Investigación en efectividad comparada: impacto en la asistencia sanitaria

14761129044_7eab9bd9dd_o

En 2009, el Presidente Obama sentó las bases para iniciar una ambiciosa reforma del sistema sanitario de los Estados Unidos (EE.UU), que todavía sigue su curso tambaleante y que cada vez más se enfrenta con mayores dificultades para ser plenamente implantada. En ella se planteaban estrategias para mejorar la cobertura sanitaria de amplios segmentos de la población que carecen de aseguramiento, al tiempo que se proponían otras medidas dirigidas a la racionalización del uso de los recursos disponibles. Dentro de estas medidas, se incluía la asignación de mil cien millones de dólares para promover la Investigación en Efectividad Comparada (en adelante IEC/CER en inglés). La Administración Obama reconocía que los costes cada vez más elevados de la asistencia sanitaria constituían la principal amenaza para la solvencia fiscal del país y consideraba que la investigación podría ayudar a resolver el problema. Urgía disminuir los costes de los servicios médicos para las familias y las empresas, mejorar la calidad de la atención sanitaria y brindar a los estadounidenses más control sobre la asistencia médica que reciben. Aunque en España no gastemos un 16% del PIB en salud como en los EEUU, este argumento nos sirve y lo damos por válido y pertinente.

Varios motivos habían contribuido a que la IEC escalara rápidamente posiciones en la agenda pública norteamericana:

a) El aumento insostenible del gasto en salud. Como muestra un botón: Recientemente se presentaron en el Congreso de EEUU las predicciones de crecimiento del gasto en salud de Medicare y Medicaid (los seguros federales para los jubilados y los de la población de muy bajos recursos). Mientras que en la actualidad suponen alrededor de un 7% del PIB, si la tendencia actual de crecimiento persistiera, llegarían a implicar cerca de un 20% del PIB hacia 2080. Casi todo el aumento se debería al exceso de costes “per se”, y no por al predecible envejecimiento poblacional, que tendría una influencia relativamente pequeña.

b) La variabilidad injustificada de las prácticas clínicas. Como vienen señalando desde hace varias décadas Wennberg y su grupo del Instituto de Políticas Sanitarias y Práctica Clínica de Dartmouth (EEUU), existe una variabilidad injustificada en la provisión y en los costes de los servicios de salud. Por ejemplo, con similares resultados sanitarios y ajustando por la población, el gasto anual promedio de Medicare fue casi tres mayor en Miami que en San Francisco. Estos autores también han llegado a la conclusión de que si se eliminara la variabilidad injustificada, se podría conseguir un ahorro del coste sanitario del 30%. Lo más sorprendente es que este ahorro iría acompañado además  por una mejora de la calidad en la prestación sanitaria. Recomendamos consultar los Atlas de Darmouth: http://www.dartmouthatlas.org/ y en España el más que loable Atlas de variabilidad de la práctica médica que lidera Enrique Bernal con su equipo en el Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud: http://www.atlasvpm.org/

c) La escasa relación entre la calidad y los costes. Diversos estudios han mostrado que hay prestadores que brindan asistencia médica de excelente calidad a precios competitivos, mientras que otros brindan servicios muy costosos y de pobre calidad. Aunque este fenómeno está relacionado con la variación de los patrones de práctica (por ejemplo, diferentes niveles de intervenciones quirúrgicas, de solicitud de pruebas complementarias o de estancias hospitalarias en pacientes con patologías similares,…), no debemos olvidar que las dos razones más importantes que explican los increíbles altos costes del sistema sanitario estadounidense son su enorme comercialización y los efectos de los suntuosos incentivos económicos asociados a la provisión de servicios médicos.

El contexto de la IEC

Es cierto que durante las últimas décadas la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), las Revisiones Sistemáticas (RS) y las Guías de Práctica Clínica (GPC) han  contribuido enormemente a clarificar la eficacia de muchas intervenciones clínicas y organizativas. Sin embargo, a diario seguimos tomando numerosas decisiones sobre asistencia médica sin contar con la información adecuada. ¿Cuál es el mejor régimen de manejo del dolor para la artritis incapacitante en una anciana que padece una enfermedad cardiaca?

