La Triple Meta y Donald Berwick

IHI Triple Aim

El pasado 28 de mayo asistí a un encuentro organizado por Rai Belenes en la Fundación Jiménez Díaz donde participó como conferenciante Don Berwick. La verdad es que apetecía verle en persona después de leer su artículo seminal de 1991 sobre control de la variación en la asistencia sanitaria. Si la Medicina es un arte que se nutre de la ciencia, la mejor medicina require de hacer las cosas bien (arte) y con exactutd (ciencia). Cada persona es diferente y la variación es inherente a todo. Pero los sistemas sanitarios están llamados a  erradicar la variación no esperada, no intencionada e inapropiada. Donald Berwick escribió este artículo sobre el trabajo de Walter Shewart de los años 30s. Berwick se refiere no a la variación inexplicada sino a la no intencionada. Deming reconoce dos tipos de variación, la de causa común (la variación atribuida al azar en todos los procesos) y la de causa especial (la que surge de eventos inesperados o situaciones no planeadas). Los sistemas públicos de salud la estudian y proponen medidas para su abordaje. En España el IACS elabora el Atlas de Variación de la Práctica Médica desde hace más de diez años: www.atlasvpm.org. Es un asunto muy importante. Y Enrique Bernal es su artífice.

En 2008 publica con Nolan y Whittington en Health Affairs, la triple meta: asistencia, salud y coste cuya tesis central es que se pueden mejorar los resultados de salud de la población, reduciendo su coste. Su presentación fue espléndida. Empezó como se debe empezar, contando la historia (han pasado 105 años desde el informe Flexner que atendía al interés público de mejorar la educación médica) y el contexto de la práctica de la medicina, que para resumirlo en unas pinceladas, nos quedaríamos con estas: la complejidad de la producción, el envejecimiento y las enfermedades crónicas, la debilidad de la prevención, el escrutinio y la medición externa, la polarización política, las nuevas formas de pago y el enfoque dominante en los costes.

Los determinantes de la salud explican en un 50 (genes, biología)/50  (10, sistema sanitario y 40, variables extrasanitarias: medio ambiente, estatus socioeconómico y conducta) la salud de la población. Todos recordamos enfermedades que antes eran letales y que ahora con la innovación biomédica han dejado de serlo. El tema clave es su coste. Y también, la  escasa atención prestada al otro 40%. Hay un marcado desencuentro en la autodefinición profesional y las necesidades sociales que nos rodean. Mencionó algunas experiencias de éxito como el programa “Daily Mile” en un colegio de educación primaria en Stirling (Escocia) donde el 40% de los niños tenía sobrepeso y a los seis meses (profesores incluidos), todos estaban en su peso.

Sobre  la Triple Meta señaló que, a su juicio, la implantación en los EEUU viene frenada por razones políticas (se ha presentado como Gobernador al estado de Michigan, sin éxito pero recogiendo muchos apoyos , entre otras razones, porque intenta hacer frente al 34% del gasto sanitario total que se despilfarra. Hay muchos intereses creados muy enraizados que dificultan mover el estatus quo. Aquí no lo sabemos, seguramente será algo menor porque la inducción de la demanda cuenta con débiles incentivos.

Preguntó qué haríamos cuando una cama de hospital vacía es más rentable que una ocupada. Señaló que la casa, el domicilio, se debe convertir en el gran intercambiador de la asistencia sanitaria.  Hay que pasar de excelentes solistas a equipos de alto rendimiento, de mover a la gente, a mover el conocimiento, pasar del qué te pasa, al qué te preocupa, y del sentido de la escasez al de la abundancia.

En la discusión se abordaron temas de importancia tales  como:

La necesidad de cambiar los planes de estudios del grado de la medicina que permita tener médicos futuros más concienciados con lo social y, algo menos, con la fascinación tecnológica y la medicina de precisión.

La Triple Meta debe desarrollar el paso de financiar la actividad a el valor y cómo hacer más inteligentemente partícipes al paciente, sin olvidar la mejora de la satisfacción del profesional.

La transparencia y sus correlatos prácticos:  los observatorios de salud y  las centrales de resultados, nos permiten un cierto optimismo si crecen y se mantienen en el tiempo. Trasladar el conocimiento de su existencia a la ciudadanía es el reto pendiente.

