Lo colectivo y lo individual en sanidad I

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A pesar de la creencia generalizada que la salud está determinada fundamentalmente por los servicios prestados en la asistencia sanitaria, existen abundantes referencias que demuestran que dicha afirmación no es del todo exacta, y que otros numerosos factores pueden jugar un papel tanto o más importante que los propios servicios sanitarios. Tal es el caso de factores como la propia biología humana, la carga genética, el medio ambiente, la conducta individual y los estilos de vida, y numerosos factores sociales y económicos. Sin dejar de mejorar los servicios sanitarios en su vertiente preventiva, curativa o rehabilitadora, con el fin de procurar un adecuado balance entre la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, las políticas de salud deben dar respuesta, también, a esos otros determinantes de salud extra-sanitarios, lo que implica la participación de otros sectores como la economía, la educación, las obras públicas o el medio ambiente en la consecución de objetivos de salud para la población.

Por otra parte, la constatación de que los beneficios, esto es el “retorno” esperado como es  el aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad, no crecen al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario, nos hace preguntarnos si los aspectos relacionados con la responsabilidad individual además de la colectiva, no tenga que ver mucho con esta situación. Al fin y al cabo el estilo de vida es algo que uno, fundamentalmente, elige, frente a la pérdida de salud que es algo que acontece, pero que puede estar condicionada por lo anterior. Sin embargo, los ciudadanos, los medios de comunicación, la industria biomédica, los profesionales sanitarios y los políticos parecen no tener demasiado en cuenta estos aspectos, ya que la mayor parte de los recursos se dedican a la asistencia sanitaria y no propiamente a la creación de condiciones colectivas para la consecución de objetivos de salud. Y, sin embargo, la mayor parte de las enfermedades responsables de la incapacidad y la muerte prematura son poco sensibles a incrementos adicionales de recursos estrictamente sanitarios y los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, educativos, económicos y sociales.

Nadie cuestiona que el aumento de la eficacia médica parece seguir un ritmo casi exponencial y que los beneficios que de ello se derivan son de altísimo interés individual para los pacientes, y colectivo, para la comunidad. La Medicina además de aplicar el conocimiento científico-técnico, incesante como vemos, es una responsabilidad y una práctica que engloba las esferas biológica, psicológica y social, pues no siempre se trata pacientes y se tiene éxito, sobre muchas dolencias, sólo paliamos. Es una actividad moral que dispone de la investigación biomédica y las técnicas de gestión como baluartes de soporte a la pericia, integridad, sabiduría y espíritu de servicio exigibles. La conveniencia de responder a las preocupaciones de la sociedad, nos lleva a tratar la profesionalidad como una competencia con componentes cognoscitivos que deberían desarrollarse en la formación del médico, tales como la empatía, la comunicación, el razonamiento moral, la capacidad para el trabajo en equipo, etc.

Es preciso avanzar hacia un ajuste adecuado entre la asistencia sanitaria y atención a la salud y sus factores determinantes, con la prestación de servicios sanitarios reparadores. En los países desarrollados es necesario abordar más investigación acerca del impacto de los estilos de vida no saludables en la salud. Avanzar en el conocimiento de cómo cada determinante impacta sobre la salud es obligado desde la perspectiva colectiva, al objeto de explicitar objetivos concretos en los planes de salud, y en sus derivados planes de servicios a cargo de los prestadores de dichos servicios. Pero este enfoque debe ir ligado de manera indisolublemente complementaria con otras acciones colectivas en sectores diferentes al sanitario, y con la asunción a nivel individual de la mejor de las predisposiciones al cuidado de la salud.

Un primer paso es dotarse de unos sistemas de información sanitaria capaces de aportar datos fiables y contrastables que permitan articular la política sanitaria. No cabe duda de que la mejora de las fuentes de información es una demanda recurrente de los profesionales de la salud pública y de los investigadores de servicios sanitarios. A menudo se piensa que el problema reside en las dificultades de “crear” información relevante, si bien en muchas ocasiones el origen del problema no reside en la inexistencia de la información, sino en que la que se tiene no es, incomprensiblemente, todavía pública, y en consecuencia hay escasos análisis de los indicadores sanitarios recopilados.