Para los niños discapacitados con necesidades especiales de asistencia médica, ¿qué enfoque de coordinación es más efectivo para evitar el reingreso al hospital? ¿Qué tratamientos son más favorables para los pacientes depresivos que sufren otras enfermedades médicas? ¿Pueden los médicos crear terapias que se ajusten a las necesidades de grupos específicos de pacientes usando su historia clínica o exámenes de diagnóstico especiales? ¿Qué intervenciones son más efectivas para prevenir la obesidad o el consumo de tabaco? Lamentablemente, la respuesta a todas estas preguntas sobre asistencia médica que compare y centradas en el paciente suele ser: “Realmente no lo sabemos”. Los profesionales sanitarios atendemos constantemente a pacientes con dolencias comunes sin poder asegurar cuál es el mejor tratamiento, debido a que existe poca o ninguna evidencia que compare distintas opciones para una determinada afección. Como resultado, los pacientes atendidos por distintos médicos pueden verse sometidos a diferentes tratamientos y recibir, sin saberlo, una asistencia médica menos efectiva.

Por otra parte, debido a los increíbles logros alcanzados por la biomedicina, disponemos de una plétora de opciones cada vez mayor a la hora de tomar decisiones sobre diagnóstico, tratamiento y prevención, aunque no sepamos qué opción terapéutica es más efectiva, para quién, cuándo y en qué circunstancias. Los pacientes y sus médicos buscamos en vano “evidencia” en las publicaciones científicas, en Internet o en otros lugares para obtener ayuda en la toma de decisiones. A menudo no logramos encontrar esta información, ya sea porque no existe o porque nunca ha sido reunida y resumida. Con demasiada frecuencia, la única información disponible suele estar organizada en base a criterios de comercialización, lo que de por sí constituye una evidencia sesgada y manipulable.

Las investigaciones comparativas de la efectividad centradas en el paciente apuntan a llenar estos vacíos de la evidencia que tanto planificadores y gestores, como médicos y pacientes, necesitamos para tomar decisiones informadas. No es suficiente disponer de tratamientos efectivos. Debemos conocer qué tratamiento funciona mejor, para qué tipo de pacientes o población y en que entornos (en definitiva, controlar la heterogeneidad de respuesta al tratamiento), si queremos que las decisiones clínicas o de gestión de recursos sean las óptimas.

¿Qué es entonces esto de la Investigación en Efectividad Comparada (IEC)?

La Investigación de la Efectividad Comparada (IEC) ha sido definida como la generación y síntesis de evidencia que compara los beneficios y perjuicios de los métodos alternativos disponibles para prevenir, diagnosticar, tratar y monitorizar una condición clínica o para mejorar la administración del cuidado sanitario. Se trata de construir los pilares sobre los que se pueda sustentar un cuerpo de evidencia científica que ayude a cualquier sistema sanitario a tomar decisiones no sólo buscando el mejor resultado clínico, sino también optimizando la efectividad de los recursos. Por consiguiente, la evidencia generada por la IEC debería ayudar a los consumidores, a los clínicos, a los proveedores y a los planificadores en la toma de decisiones informadas para mejorar la asistencia sanitaria tanto a nivel individual como poblacional.

El objetivo primordial de la IEC sería brindar información que ayude a elegir la opción que más se adecue a las necesidades y preferencias personales de cada paciente, y que permita priorizar las intervenciones más coste-efectivas. Médicos y pacientes necesitan saber no sólo si un tratamiento es en promedio efectivo, sino también qué intervenciones funcionan mejor para tipos específicos de pacientes (por ejemplo, los ancianos o los pacientes con múltiples enfermedades crónicas).

Planificadores y profesionales de la salud pública precisan conocer cuáles son los mejores enfoques para, por ejemplo, ofertar actividades preventivas a aquellos ciudadanos que no acceden con facilidad a la asistencia sanitaria. Este tipo de información es fundamental para traducir los nuevos descubrimientos en mejores resultados para la salud, acelerar la implantación de innovaciones beneficiosas y brindar el tratamiento adecuado al paciente adecuado y en el momento adecuado.