En seguridad del paciente precisamos cambiar la cultura de la culpabilidad y el miedo al afrontamiento activo.

Hay demasiadas barreras organizativas. Las medidas transversales no llegan al profesional. Hay responsabilidad de los servicios.

La información al ciudadano (y a los medios de comunicación social) no se puede dar cruda, precisa elaboración que permita su entendimiento. Por ejemplo, la tasa de cesáreas sin ajustar por riesgo, no sirve, solo despista.

En España la transparencia tiene que luchar contra la desconfianza.

La lucha tiene que centrarse en el despilfarro y en hacer más con menos (Fisher Elliott dixit)

Hay que escuchar más y mejor al paciente, es una fuente de información muy valiosa. Un paciente informado e internado puede registrar en un diario lo que ve y escucha.

Hay que realizar un inventario de daños rápido del impacto de la reducción de un 15-20% de las partidas dirigidas al estado del bienestar,  como consecuencia de la crisis económica. No sabemos si ha disminuido la seguridad del paciente y no se percibe un deterioro de la calidad asistencial se ha visto mermada. En “La sanidad española en cifras 2014” sostenemos intuitivamente que los profesionales han sido los mejores amortiguadores a los inapelables efectos deletéreos de los recortes. Sin embargo, sí se percibe un incremento claro en la conciencia de la exigencia de eficiencia en los profesionales sanitarios y en los pacientes.

Aunque haya un cambio de ciclo económico, no debiéramos volver a ser tan tontos de creer que tenemos dinero para todo. La priorización es un ejercicio pendiente para contestar al “¿Todo, para todos y gratis?: el establecimiento de prioridades en el sistema nacional de salud ”.  Con participación ciudadana, a lo Gavin Mooney en su artículo de Social Sciences and Medicine de 2005, Communitarian claims and community capabilities: furthering priority setting?

En fin, estimulante mañana en ese salón de actos que conserva los ceniceros en sus incomodísimos bancos.

Y después de las elecciones, ¿qué?

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En el trabajo realizado por la Fundación Gaspar Casal (FGC) y patrocinado por el Círculo de la Sanidad “La sanidad española en cifras: 2014” que he coordinado y supervisado y que han llevado a cabo Alicia Coduras y José Antonio Clemente, investigadores asociados de la FGC, se apuntan algunas claves de la situación de nuestro SNSE en cuanto al  análisis de las diferencias en los indicadores clave del sistema sanitario por Comunidades Autónomas implantado en España en el período que abarca los años 2008-2009 y 2011-2012. Los nuevos equipos que se configurarán tras las elecciones del pasado domingo 24 de Mayo debieran mirar sus cifras, las de sus territorios, y las de los otros.

El indicador demográfico de población parte de una cifra algo superior a los 45 millones cuya evolución es ascendente hasta el año 2012 en que se superan los 46 millones. A partir de ese año, la cifra de población inicia una tendencia decreciente, de forma que al cierre de este estudio se sitúa ligeramente por debajo de 46 millones. El impacto de esta evolución para el sistema sanitario en su conjunto es el crecimiento del número de usuarios potenciales en un período de convulsión económica e incertidumbre que se ha traducido en una contención y reducción progresiva del gasto sanitario. No obstante, esta reducción no ha podido observar en toda su magnitud, porque la información disponible sólo alcanza hasta los años 2011-12 (dependiendo de las variables implicadas en los análisis) y porque, a nivel de Comunidad Autónoma, un 57% del conjunto de las mismas siguió aumentando los indicadores de gasto hasta el año 2011. Estos aumentos, no se produjeron de forma homogénea, sino que hubo cambios más significativos en unas zonas que en otras. El impacto de la disminución de población podría traducirse en un cierto alivio del equilibrio territorial ante la necesidad de reducción y contención del gasto sanitario. Sin embargo, a pesar de la disminución de usuarios potenciales, otros factores impiden que esto vaya a ocurrir. Así, mientras la población disminuye, la esperanza de vida se mantiene alta por lo que el envejecimiento de la población con su morbilidad asociada, disparará el gasto sanitario, muy especialmente el último año de vida. Tampoco ayuda saber que el Reino de España ha firmado un Memorándum con la UE que nos obliga a bajar del 6,2% del PIB destinado a gasto público en Sanidad en 2012, al 5,3% en el 2017.

