos sido sometidos a políticas de austeridad, se ha mantenido con dificultad pero se ha mantenido, el nivel de gasto.

Otra muestra: el proceso de envejecimiento. En los países desarrollados, el siglo XX ha conquistado para casi todas las personas la seguridad de que van a vivir hasta su octava década. El envejecimiento de la población es relativamente independiente del avance médico. Depende más de la mejora de la higiene, de una mejor ingesta, de la mejora en la salubridad de la vivienda, de las vacunas, del agua potable, y de la educación. Es curioso que, a veces, el envejecimiento se considere un problema. No hay mayor desigualdad social que aquella existente entre el que vive o el que muere prematura y evitablemente. Todo lo demás (desigualdad por ingresos, educación, felicidad) puede resultar marginal, porque -al menos- se vive.

La disminución de las desigualdades sanitarias y sociales es otro hito. Ambos tipos de desigualdades están estrechamente relacionadas. Morir a destiempo, estar enfermo, dependiente, o minusválido es un componente importante de la desigualdad social. España es un caso impresionante de éxito sanitario. De estar en la cola de Europa a principios de siglo pasado ha llegado a estar entre los mejores países del mundo en esperanza de vida, mortalidad infantil,…..

En otros muchos países de nuestro entorno europeo, se ha creado un sistema sanitario público fuerte. Ha supuesto la institucionalización de la sanidad, es decir la creación de una organización compleja, extensa, y con un personal muy preparado técnicamente. Los hospitales contemporáneos están entre las organizaciones más complejas y tecnológicamente más avanzadas de la historia de la humanidad. En la Unión Europea toda la población residente, tiene una cobertura sanitaria casi total. Su mantenimiento sin deterioro de la calidad, se nos antoja complicado.

Los adelantos sanitarios son enormes pero no queda claro cómo se han conseguido. Se reconoce que la salud es un tema complejo, interdisciplinario e incierto. Se produce dentro de un mundo que es también incierto. La sorpresa es que el sector sanitario influye poco ya en el nivel de salud de la población. Quizá por eso preocupa todo aquello relacionado con el control del gasto. Sin embargo, casi nadie se ocupa de visualizar, cuantificar y promover los beneficios que tienen miles de acciones de salud pública, todas aquellas que cuidan lo que respiramos, bebemos y comemos, cómo trabajamos, nos movemos y convivimos.

Las sociedades modernas se encuentran supera­das frente a la tarea de conocer y legitimar el futuro de acuerdo con un modelo de predicción exacta. Cuando irrumpen nuevas incertidumbres, cuando hasta el saber experto se revela como algo inexacto y controvertido, entonces es el saber mismo el que se convierte en objeto de la política. A partir de ese momento hay que decidir políticamente qué recur­sos de saber deben generarse, qué grado de incertidumbre e ignorancia es aceptable respecto de deter­minadas decisiones. Ahora bien, es exigible que antes valoraremos y presentemos mejor a la ciudadanía lo que se hace bien y rinde beneficios a las personas y comunidades (y lo que no). Cuantificar y explicar mejor los costes y beneficios humanos, sociales y económicos de las inversiones en salud pública y medio ambiente, es y sigue siendo, asignatura pendiente, a pesar de lo muchos ejemplos de éxito: vacunas, aire limpio, agua potable, control de residuos, desaparición de contaminantes como plomo y mercurio, obligatoriedad de uso de cinturón de seguridad en coche y casco en moto, prohibición de tabaco en lugares públicos,…..En síntesis queda mucho por hacer pero también tenemos que comunicar con mayor eficacia lo mucho que ya se conoce sobre la responsabilidad individual y colectiva de la salud y de la asistencia sanitaria.