Como vemos, se trata de una definición amplia y con múltiples superposiciones con las metodologías empleadas por la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. O por qué no decirlo abiertamente, quizás surja como un intento de reproducir en EE.UU la modélica labor que el NICE (National Institute for Health and Clinical Excelence: www.nice.org.uk) ha desarrollado desde 1999 en Inglaterra y Gales. Tal vez por eso muchos investigadores europeos perciben a la IEC como una nueva etiqueta para algo ya conocido.

Tampoco los aspectos básicos de la IEC son nuevos. Por ejemplo, los estudios de análisis de decisión –que conjuntan escenarios clínicos con técnicas de modelización han servido desde hace décadas para explorar los beneficios y daños comparativos de métodos (nuevos o ya existentes) para prevenir, diagnosticar, tratar o monitorizar condiciones clínicas y mejorar la atención médica. Lo que sí es novedoso es el reconocimiento oficial de la importancia de la IEC y el sustancial apoyo (tanto económico como organizativo) que la Administración de los EEUU ha destinado para generar evidencia rigurosa y esencial para la prestación de asistencia sanitaria de calidad y centrada en el paciente.

En cualquier caso, intentaremos caracterizar a continuación algunos atributos clave de la IEC, al menos desde el punto de vista teórico:

Enfocada hacia la efectividad. En las investigaciones sobre eficacia, como es el caso de los ensayos clínicos aleatorizados “explicativos” con fármacos que se realizan para obtener la aprobación de la Agencia de Alimentos y Medicamentos de EEUU (FDA), la pregunta más común es si el tratamiento resulta eficaz en un “entorno ideal”. En contraste, la IEC se centra en el estudio de pacientes en situaciones del “mundo real” y en la toma de decisiones de la práctica clínica cotidiana. Para ello se promueven fuentes de evidencia complementarias, en especial los ensayos clínicos “pragmáticos”, los estudios observacionales –que trasladan a la realidad los resultados de los ensayos clínicos tradicionales- y las revisiones sistemáticas. Posteriormente, el proceso debería completarse con investigaciones sobre la implantación de cambios de las prácticas clínicas (“Evidence Translation” en inglés)

Comparación directa de alternativas eficaces. La IEC promueve las comparaciones directas entre las tecnologías sanitarias existentes -que hayan demostrado su eficacia- y las nuevas tecnologías que llaman a la puerta del mercado. Por ejemplo, la hipertensión arterial es un problema de salud con enorme relevancia social, sanitaria y económica, pero no disponemos de ensayos clínicos ni de estudios observacionales que comparen la efectividad entre los principales grupos terapéuticos disponibles y los más utilizados para el tratamiento.

Centrada en el paciente. Los resultados de los estudios de eficacia no son necesariamente generalizables. Sin embargo, lo que necesitamos conocer en la práctica es qué tratamiento es la mejor opción para un paciente determinado o un grupo de pacientes. Siguiendo con el ejemplo de la hipertensión arterial, no es lo mismo el tratamiento de un joven o un paciente mayor, un hombre o una mujer, alguien con hipertensión sin daño de órgano diana o con nefropatía. La idea es poder adaptar la decisión clínica lo más posible a las necesidades y preferencias de los pacientes. Por ello, algunos autores se refieren a la IEC como “investigación de la salud centrada en el paciente” o “investigación de resultados centrados en el paciente”.

Epílogo

El presidente Obama considera que la IEC puede ayudar a resolver los problemas del sistema sanitario de los EE.UU. y ha dado los primeros pasos para poner a prueba esta hipótesis. Bienvenida sea la idea, pudiera cundir el ejemplo y que algún líder sanitario local apostara por ello. El futuro de la IEC es brillante. En los dos últimos años, la legislación federal ha puesto en marcha leyes, fundado organismos, formado comités, desarrollado prioridades, y las agencias federales han gastado una enorme cantidad de dinero –esperemos que de forma rápida y sabia para financiar la ICE. Se han puesto los medios, y ahora habrá que esperar a los resultados.

