Vivimos muchos años, precisamos una atención primaria de salud fuerte

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El desarrollo de la salud forma parte del corazón de la Fundación Gaspar Casal. El aumento de expectativa de vida de la población Española es motivo a la vez de alegría y de preocupación. Muchos de los años ganados a la vida no son libres de enfermedad. La atención primaria de salud puede resolver muchos de los problemas que tienen nuestros mayores. Por tanto, ¿no les parece obvio el título?. Repasemos como estamos:

A nivel de política sanitaria (macrogestión), necesitamos una apuesta decidida y real por la Atención Primaria (AP), que también incluya al grado de medicina (asignatura de medicina familiar y comunitaria). Esto es especialmente importante con la pirámide demográfica que tenemos y con 30% de mayores de 65 años en 2050. También, en momentos de crisis como el actual. Es conocido que los servicios de salud orientados a la AP presentan mejores resultados en salud, con mayor satisfacción y a un coste menor. Una AP accesible y bien dotada que sea utilizada por todos los estratos sociales y por todos los grupos de edad. La AP requiere de una redefinición de la cartera de servicios financiados, que esté basada en la evidencia sobre la eficiencia de cada acción. También hay que evitar la prevención sin límites, anteponer el “esperar y ver” (el primum non nocere) al “siempre hay que hacer algo” e introducir el copago evitable como elemento corrector del uso inadecuado de los servicios. Sería preciso fomentar la salud desde fuera de los servicios sanitarios (Políticas de salud), contribuyendo a la desmedicalización de la vida.

Sin embargo, nos encontramos con un hospitalocentrismo “de facto” que consume la mayoría de los recursos. Existen dos millones de usuarios (mutualidades de funcionarios públicos y asimilados), los más influyentes e informados, que eligen proveedor y rodean la puerta de entrada al sistema. Todo lo que sea efectivo debe ser para todos, de la mejor calidad, y gratis tal y como decía Archival Cochrane. Y siempre, hacer más con menos. Hay que aminorar el predominio del “cuanto más mejor”, el primum facere, la atención inmediata, evitando la máxima medicalización de la vida con un sistema sanitario como determinante básico de salud, cuando no lo es.

A nivel de gestión de centros sanitarios (mesogestión), necesitamos otorgar la máxima autonomía a los profesionales, pero lógicamente, el resultado, positivo o negativo, de su gestión autónoma debe repercutir directamente en ellos. Para eso debe existir una política de incentivos (y correctivos) orientada a resultados, que favorezca que la longitudinalidad, la coordinación, la integralidad y la continuidad, que impregne todas las decisiones concernientes a la gestión en este ámbito asistencial. Se precisa una adecuada y efectiva relación Atención Primaria/Atención Especializada (AE) bidireccional, al mismo nivel, sin complejos, con el especialista hospitalario, acudiendo al centro, como consultor de la mayoría de pacientes, muchos de ellos con varias enfermedades crónicas. Un buen sistema de evaluación de resultados, transparente, dinámico, comparable, que permita a los equipos y a los gestores conocer cuáles son los puntos fuertes y áreas de mejora de cada equipo y profesional, y que facilite la difusión de las buenas prácticas y resultados para poder copiar de los mejores. Un liderazgo fuerte y efectivo de los directores de los Equipos de AP, para producir los cambios necesarios. Es una de nuestras asignaturas pendientes.

Sin embargo, nos encontramos con profesionales cómodamente asentados en el estatus quo del sistema estatutario, que no discrimina según meritocracia sino según antigüedad, claro incentivo para el inmovilismo. No hay rendición de cuentas. Es difícil en este caso la evolución a que la AP gane peso dentro del sistema. Una relación AP/AE asimétrica, con una AP al servicio de la AE, con complejo de inferioridad, con ausencia de prestigio, que actúa en ocasiones como “secretaria” del sistema. Casi siempre, la integración asistencial es capitaneada por los hospitales, sin capacidad de decisión y de liderazgo de la atención primaria. Existe una escasa interrelación entre los EAP, amplio desconocimiento, poca comparación y aún menos interés en aprender de los mejores e introducir cambios. El papel de líder del director del equipo no sólo es escaso, sino que incluso parece no interesar a los propios profesionales. Muchos directores aún son “coordinadores”, que actúan como delegados de clase resolviendo problemas domésticos, pero sin liderazgo profesional.