La salud de la población está influenciada por múltiples factores. De hecho, se estima que el 80% de los determinantes de la salud son ajenos al sistema sanitario y, por este motivo, se ha podido establecer en numerosos estudios que buena parte de las desigualdades en salud derivan de las desigualdades sociales. Sin embargo, el uso de indicadores generales que no estratifican en base a determinadas características de la población -como los utilizados en este estudio- no permite evidenciar detalladamente ciertas realidades constatadas en otros. Así, aunque la información manejada arroja balances positivos en cuanto a la evolución de la morbilidad de las patologías más prevalentes, también es cierto que la morbilidad asociada a determinadas causas (diabetes, cáncer, enfermedades cardiovasculares y respiratorias y otras) aumenta progresivamente no sólo por causa del incremento de la esperanza de vida, sino también por causa de la adopción de estilos y hábitos de vida poco saludables.

Por otro lado, el empeoramiento de los determinantes sociales, especialmente el paro y el riesgo de pobreza (con especial énfasis en la infantil), supone uno de los riesgos más elevados para la salud y constituye una de las consecuencias más graves de la crisis. Sin embargo, estos efectos no se han podido captar debido a la falta de potencia de la información analizada en este estudio. Por ello, se hace necesaria una actuación esencialmente pública e interdisciplinar para movilizar y responsabilizar a las diferentes áreas de gestión pública, con el propósito de mejorar los niveles de información en relación a la salud y su mejora para la realización de estudios territoriales comparativos. En este sentido, la disponibilidad de información estratificada es la que permite, como se puede ver en estudios sobre territorios concretos (Cataluña, por ejemplo), establecer recomendaciones sobre actuaciones en las diferentes componentes, estructurales (empeoramiento de las condiciones socio-económicas, aumento del paro y de las desigualdades sociales y peores condiciones de vida) y de estilos y hábitos de vida que determinan la salud. Evidenciar diferencias territoriales en este ámbito reforzaría la idea de que el concepto salud se debería de incorporar a las diferentes políticas gubernamentales autonómicas. Destacar, que debería ser prioritario abordar las desigualdades en salud existentes, especialmente aquellas que pudieran agravarse o producirse motivadas por la actual crisis económica y los determinantes sociales, dado el peso que tienen en el estado de la salud. En este aspecto, es importante enfatizar que el análisis de los indicadores clave presentado en el estudio no refleja la dimensión que se esperaba que fuese a tener la crisis en los mismos. Así, por ejemplo, se observan resultados positivos y deseables como los de una disminución generalizada en la mortalidad de las patologías habitualmente más prevalentes en lugar de cierto aumento de la misma, pero no se puede ofrecer información comparativa acerca de la incidencia de trastornos derivados del empeoramiento del contexto social. Los resultados positivos parecen sugerir que el sistema sanitario, contemplado desde un punto de vista macro, ha afrontado las dificultades de gestión y funcionamiento con niveles similares en los citados indicadores que en el período anterior a la crisis. En la siguiente edición de este tipo de estudio se verá si efectivamente, en los años siguientes se produce un cambio sustancial en la estructura de los valores de los indicadores clave del sistema nacional de salud o si, por el contrario permanece la relativa estabilidad descrita para el período 2008-2011/12.

Es posible los efectos de una crisis como la padecida por el estado español aparezcan tras haber transcurrido un período de tiempo más largo que el abarcado en este informe. Lo iremos viendo pues en 2016 y 2018 replicaremos este trabajo. Este punto, refuerza la idea de iniciar el debate sobre si los indicadores clave actuales son capaces de recoger o reflejar el nuevo contexto socioeconómico derivado de la crisis o si, por el contrario, su alcance es limitado en cuanto a la captación de la prevalencia de patologías muy concretas cuyo peso específico en la población podría ser superior en el nuevo entorno y, también, de cambios sustanciales en los hábitos de vida que tienen efectos positivos sobre la salud. Acerca de este último tema, es importante señalar que no todos los efectos de una crisis son negativos, sino que también los hay positivos como el menor consumo de productos tóxicos, la reducción de la siniestralidad asociada al tráfico y otros.