Por el momento, las metas fundamentales del intento de reforma –y de la extensísima legislación acompañante– son conseguir ayuda federal para la expansión obligatoria de la cobertura de Medicaid y de los planes de seguro privados, e incrementar las prestaciones/beneficios de Medicare. Algunos de los promotores de la reforma insisten en que estas medidas intentan también controlar los costes, pero eso es más que dudoso. No existe razón alguna para esperar que en el futuro próximo estas estrategias sirvan para atenuar el incesante aumento de los costes sanitarios, algo que deberá a esperar a reformas futuras, más complejas y ambiciosas. En muchas zonas del país, los costes de la atención sanitaria se deben principalmente a una oferta excesiva de servicios, insuficientemente regulados y deficientemente controlados. Otra gran limitación de la nueva legislación en salud es su incapacidad para cambiar la actual dependencia del sistema de las aseguradoras privadas y con fines de lucro, una industria reciente pero ya dominante, que prácticamente no existía hace unas décadas. Antes de pagar a los médicos y otros proveedores de servicios, estas compañías aseguradoras requieren entre un 15% y un 30% de las primas para cubrir costes de operación, que incluyen sueldos y bonificaciones extravagantes para los altos ejecutivos, dividendos para los accionistas y retenciones para beneficios corporativos.

Acabamos estas líneas recordando a Tony Judt (en versión original): “The materialistic and selfish quality of contemporary life is not inherent in the human condition. Much of what appears ´natural´ today dates from the 1980s: the obsession with wealth creation, the cult of privatization and the private sector, the growing disparities of rich and poor. And above all, the rhetoric which accompanies these: uncritical admiration for unfettered markets, disdain for the public sector, the delusion of endless growth. We can not go on living like this!”

El camino para la excelencia en la atención sanitaria pasa por el liderazgo clínico

11179190325_e96ff97745_o

Según el Diccionario de la Real Academia Española, “excelencia” es la “superior calidad o bondad que hace digna de singular aprecio y estimación una persona o cosa”. En ocasiones se confunden los significados de términos tales como calidad, excelencia, ética o éxito económico. No es ajeno a esa confusión el continuo trasvase que en la actualidad se produce al mundo de lo sanitario, de conceptos y términos propios del mundo empresarial. Por ello no debemos olvidar que las organizaciones sanitarias públicas no son simples empresas productoras de servicios. Son unas empresas especiales porque se orientan simultáneamente hacia la práctica clínica y hacia el cumplimiento de unos presupuestos en el entorno público, todo ello en un contexto muy profesionalizado y básicamente ético (deber de cuidar al más necesitado). Dentro de dicho contexto, el objetivo de la gestión de lo público es la utilización de unos recursos cedidos por la sociedad a la organización con el fin de satisfacer adecuada, efectiva y eficientemente, el cuidado de la salud de los ciudadanos, priorizando entre los distintos niveles de necesidad presente y de beneficio relativo esperable.

Es en este tipo de organizaciones donde el factor liderazgo adquiere su mayor trascendencia, frente a la relativa simplicidad de la mera innovación organizativa o dinamizar el éxito empresarial optimizando la cuenta de resultados, ….

Diferencias entre líderes y gestores

“Liderar” es gestionar voluntades, proveer el marco, los valores, los recursos y la motivación a los miembros de una organización para que sean capaces de conseguir objetivos previamente acordados. El que exista liderazgo resulta esencial cuando la coordinación de personas es importante o imprescindible para alcanzar los fines de una organización. Cuando hay liderazgo las decisiones se toman tras una valoración crítica y están marcadas por una estrategia. El líder considera varias opciones, vigila las posibles oportunidades y trabaja sobre listas de objetivos. Además utiliza un método prospectivo, estimula la participación y la implicación de los miembros del equipo y da forma a la cultura de la organización.