La sanidad es uno de los pilares del estado del bienestar, además de una actividad económica inserta en el sector servicios que genera riqueza y emplea a muchas personas Es un sector muy dinámico y con una fuerte innovación tecnológica. En el contexto actual de salida de la crisis económica y de marcada descentralización administrativa, es razonable pensar que aumente la dispersión en los modos de generar y utilizar la información. Y sin datos, será difícil establecer comparaciones en el desempeño de los planes de servicios regionales de salud pública y evaluar los progresos en la consecución de los objetivos de salud.  Se debería dar el paso desde una investigación epidemiológica de factores de riesgo a una investigación de carácter poblacional, centrada en las teorías etiológicas y más ligada al contexto social y ambiental. Ello podría aportar conocimientos que favorezcan la implantación de políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de la población. La creatividad e innovación, la fertilización cruzada con otras disciplinas, el compromiso con los valores que fundamentan la salud pública y su papel primordial en la mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden aumentar la influencia de la salud pública en la medicina del futuro.

Son muchos, y rápidos, los cambios para los que la salud pública debe preparar y afinar sus respuestas. Por ejemplo, cambios que pueden modificar el perfil epidemiológico de las enfermedades infecciosas: por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climático, por el crecimiento poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Otros ejemplos: hay problemas como los residuos, la calidad del aire, el transporte, la seguridad vial,…sobre los que las intervenciones en salud pública salen a cuenta.

Acerca de los medicamentos, la salud y el bienestar social

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El próximo día 25 de mayo presentamos en la Residencia de Estudiantes el libro “Medicamentos y bienestar social: los efectos de la productividad en los Análisis de Evaluación Económica”. El trabajo ha sido liderado por Joan Rovira. Abre con un debate profundo sobre los costes de productividad a partir de una revisión de la literatura de la evaluación económica. Siguen una consulta a 15 expertos en Análisis de Evaluación Económica y, cierra con un grupo de discusión al que asistieron reguladores, gestores y académicos que nos ayudaron a concluir y proponer recomendaciones dirigidas a los decisores públicos. Recojo en esta entrada gran parte del excelente prólogo que ha preparado Juan Cabasés.

Nadie duda que la pérdida de salud afecta a la capacidad de producción de los pacientes y familiares y que la restauración de la salud posibilita la vuelta a la actividad laboral. Los efectos de la productividad han sido objeto de controversia en la literatura de evaluación económica sanitaria durante más de 20 años. La relevancia de estos efectos para la evaluación económica depende crucialmente de la perspectiva del análisis. Cuando se adopta la perspectiva del sistema sanitario, los efectos sobre la productividad son menos relevantes. Sin embargo, si la perspectiva es la de la sociedad en su conjunto, basada en la economía del bienestar, cuyo fundamento ético es el utilitarismo, trata de captar todos los efectos de las alternativas de acción que se evalúan, independientemente de sobre quién recaigan y, por tanto, también los efectos sobre la capacidad de producción.

Este texto ayuda a que el debate siga abierto, ya que no hay un acuerdo general sobre la respuesta a la pregunta. Pero, a su vez, la ausencia de una guía precisa para la incorporación o no de los cambios en la productividad, dificulta la ordenación de prioridades de las decisiones colectivas de introducción y uso apropiado de las tecnologías sanitarias. Así, un programa, un medicamento, una intervención quirúrgica, puede resultar coste efectivo o no según se consideren estos efectos en el análisis.

Y es que, una vez decidida su incorporación al análisis, hay que resolver las cuestiones que plantea su estimación. Normalmente, en la estimación de la capacidad de producción se utiliza el enfoque del capital humano, que valora el tiempo laboral mediante los salarios medios o, a veces, los salarios mínimos si se pretende ofrecer un límite inferior. Este método trata de reflejar la producción potencial ganada. Alternativamente puede medirse la productividad real ganada, método conocido como enfoque friccional, que considera tan solo los efectos sobre la producción que efectivamente se producen en el mercado teniendo en cuenta que la actividad de las empresas no siempre se ve afectada proporcionalmente a la productividad de los trabajadores que causan baja laboral por enfermedad.

