Panaceas, mitos y realidades en Gestión Sanitaria

7556140040_269e30cac3_o

Vamos en esta segunda entrada de la serie “Panaceas” a apuntar un asunto del nivel meso que desde la Fundación Gaspar Casal, nos gustaría generara un debate amplio.

Elegimos la la empresarialización de la gestión sanitaria. El mantra, la moda en las discusiones sobre gestión de centros sanitarios  es, consistentemente, acerca del coste, la calidad de los servicios y la organización de las estructuras organizativas. Se han mezclado los términos y confundido los conceptos. Han estado muy en boga la gestión por objetivos, la presupuestación de base cero,….Están todavía de moda la reingeniería, las competencias clave, los círculos de calidad, las sinergias, las fusiones, las adquisiciones,…. Hasta cierto punto y hasta hace poco, más era mejor. Hemos pasado de que políticos y gestores abrazaran los conglomerados en el sector privado y las superagencias en el público, a que lo pequeño sea puesto en valor. Las palabras marcadas como correctas en la nueva gestión son la descentralización, la desinversión, la desconcentración y la especialización.

La pregunta clave acerca de la empresarialización es por qué el mercado se ha entusiasmado y quiere entrar con más fuerza en el sector sanitario que es mayoritariamente público en muchos de los países de nuestro entorno. En primer lugar, pues porque con o sin crisis, la financiación pública de la asistencia sanitaria en los estados con sistemas de bienestar, ha tocado techo y posiblemente no puede seguir creciendo cada año, sin acometer reformas que mejoren la eficiencia en su funcionamiento. Además, el incremento presupuestario no es siempre la respuesta. La capacidad de expansión fiscal en situaciones de prolongada recesión económica es muy problemática. Los ingresos han de igualarse a los gastos como hacemos en las economías domésticas.

Empeora el panorama que la agenda política sea ambigua. La política se ha vuelto cortoplacista. El consenso y la fuerte deseabilidad hacia las políticas de bienestar por parte de los ciudadanos, que existía en muchos países europeos tras la II Guerra Mundial, están hoy muy atemperados. La medicina y su práctica se han mercantilizado, se habla de proveedor-consumidor, vendedor-comprador, oferente-demandante,…Es vista como una ocupación más, igual que otras muchas. La autoestima, el respeto comunitario, la idealización de la vocación, se han ido deteriorando.

Sin duda, el médico, en muchos casos, ha pasado a ser un agente económico que emplea las asimetrías de información para influir en el negocio. El lenguaje de la gestión y de los mercados competitivos ha llegado posiblemente para quedarse y ha debilitado la raigambre de una profesión otrora autoregulada.  Todas estas grietas han sido aprovechadas por las bondades del mercado, la competencia, agravado por una falta de respuesta nítida del papel de lo público. Si bien, la razón fundamental del crecimiento de lo privado es la seguridad de los retornos, razonables en cuantía y estabilidad. Las inversiones que se hacen en un sector donde la demanda no mengua, siempre habrá pacientes, hasta pueden ser inventados. Sin embargo, los fallos de mercado están ahí y la regulación pública ha de ser competente y nítida pues sino, la competitividad no funcionará bien en la asistencia sanitaria.

La empresarialización de la prestación sanitaria necesita de etiquetas y categorías. Son indispensables. Aclaran técnicas, formas organizativas e incentivos. La prueba piloto de evaluación por comparación, entre operadores públicos y privados, no se ha llevado a cabo. La generalización del modelo empresarial es improbable, por prudencia. Faltan pues datos de superioridad del nuevo modelo frente al tradicional. No se puede desregular alegremente. Todo ello no quiere decir que no haya que seguir pensando en cómo meter dinero privado a un sector que crece por encima del PIB y que muestra insuficiencia y agotamiento.

La nueva gestión pública es un conjunto de ideas prestadas de la gestión del sector privado. Así, se enfatiza en el control de costes, transparencia financiera y descentralización de la gestión y de la autoridad. También en la creación de un mecanismo de casi-mercado que separa compra, de provisión, vía contratos y, por último, enfatiza en la rendición de cuentas a los clientes (pacientes) por la calidad de los servicios prestados, vía indicadores de rendimiento y de resultado.

A quién no le suena que el dinero siga al paciente, que los servicios deben estar más integrados,…pero, ¿cómo encajarlo con un sistema público muy jerarquizado y rígido?. El problema suele estar en que los servicios sanitarios casi nunca están entre las principales prioridades de la agenda política por el miedo que da acometer reformas de calado que modifiquen status quo.