Por el contrario, el gestor toma decisiones rutinarias y tácticas, busca reducir la incertidumbre, se orienta fundamentalmente hacia la búsqueda de soluciones a los problemas. Al tratar de alcanzar objetivos su método de trabajo es el análisis retrospectivo, su actitud reactiva, intercambia información con personas y trabaja dentro de la cultura de la organización. El liderazgo siempre es emergente y personal, tiene un componente moral o ético en la forma de actuar y se trata de situar en el consenso.

La gestión es una competencia designada y estructural, ha de ajustarse a las normas y regulaciones, es jerárquica y trata de controlar e influir sobre las personas. El liderazgo es más importante en periodos de cambio y en las estructuras organizativas más pequeñas (por ejemplo en las unidades e institutos clínicos). Por el contrario en las organizaciones más grandes y burocráticas, su administración hace que el impacto del liderazgo disminuya o hasta puede llegar a ser enemiga del mismo (por ejemplo el hospital como un todo).

El éxito del cambio: Implicar a los médicos

Durante las últimas dos décadas se han introducido en España cambios en las políticas y en la gestión sanitarias. Dichos cambios, que incluyen la separación de las funciones de compra y prestación, la competencia o la atención gestionada e integrada, están abocados al fracaso si no afectan a la práctica clínica. Para poder considerar que la introducción de dichos cambios ha producido un efecto positivo sobre la atención sanitaria, tendríamos que ser capaces de demostrar que los pacientes han percibido una mejora cualitativa en la asistencia prestada. Para que eso fuese así sería preciso que los cambios en la política y la gestión hubiesen provocado mejoras en la forma en que se prestan los servicios médicos o quirúrgicos.

Las mejoras en resultados de salud y trato dependen fundamentalmente de los clínicos. Las mejoras en infraestructuras, lavandería, limpieza y hostelería dependen en mayor medida de los gestores.

En cualquier caso, todas ellas son muy importantes para los pacientes, y son percibidas por ellos de forma absolutamente individual y muy subjetiva, sin que puedan valorar realmente la excelencia científico-técnica de la atención prestada, debido fundamentalmente a la asimetría en la información. Aun así, los pacientes manifiestan tener una gran confianza en la profesión médica como agente principal del sistema. Esta confianza es superior a la depositada en otras profesiones sanitarias y se mantiene a pesar de las quejas en torno a la atención sanitaria recibida.

Los médicos tienen un alto grado de control sobre sus decisiones y son relativamente poco influenciables “externamente”, pero sí responden a las opiniones de sus iguales (mecanismos “colegiales” o de control horizontal). Por otra parte, su implicación en los procesos de cambio a implantar en las organizaciones sanitarias es una condición “sine qua non”. En la realidad la implicación necesaria sólo se puede conseguir a través de intervenciones capaces de influir en la práctica clínica. Dichas intervenciones son de procedencia variada: Programas de formación, opinión de líderes o expertos, sistemas de revisión por iguales (peer review) e incentivos económicos y de desarrollo profesional. Una formación reglada siempre ayuda (http://www.barcelonaschoolofmanagement.upf.edu/master-en-administracion-y-direccion-de-servicios-sanitarios) a poder cambiar las intervenciones que necesitan tiempo y espacio para cualquier práctica que esté muy asentada. Además, para que sean eficaces deben fundamentarse en las motivaciones profesionales que guían el trabajo diario de los clínicos. En anterior entrada me ocupé de ello (https://fundaciongasparcasal.wordpress.com/2014/12/03/los-medicos-como-gestores/).