Profundizando en la estructura de los indicadores en el período 2008-2011/12, un grupo acerca del cual se aprecia un comportamiento diferente es el referido a la atención quirúrgica. En la ambulatoria, se observa una tendencia creciente sostenida entre los años 2008 y 2012, acompañada de una disminución del tiempo medio de espera para consulta especializada, mientras que los tiempos de espera para intervenciones quirúrgicas no urgentes muestran una evolución creciente para el mismo período. Este patrón de comportamiento, concuerda con las tendencias actuales en que priorizar la cirugía basada en criterios como la necesidad y el beneficio esperado o los condicionantes sociales se ve como una herramienta capaz de ayudar a mejorar la equidad en el acceso a estos servicios, especialmente en un contexto de crisis económica.

En relación al gasto sanitario territorializado por habitante protegido, este indicador arroja balances positivos entre los años 2008 y 2012 en un 52% de las autonomías, si bien es cierto que el saldo final regresa a valores del 2008. En otras palabras: las series temporales tendían a crecer, pero ese crecimiento se trunca y regresa a valores aproximados del 2008. En un 5% de las autonomías el balance es neutro y en el 43% restante el balance es negativo. En relación con este resultado, en contra de lo que cabría esperar en la valoración del ciudadano sobre un sistema sanitario que ha sufrido recortes presupuestarios, el indicador clave del grado de satisfacción de los ciudadanos con el funcionamiento del sistema sanitario público arroja un balance positivo en el 63% de las autonomías y acusa ligeras disminuciones en el resto. Se puede explicar este tipo de reacción como el resultado de la profesionalidad de los trabajadores del sistema de salud y al traslado de parte de la financiación a sus proveedores.

Relacionado con este apartado, la autopercepción de la salud arroja un balance positivo en la gran mayoría de autonomías entre los años 2009 y 2011 con las excepciones de Canarias, Ceuta y Galicia. Este tipo de evolución positiva se puede dar, incluso en medio de un período de crisis, debido a los cambios que se producen en las expectativas de la población, añadiendo que los casos de evolución negativa pueden deberse, probablemente, en la población no atendida, o que no ha podido entrar en contacto con el sistema sanitario o que, en cualquier caso se halla en situación de espera o padeciendo algún problema de accesibilidad. Asimismo, se insiste en que estudios en los que se ha dispuesto de datos individualizados evidencian que las personas desempleadas y en situaciones vulnerables tienden a presentar una peor autopercepción de salud, especialmente mental.

Todo lo señalado hasta el momento aporta argumentos acerca de que la principal conclusión del estudio es que el análisis de la mayoría de los indicadores de salud y utilización de servicios por parte de la población no muestra variaciones significativas desde el inicio de la crisis económica hasta el año 2011/12. Ello incluye la constatación de que salvo las particularidades destacadas en cada capítulo, la evolución de la estructura de los mapas autonómicos de los principales indicadores no sufre cambios radicales: las diferencias territoriales en una elevada proporción de indicadores persisten, pero el posicionamiento de las autonomías respecto de la media estatal se mantiene bastante estable entre los años 2007/8-2011/12.

Sin embargo, estudios en que el nivel de información es desagregado sí han reportado diferencias significativas cuando la población se ha estratificado en función de la situación laboral y de la clase social, especialmente para indicadores como el de salud autopercibida y el de riesgo de padecer un problema de salud mental. Este resultado de los estudios basados en información desagregada, se corresponde con una conclusión ya apuntada en la primera edición de este estudio comparativo acerca de que la inequidad en los ingresos personales es una de las variables clave que explica las inequidades en salud y en acceso a la sanidad. Se trata de una constatación que advierte de la necesidad de incluir indicadores más sensibles y, en definitiva, más desagregados, acerca de algunos apartados que pueden ser objetivos prioritarios de la mejora de atención socio-sanitaria a corto plazo y, especialmente, en relación a la crisis económica.

La consecución de este tipo de información depende de las herramientas de recogida de información, de sus características, implementación y posibilidades de interacción con otras fuentes preexistentes. Progresar en este ámbito es la mejor forma de asegurar que los estudios comparativos puedan aplicar metodologías eficientes en cuanto a la valoración de la existencia de diferencias significativas en las poblaciones de los territorios analizados.