Y es que solo buena gestión no es la panacea. De hecho, en gestión ni hay, ni habrá, panaceas disponibles. ¿Por qué?, pues por las singularidades de la sanidad. Instituciones como los hospitales tienen múltiples tareas que requieren de distintos enfoques de gestión. Cualquier técnica que apliquemos propicia subidas y bajadas de los indicadores empleados. Si queremos aplicar la contención de costes como estrategia hay que reflejar lo que se pierde y lo que se gana. En concreto, se verán afectados tanto la innovación, como la autonomía profesional y el control sobre los pacientes. Hay además una cierta ambivalencia en la mayor efectividad de las soluciones tecnológicas (estructuras, procesos y resultados) frente a las culturales (aprendizaje, motivación y liderazgo) en lo referido a la mejora de la gestión.

Panaceas, modas y realidades en Política Sanitaria

foto_blog

Panacea tiene algo de creencia y de esperanza. Moda es tendencia, es seguir patrones. La realidad viene definida por los hechos.

Selecciono tres asuntos de cada uno de los niveles de la gestión. Macro, Política, el Informe Lalonde. Meso, gestión sanitaria, la empresarialización de sus servicios. Micro, gestión clínica, la medicina basad en la evidencia. Pasamos a perfilar cada uno.

En esta primera entrada, abordamos, como hacemos en las clases de Salud Pública del MADS, los determinantes de la salud que aparecen por primera mencionados en el mencionado Informe.

¿Qué hemos aprendido de este informe: Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses que data de 1974?. ¿Qué ha supuesto en política de la salud más que sanitaria?. Es un documento seminal de, sobre todo, promoción de la salud. Sigue la estela de Thomas McKeown en el moderno crecimiento de las poblaciones. Caracteriza a los determinantes de la salud y les da forma y hasta valor….Sin duda, su destino ha transformado la manera de pensar sobre la salud y la asistencia sanitaria. Tiene un mensaje central, la política en nuestro sector tiene que redirigirse de la oferta y los costes de los servicios sanitarios hacia los determinantes, tanto a los medioambientales (encíclica del Papa Francisco incluida), conductuales y biológicos. En los países desarrollados hemos asistido a un incremento del consumo de dietas saludables, a la preocupación por el mantenimiento corporal, a la mejora en la seguridad de los productos de consumo y de la calidad del medio ambiente.

El Informe tiene como pilar la evidencia de que, más mejoras en la salud de la población sólo pueden venir de la mano de lucha contra el calentamiento global, de la reducción del tabaco, del alcohol, de otras drogas y de un mejor conocimiento de la biología humana. Sin embargo, apunta que la calidad del cuidado médico, su universalización, la efectividad marginal de más recursos en medicina, es baja. El Lalonde es una lectura no inocente, es un informe diverso y en ocasiones inconsistente. Así, sus mensajes clave pueden ser amplificados por distintos grupos de interés (lobbies) para su propia ventaja. Por ejemplo, sobre la ineficiencia del cuidado médico, los financiadores públicos pueden aprovechar el énfasis en la responsabilidad individual en detrimento de meter más recursos para cubrir las necesidades de los más necesitados, donde opera la Ley del cuidado inverso de Julian Le Grand o, por el sector privado, para reforzar sus estrategias de marketing sobre estilos de vida, desconectadas de su contexto social.

Los factores individuales asociados a la enfermedad, las conductas relacionadas con la enfermedad que se reflejan en morbimortalidad, se denominaron en el Informe estilos de vida, pero a nadie se le escapa que están muy relacionados con el determinante socio-económico-educativo-ambiental. Seguramente, llamar a esta interacción estilos de vida y personalizarlo, es un contrasentido. La pobreza determina la falta de acceso a alimentos saludables, a las condiciones materiales que dan capacidades para gobernar la propia vida; llamarle estilo de vida a consumir alimentos poco saludables es en muchos casos un sarcasmo. Y así podríamos seguir con otros denominados estilos de vida como el uso del tabaco o el alcohol.

La contribución más efectiva fue la introducción de una concepción de la salud y sus condicionantes más holística. Así, distinguir política de salud, de organización del cuidado médico fue un avance significativo. También permitió el análisis  del sistema sanitario desde del impacto de cada determinante y, de las interacciones de los cuatro determinantes. La nueva perspectiva de la salud busca migrar a las causas de la morbilidad y la mortalidad desde los efectos y patrones. Visualiza los problemas económicos y sociales, el medio ambiente y las preferencias personales. Además empuja a la promoción de mensajes de salud que influyan sobre los lobbies para el cambio político. Moverse de efectos a causas ha forzado la atención en una serie de contextos en los cuáles las decisiones se toman. La diseminación de la distancia entre salud y medicina de la vieja salud pública fue popularizada por el Informe. Liberó el concepto de justicia distributiva en Medicina. Señaló que no hay mejora de la salud sin acceso universal y equitativo. Sin embargo, ha sido irrelevante en cuanto a cómo racionalizar coste, mejorar calidad y garantizar la práctica médica actual. Cayó víctima del entusiasmo por la prevención, aunque ilustró de los peligros de las panaceas en política que minan los esfuerzos de mejoras marginales.