Muy probablemente la principal motivación del médico sea el deseo de ayudar a los pacientes, ofreciéndoles un servicio de alta calidad técnica y no sujeto a demoras, en ausencia de incentivos perversos. Es difícil que los clínicos cambien sus prácticas, si no ven que a través de ello consiguen beneficios para sus pacientes o para ellos mismos. Ejemplos de dichos beneficios son aquellos tratamientos o aquellas técnicas diagnósticas que son más eficaces, más cómodas, más fáciles de aplicar o menos dolorosas. El comportamiento profesional de los médicos está sujeto a una ética que comporta un sistema de control ejercido por colegas y unas sanciones. Este comportamiento y el contenido de su trabajo se ve enriquecido con el progreso científico y afectado por los cambios tecnológicos, demográficos, epidemiológicos y organizativos. Conviene tener en cuenta que las normas clínicas constituyen una auténtica institución social, con importancia comparable a la del mercado en la asignación de recursos sanitarios. Actualmente se aprecian dos tendencias fundamentales en la medicina. Por un lado, existe un creciente apoyo en la evidencia científica y una mayor orientación hacia las preferencias del usuario, aumentando además el peso de la calidad de vida en el objetivo de las prestaciones. Por otro lado, también se observa un incremento en la preocupación por beneficiar al paciente. Dicho beneficio se trata de conseguir reduciendo la incertidumbre mediante pruebas diagnósticas y aumentando la efectividad mediante decisiones terapéuticas.

El fracaso del cambio: No superar las resistencias

En general los clínicos tienen poco desarrollado el sentido de pertenencia a la organización y los gestores suelen fallar en potenciar este sentimiento. Por lo demás es un sentimiento que resulta vital para introducir cambios organizativos y para que las intervenciones puedan ser eficaces y originar mejoras en la práctica clínica. Los pasos imprescindibles para transformar organizaciones complejas incluyen el establecimiento de un acuerdo con la necesidad e incluso la urgencia de los cambios. Dicho acuerdo solamente se puede alcanzar mediante la persuasión y nunca a través de la coerción.

La persuasión es más eficaz si es informal, interactiva y capaz de estimular el deseo de participación y de pertenencia a la organización. En el día a día la base de la pirámide ejerce una gran influencia sobre las decisiones. Por lo tanto, la clave es la negociación y la toma de los tiempos que sean precisos para alcanzar los cambios, asumiendo que estos son siempre lentos.

Por otro lado, no cabe duda de que el contexto de cada organización sanitaria influye decisivamente. Realidades tales como la omnipresencia de presiones financieras, de unas crecientes expectativas por parte de los pacientes y de una cada vez mayor preocupación ante la variabilidad de la práctica médica, entre otras, demuestran el carácter inevitable de la necesidad que tienen las organizaciones sanitarias de rendir cuentas ante los organismos financiadores, los pacientes y la sociedad en general.

Dentro de ese rendir cuentas se incluye de forma progresiva la obligación de tratar de mejorar aquello que no funciona bien. Todo ello nos subraya la necesidad de buscar un equilibrio entre la necesaria autonomía del médico y la existencia de un sistema que permita rendir cuentas en términos que se puedan medir y comparar.

Objetivos comunes: Mejorar la relación entre clínicos y gestores

Es necesario que exista una alianza entre líderes clínicos y gestores. No obstante dicha alianza es muy difícil de conseguir dado que los médicos tienen a centrarse exclusivamente en el cuidado de sus pacientes y los gestores en cumplir los presupuestos y aumentar la productividad. Una visión reduccionista de ambas perspectivas hace que estén destinadas a la confrontación.

Pero el hecho de que el éxito de cada una depende del éxito de la otra debería forzar una poderosa alianza de intereses entre ambas, más allá de las diferencias culturales y profesionales.

La punta de lanza: Los líderes clínicos

El liderazgo clínico es el elemento clave para alcanzar la anteriormente citada alianza de intereses. Un liderazgo clínico que debería basarse en dos elementos:

  1. Una información sobre la práctica clínica que sea fiable, robusta e inteligible y que permita conocer los puntos débiles de la asistencia prestada y las oportunidades de mejora.
  2. La creación de una cultura organizativa que sirva de vehículo para el desarrollo de las mejores actuaciones a través de dicha práctica clínica. Además, los médicos que actúen como líderes precisan contar con las habilidades que les permitan situarse en la perspectiva de los pacientes a la hora de valorar los servicios.

Desde esa perspectiva debería desarrollarse la asistencia con el fin de satisfacer las necesidades de los pacientes.