Además de la mejora en cuanto a disponibilidad de información, el análisis de las diferencias territoriales en salud también puede resultar enriquecido si los estudios comienzan a incorporar los nuevos puntos de vista metodológicos en cuanto al análisis regional. Así, algunos estudios entroncan con una corriente que, en lugar de perseguir la convergencia económica de las regiones como solución de los desequilibrios territoriales, aboga por la identificación de los puntos fuertes y débiles de cada territorio para determinar qué elementos se pueden potenciar y corregir para lograr una situación interna armónica. Esta visión de la economía regional se podría valorar en cuanto a su aplicabilidad en economía de la salud para el caso español para tratar de identificar alternativas al actual sistema compensatorio.

A la espera de un modelo alternativo de distribución de las compensaciones presupuestarias sanitarias, la probabilidad de eliminar las diferencias territoriales en las partidas presupuestarias asignadas va a seguir siendo muy baja. Si persiste un modelo sustentado en un déficit crónico y en el que, a pesar de haberse transferido las competencias en sanidad, es necesario colaborar desde el estado para compensar las diferencias de las partes, estaremos hablando de un sistema descentralizado que en realidad no lo es y acerca del cual cabe preguntarse si sería más sostenible con el modelo actual, con el modelo completamente centralizado, o con otro modelo que aún no se ha planteado.

Un sistema sanitario sustentado con el sistema impositivo necesita que los ingresos siempre estén equilibrados respecto de los gastos y eso, no sólo no se cumple actualmente a nivel estatal, tampoco en la mayoría de las comunidades autónomas. El efecto del envejecimiento de la población, del uso intensivo de la tecnología existente, acompañado de una disminución progresiva de contribuyentes arrojará un balance que puede hacer peligrar la sostenibilidad del sistema sanitario y que podría hacerse más evidente en determinadas comunidades a muy corto plazo. Si hay que compensar a las regiones más afectadas, el problema de la financiación de la sanidad puede ver aumentada su complejidad en lugar de disminuida, incluso a pesar de la superación de la crisis a nivel macroeconómico.

Otra reflexión importante que se desprende de los resultados del estudio es que, en la superación de la crisis estimada en cuanto a su consolidación, a partir de 2014, es decir dos años después respecto de los datos presentados, no va a ser suficiente con la mejora de los indicadores macroeconómicos sino que va a ser esencial que se reactive el mercado laboral de base y, sobre todo, el que proporciona empleo a los jóvenes. De nuevo, la determinación del impacto de esta situación en la salud percibida y en el riesgo de desarrollo de problemas de salud mentales, va a depender de la disponibilidad de información adecuada para llevar a cabo los análisis pertinentes.

Las conclusiones parciales del estudio acerca de cada indicador analizado se han ido presentando a lo largo del estudio. A partir de ellas podrían esgrimirse recomendaciones como las que aporta el Informe de la OCDE del año 2014. Todas ellas pueden considerarse pertinentes y adecuadas. Sin embargo, más allá de la homogeneización de prácticas clínicas, gestión y procesos, está el problema de fondo más delicado de abordar por sus implicaciones políticas: si existe una desproporción del PIB per cápita entre territorios autonómicos que no parece vaya a aminorar, si todos los ciudadanos tenemos los mismos derechos de atención sanitaria y si el estado debe compensar y cubrir las diferencias regionales que se producen, ¿qué se debe hacer para que nuestro sistema sanitario sea más solvente y perdurable?. Es muy difícil responder de forma desapasionada. Existiría un gran campo de actuación de mejora de eficiencia en la integración de procesos asistenciales y en los réditos obtenidos de la eliminación de los actuales silos asistenciales (primaria, hospital y cuidado residencial), en términos de recursos liberados para su reinversión.

En definitiva, la recesión y la respuesta política de austeridad han empeorado sensiblemente los determinantes sociales de la salud de las poblaciones y los territorios y, aumentado las desigualdades sociales. Con la información que hemos manejado hay dificultades insalvables para establecer asociaciones causales entre la recesión y los resultados en salud cuando se quiere analizar el impacto inmediato. Es muy probable que en informes venideros con mayor horizonte temporal, se pueda avanzar. No obstante, sabemos por la abundante literatura existente, que el empeoramiento de los determinantes sociales provocará efectos a corto, medio y largo plazo, y que algunos de estos efectos pueden ser indelebles. Por último, la falta de indicadores ad hoc y las mejoras en algunos grupos poblacionales pueden estar enmascarando el empeoramiento de los grupos más afectados y vulnerables.