A nivel de gestión clínica (microgestión), hay que dejar de hacer para poder hacer: desburocratización, más paciente experto, nuevo rol de enfermería (prescripción enfermera, gestión de la demanda espontánea y manejo de la patología banal) más teléfono y correo electrónico, un uso inteligente de las tecnologías de información y de los medios sociales. Es decir distribuir de forma racional la actividad en función de las competencias y evidencias, y distribuir de forma racional el tiempo con agendas inteligentes gestionadas por los propios profesionales / equipos y ajustadas a su realidad con flexibilidad horaria. Hay que recuperar competencias que se han dejado en otras manos, por ejemplo, la atención a las personas en estado terminal y cercanas a la muerte. Mayor responsabilidad en la gestión clínica. Libre acceso a las pruebas diagnósticas complementaria con una mayor dotación tecnológica (por ejemplo, ecógrafos). Aumentar la consciencia de la doble responsabilidad de gestión de recursos ante el paciente y ante la sociedad. También es preciso vencer el pesimismo, el derrotismo, la desmotivación, la deslocalización de la culpa de los profesionales de la AP y evolucionar de la “cultura de la queja” a la cultura del “sí, podemos”. Mejorar en calidad técnica y humana: la empatía incrementa la efectividad clínica. Hay que moverse de la medicina “paternalista” a la medicina centrada en el paciente, que es el responsable, y toma decisiones informadas/compartidas sobre su propia salud. Ello requiere un esfuerzo de “reeducación” tanto de los ciudadanos como de los propios profesionales.

Sin embargo, nos encontramos con cargas burocráticas injustificables que la Administración no quiere hacer desaparecer y una cierta desconsideración institucional hacia a la AP. Hay, desafortunadamente, muchos profesionales adaptados a la precariedad, temporalidad con un entorno mediocre y desincentivador, y otros muchos víctimas de “burnout”, y no siempre con el suficiente interés por superarlo. Se crean “sucedáneos” para dar apoyo y se acaba generando sustitución, dejación de responsabilidades: mujeres derivadas a planificación familiar, personas en situación terminal en manos de equipos hospitalarios o con poco soporte para morir en su domicilio, adolescentes en consultas de pediatría, etc. La Administración dice: “No puedes pedir ecografías, tienes que derivarlo al especialista (es el que sabe)…”, “Necesita cualquier papel, informe, justificante… que vaya al médico de cabecera” cuando se está trabajando en una Administración Pública sin papeles… La AP por el contrario dice: “No quiero la gestión de la incapacidad temporal, es un problema”, “Que el especialista haga sus recetas”… Y mientras tanto, esperando, ¿confortablemente?, siempre, la solución externa.

Con el envejecimiento debiera percibirse que una AP fuerte y con prestigio sería una oportunidad de atemperar una bomba de explosión de la demanda a la que nadie quiere prestar atención, pero que cada año que pasa gana en poder detonador que puede hacer saltar el sistema por los aires. Estamos a tiempo de evitarlo. Hay experiencias muy satisfactorias con médicos y pacientes empoderados en los países del norte de Europa de las que aprender.

España: con el viento en la cola

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Desde la Fundación Gaspar Casal queremos contribuir a que ese viento en la cola perdure y a que aprovechemos todo lo favorable que viene de fuera para reformar todo lo que tenemos pendiente dentro, veremos!

Jesús Fernández Villaverde dictó una conferencia la pasada semana en la Fundación Rafael del Pino que me ha estimulado a escribir esta entrada. Nos está costando mucho tiempo salir de una crisis muy profunda que ha golpeado con dureza a los más desfavorecidos pero también a las clases medias. En la incipiente salida que no todos alcanzamos a ver, nos han ayudado, el Banco Europeo con las declaraciones de Draghi en el verano de 2012, la reflotación del sistema de cajas de ahorro por las ayudas recibidas de la UE y recientemente, el precio del petróleo y los bajos tipos de interés. Como verán todo viene de fuera. Y, entonces, ¿qué se ha hecho de puertas a dentro?, pues bien, el mercado, para ser más competitivo, ha ajustado con una bajada fuerte los salarios ajustados por productividad que eran artificiosamente altos como consecuencia de la burbuja inmobiliaria.

Sin embargo, seguimos teniendo pendiente, como país, algo muy importante: remover la incapacidad que tenemos de crear instituciones públicas modernas al servicio de los ciudadanos. Impera el conformismo y la inmovilidad del estatus quo que resiste a la implantación de cualquier cambio e incluso ajuste. Se percibe y más en año electoral, riesgos ciertos adicionales del tipo de, caer en la complacencia del “ya hemos hecho todo” o, el olvidarnos que la restricciones presupuestarias existen, y existen porque hay casi 6 puntos de PIB de diferencia entre ingresos y gastos públicos, con una deuda exterior y unos intereses de pago de esta deuda, apabullantes, con doce ceros.