Obstáculos al desarrollo

Son varios los obstáculos importantes para el desarrollo del liderazgo clínico:

  1. El asumir roles de liderazgo requiere una vía de entrada y salida a la gestión clínica fácil y posible. En otras palabras requiere dar facilidades al clínico que quiera entrar en la gestión, compatibilizando este desempeño con el suyo propio, para que el retorno sea armónico.
  2. La escasa expectativa de promoción profesional que tienen los clínicos en el momento actual, en el que cada vez se les exige más y mejor, pero sin ningún incentivo externo e interno que realmente premie a los mejores. Es difícil que un jefe o director clínico pueda ejercer un liderazgo efectivo sin las herramientas adecuadas para incentivar a su equipo, estableciendo un sistema de logros planificado a corto y medio plazo, y de reconocimiento y recompensas a los miembros de la organización que se implican, favorecen y mantienen estos logros.
  3. La impaciencia que los implantadores del cambio (gestores) y aquellos a los que sirven (políticos) tienen para obtener resultados perceptibles. No existe en este campo soluciones radicales y los cambios deben ser progresivos. Por ello debería de suministrarse a los políticos suficientes evidencias de que los cambios suaves y armónicos, de abajo arriba son más efectivos y producen mejoras más duraderas.

Requisitos adicionales

En el caso de que los obstáculos principales fuesen superados, el liderazgo clínico requeriría de varias necesidades adicionales. La primera sería el que los líderes cuenten con seguidores para que su trabajo sea efectivo. El desarrollo de mecanismos de seguimiento es el mayor desafío para las organizaciones sanitarias. El desarrollo organizativo, es decir, que las estructuras respondan y la madurez de las organizaciones son las claves, mucho más que el propio liderazgo.

La segunda necesidad, es dar a conocer el liderazgo en las propias organizaciones sanitarias, que suelen ser en exceso rígidas y burocratizadas. Es mucho más deseable el desarrollo de equipos de liderazgo que la existencia de héroes individuales. Lo más importante es que los gestores sean capaces de crear y comunicar los objetivos de la organización a todas las personas, formando una coalición de líderes clínicos con suficiente poder y credibilidad para impulsar y establecer los cambios necesarios para alcanzar esos objetivos, y que éstos a su vez sean capaces de transmitir la necesidad de dichos cambios, coordinando e incentivando a los miembros de sus respectivos grupos para el trabajo en equipo.

Existen, no cabe duda, líderes natos. Todos hemos conocido y conocemos a algunos en la organización sanitaria en la que trabajamos o en las vecinas. En nuestro país tenemos múltiples ejemplos de líderes clínicos que han destacado y destacan por su esfuerzo en mejorar la práctica habitual y el estudio de la medicina. Independientemente de este hecho incontrovertible también es cierto que los líderes se hacen o al menos se facilitan. Para ello es fundamental la formación en habilidades de liderazgo, gestión clínica, motivación de equipos, cultura de la organización, etcétera. También es importante el establecimiento de sistemas de evaluación periódica de los equipos y de sus líderes, fomentando el fin progresivo de la cultura del cargo vitalicio.

Por último es necesario reconocer que son aún escasos nuestros conocimientos sobre el liderazgo en las organizaciones sanitarias. Hacen falta estudios sobre las prácticas de liderazgo y sobre los resultados del mismo en las organizaciones sanitarias. Dichos estudios deberían tratar de objetivar los progresos y los beneficios, tanto para los pacientes como para el desarrollo organizativo, derivados de las prácticas de liderazgo.

Algo que resulta obvio, pero a la vez casi siempre descuidado en los procesos de cambio: Es preciso crear las condiciones que estimulen a los clínicos a sumarse a los cambios, desarrollarlos y fortalecerlos. Si conseguimos la coordinación y la incentivación necesarias para que se impliquen y concentramos todos los esfuerzos en alcanzar los objetivos comunes, tendremos una garantía de éxito en la búsqueda de la excelencia de la atención sanitaria.