En circunstancias de desempleo, por ejemplo, el enfoque del capital humano sobreestima las pérdidas de productividad por morbilidad y por mortalidad anticipada. Las valoraciones resultantes por el método de fricción suelen ser notablemente inferiores a las basadas en la teoría del capital humano. Un aspecto de reciente incorporación al debate es la reducción en la productividad sin causar baja laboral, el denominado presentismo, que lleva a algunos trabajadores a evitar las bajas laborales para mantener su empleo, aunque su salud no le permita ejercer plenamente su trabajo. Estos efectos son de mucha más difícil medición. Pero prevalentes en situaciones de crisis económica con amenaza de pérdida de empleo.

También hay controversia desde la perspectiva ética, debido a que la valoración de la productividad estima diferentes valores sociales de las personas en función de su papel como trabajadores o no (en última instancia, un gran número de personas se encuentran fuera del mercado laboral, algunos son productivos pero no figuran en la Contabilidad Nacional -amas de casa, cuidadores informales -, otros son no productivos –dependientes-), con diferentes valores unitarios de trabajo y tiempo libre. Para algunos, esta es una razón suficiente para no incluirlos en la evaluación. Alternativamente, se sugiere valorar el tiempo de ocio, además de imputar valores a actividades fuera del mercado, etc. todas ellas, alejándose así del fundamento de la teoría del capital humano, que valora a los individuos como factores productivos. La alternativa al enfoque del capital humano es utilizar la Disposición a Pagar (DAP) de los individuos por mejorar la salud, que puede captar todos los aspectos que las personas valoran de sí mismas. Estas valoraciones, sin embargo, estarán influidas por la capacidad de pago.

Además, para algunos autores, los costes y beneficios en términos de capacidad productiva ya son contemplados en el cálculo de los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), lo que llevaría a una doble contabilización en caso de estimarlos en el lado de los costes en los Análisis Coste Utilidad (ACU). Algunos métodos de estimación de preferencias sobre estados de salud pueden ser más sensibles a captar efectos adicionales a los de salud. Esta cuestión ha sido abordada recientemente en estudios que mencionan los posibles efectos sobre la renta de cambios en la salud. Se ha estudiado, por ejemplo, si los cálculos de AVAC en países con sistemas generosos de prestaciones sustitutivas del salario tienden centrarse más en los cambios en la salud y a ignorar los efectos sobre la renta de dichos cambios. Aunque estos estudios son todavía escasos y sus resultados no pueden considerarse definitivos, la conclusión inicial es que el problema de la doble contabilización es menor.

Todas estas limitaciones sugieren utilizar estas estimaciones con prudencia, separar en la presentación los resultados de la evaluación con y sin los efectos sobre la productividad, separar la variable cantidad de trabajo de los precios, valorar si el enfoque de fricción es más apropiado que el del salario; y, por último, analizar los efectos sobre la equidad de la inclusión de la productividad en el análisis.

El libro trata de dar luz al debate, entrando en su fundamento teórico y en las cuestiones prácticas. Ofrece una revisión exhaustiva de la literatura sobre costes de la productividad en evaluación económica y aporta, además, opiniones autorizadas de académicos y responsables ocupados en estas cuestiones.

El valor añadido de este trabajo es haber logrado una exposición clara y abreviada de los fundamentos económicos de la evaluación desde los enfoques bienestarismo (“welfarismo”) y el extrabienestarismo (“extrawelfarismo”) y sus implicaciones para la evaluación económica, que será muy útil a los lectores interesados. La apuesta pragmática de los autores por el extrabienestarismo, es acorde con la tendencia de las últimas décadas de la literatura del ACU.

La consulta a expertos muestra la existencia de discrepancias y pone de manifiesto que en España, pese a contar con algunos trabajos de estandarización de procedimientos de evaluación económica de tecnologías sanitarias, carecemos una metodología aceptada que posibilite la determinación de prioridades. En concreto, faltan medidas de costes unitarios y de AVAC que incorporen las preferencias de los ciudadanos y los pacientes. La incorporación de los resultados proporcionados por los pacientes (Patient Reported Outcomes Measures -PROM-) con carácter general en la batería de indicadores de seguimiento de los pacientes puede contribuir a una mayor presencia de la evaluación económica.

Por último, queremos que este trabajo sirva de referencia a los estudiosos de los problemas controvertidos de la evaluación económica de tecnologías sanitarias. Y, también, idealmente, para animar a que los reguladores en España tengan más en cuenta los Análisis de Evaluación Económica a la hora de tomar decisiones de fijación de precios y reembolso público de nuevos medicamentos y nuevas tecnologías.