¿Cómo equilibramos esta balanza fiscal?. Las previsiones de mejora de ingresos con el tenue crecimiento y el alto desempleo, quedan lejos del equilibrio. No parece que la mera simplificación de organismos públicos, abolir duplicaciones, la lucha contra el fraude fiscal, las medidas de mejora regulatoria de sectores clave sean suficientes para este cierre de brecha. Los ciudadanos lo saben y tiene que escuchar de sus elegidos en los distintos gobiernos que, o bien aumentamos la presión fiscal o bien, reducimos las prestaciones sociales. Hay propuestas encima de la mesa de profesionales y expertos tributarios que ayudarían. También hay que exigir que las Comunidades Autónomas sean más disciplinadas en el gasto y que este vaya a cubrir las muchas necesidades sociales y educativas y no a proyectos absurdos y antieconómicos. No se puede volver a crear empleo público sin sentido. Hay que hacer frente al fraude fiscal con eficacia, fortaleciendo con recursos la tarea inspectora y con medidas de reflotamiento de la economía sumergida. Pero, sobre todo, el esfuerzo hay que hacerlo de la mano de una profunda modernización de las empresas pequeñas y medianas, que son mayoría en nuestro país. Precisan ganar tamaño.

Sorprendentemente constatamos que el crecimiento del 1,4% viene de nuevo de la construcción, del turismo y de la creación de empleo público (37.200 en el último año). Sin embargo, en I+D estamos muy lejos de la media de la UE-28, 1.24% del PIB frente al 2,02. Alemania destina el 2,94 y Dinamarca el 3,05 según Eurostat. ¿Cómo es posible?. Carecemos de industrias, de materias primas, solo podemos competir en servicios y para ello requerimos priorizar en talento, y no lo hacemos, lo abocamos a salir, a regalarlo a otros países que sí lo quieren y lo valoran. ¿En qué estamos pensando?, ¿por qué no actuamos?

Conviene repetir para que no nos olvidemos que la economía funciona por ciclos y por tanto, volverán los malos tiempos. Aprovechemos el ahora. Es el momento de abordar las reformas estructurales pendientes, entre ellas, la principal: mejorar la productividad total que año tras año, cae desde mediados de los ochenta del siglo pasado. Nuestro PIB per cápita a finales de 2013 está a los niveles de 2003. Hemos perdido una década. Mantenemos un desempleo estructural intolerable con regiones como Andalucía que son el número 1 de todas las regiones de la Unión Europea. Nuestro sistema educativo hace aguas con un 35% de jóvenes que solo completan la educación secundaria frente al 2% de Corea del Sur. España se ha vuelto a situar en 2013 a la cabeza de Europa en abandono escolar temprano, el que hace referencia a los jóvenes de 18 a 24 años que dejaron sus estudios tras completar la educación obligatoria o antes de graduarse. Un 23,5% de los jóvenes españoles había abandonado la enseñanza prematuramente el año pasado, el doble de la media comunitaria, situada en el 11,9%, según los datos publicados por la oficina de estadística comunitaria, Eurostat. La paradoja es que el de 2013 es nuestro mejor dato histórico: España mejora en un punto y medio respecto al año anterior, y en ocho puntos si se compara con los datos de la última década. Nadie pone en duda que una sociedad dotada de altos niveles de capital humano es un factor clave para encarar la recuperación de la crisis económica así como para garantizar el crecimiento económico de un país de manera sostenida. Un bajo nivel de capital humano nos aboca a competir en sectores de escaso valor añadido y, por tanto, de sueldos bajos. Un primer dato a destacar es que la población española adulta alcanza una puntuación, tanto en comprensión lectora como en matemáticas, muy por debajo del resto de los países participantes del “Programme for the International Assessment of Adult Competencies” (PIAAC) y del promedio de la OCDE y la UE. España tiene una de las tasas de rendimiento más bajas en enseñanza secundaria superior entre los 25 y 34 años (con un 64,1% frente al 81,5% de promedio de la OCDE, ocupa el lugar 31 de 35). No nos olvidemos de una obviedad: la gente responde a incentivos. Todo esto se puede revertir si la política tuviera altura de miras. No ayuda contar con trece leyes de educación distintas en treinta años.

Sobre nuestro sector les doy un pequeño apunte que me viene a la cabeza de una Jornada celebrada recientemente en el Consejo General de Colegios Médicos, donde su presidente, Rodriguez Sendín puso unas cifras concernientes al sector público sanitario que dan para pensar: en 1984 estábamos gastando por rentas del trabajo el 57% y en 2014, el 43.5%. A su vez, hemos pasado del 16% (1984) de gasto en medicamentos y otras tecnologías al 28% en 2014. ¿Alguien ha estudiado en profundidad las consecuencias de este hallazgo no menor?, ¿están siendo los pacientes mejor tratados?, ¿están los médicos más motivados?, ¿funciona mejor el sistema sanitario?,…

Por último, la foto que acompaña esta entrada, señala el lugar de Madrid donde se edificarán más y más torres. ¿Hemos sido informados y ya no digamos participado los ciudadanos en esta decisión?. Parece claro. Algo tiene que cambiar. La sociedad civil está despertando y por ende está tornando hacia la exigencia en la rendición de cuentas y la transparencia. Hay indicios de ello. Plataformas políticas de nuevo cuño. También contamos con excelentes Blogs en Internet que analizan nuestra realidad con independencia y claridad tales como Hay Derecho, Politikon, Nada es Gratis,…informémonos, participemos, no seamos conformistas…