Posibilismo y Reforma Sanitaria

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Todos sabemos que es muy fácil dar poder, pero muy difícil quitarlo. El medio se convierte en el fin y así han embarrancado muchos intentos de reforma en los más emblemáticos Sistemas Nacionales de Salud (SNS).

Funcionarios que defienden el estatus quo, gestores sobrevenidos cortoplacistas y sin coraje, expertos influidos por distintos lobbies, académicos con poca exposición pública, medios de comunicación ocupados en su propia supervivencia y ciudadanos que interpretan cualquier ajuste como una pérdida de derechos,…suponen una mezcla de muy difícil manejo hasta para el político más decidido a realizar cambios en un sistema que lo precisa para que sea solvente y perdurable.

Los partidos políticos y sus líderes, y muy especialmente el que tiene responsabilidades de gobierno, debiera explicar con la crudeza y la pedagogía suficientes que el Estado del Bienestar no es gratis y que muchos derechos son programáticos, algo a lo que aspirar y a lo que orientar políticas…pero siempre bajo los incentivos adecuados. El Estado del Bienestar español no está subfinanciado en función de nuestra renta, está subvalorado por los que piensan que es un derecho que surge de la nada. Y así nos va.

Hay que evitar términos como competencia o privatización en los SNS pues como modelo sus fortalezas (personal cualificado, red asistencial con razonable dotación tecnológica, equidad horizontal en el acceso garantizada y con alta valoración ciudadana) superan a sus debilidades (falta de gobernanza, opacidad, marco organizativo y sistema de relaciones laborales obsoletos, poco orientado a los crónicos y sin conexión a unos servicios sociales todavía muy anémicos). Hablemos pues de cooperar y de coordinar. Lo mejor es ir con experiencias y resultados. Sobre todo, cuando los procesos sobre los que intervenir son crónicos y más de uno (comorbilidad).Pongamos un ejemplo. En el Tercer Congreso de Gestión Clínica celebrado en Madrid, noviembre 2010: http://www.fgcasal.org/publicaciones/Libro_III_Congeso_Gestion_Clinica.pdf, Damian F Jenkinson, responsable de la estrategia del NHS (Inglaterra y Gales) de Ictus nos demostró que en Londres se pasó de 32 Unidades de Ictus a 8, y mejoraron los resultados en salud. Había una estrategia detrás y mucho trabajo de concienciación.

En España existiría un gran campo de actuación de mejora de eficiencia en la integración de procesos asistenciales (quién puede justificar en términos de resultados en salud, la existencia de cuatro unidades de cirugía cardiaca infantil en una ciudad española con la tercera parte de la población de Londres) y en los réditos obtenidos de la eliminación de los actuales silos asistenciales (primaria, hospital y cuidado residencial), en términos de recursos liberados. Aquí entraría la reinversión:  http://fgcasal.org/publicaciones/Libro_Reinversion_2014.pdf que conlleva aminorar gasto, acertando en el que es evitable, es decir, el que carece de consecuencias deletéreas para la salud del paciente. Lo conseguido iría al sector salud, a cubrir otras necesidades. Y no se hace por falta de liderazgo clínico. Se requiere de la participación activa de los profesionales sanitarios que debieran actuar con mucho juicio y madurez, priorizando en el bienestar de todos frente al suyo propio. Tampoco los gestores ayuden si siguen obsesionados con el ahorro. Y tampoco ayuda saber que el Reino de España ha firmado un Memorandum con la UE que nos obliga a bajar del 6,2% del PIB destinado a gasto público en Sanidad  en 2012, al 5,3% en el 2017. Aunque crezca la participación en PIB del sector privado y amortigüe algo la presión asistencial, sobre todo, con los que tienen doble cobertura, su sistema de prestación de servicios es obsoleto y está llamado a una modernización profunda.  Y tiene donde mirar, la reforma sanitaria que intenta Obama desde hace un tiempo, no exenta de infinitas presiones.

Toda crisis deja víctimas de los recortes. Hasta ahora ha sido sobre lo estructural. Toca abordar procesos y si los sistemas de información acompañan, en lo que acompañen, también resultados, incidiendo en prescindir en la cartera de servicios básica, de todo aquello que no aporte valor al paciente. Quién define el valor son los profesionales y las organizaciones con las que se identifican profesionalmente. Y con un marcado liderazgo de lo público que en nuestro sector es el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad que tiene que intervenir activamente frente al de Hacienda, demostrando, con cifras, que en salud se invierte más que se gasta. Y que la buena salud colectiva mejora la economía.

Los médicos como gestores

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Me ha llamado la atención un artículo del Nº5 de Gaceta Sanitaria 2014, sobre los significados atribuidos a la gestión como fuente de las actitudes e identidad profesional de los médicos gestores.Seguramente porque llevo 25 años en la formación de posgrado: http://www.barcelonaschoolofmanagement.upf.edu/master-en-administracion-y-direccion-de-servicios-sanitarios.

Vayamos por partes. Aborda un asunto pertinente. Ya en un artículo muy citado de Social Science and Medicine de 2011 titulado Physician-leaders and hospital performance: Is there an association? y firmado por Amanda H. Goodall, se abordaba el tan traído y llevado asunto de sí es mejor que haya médicos o bien otros profesionales al frente del gobierno de los hospitales. Se trata de un estudio transversal a partir del Top 100 de los hospitales norteamericanos que elabora US News and World Report. Había 51 gerentes que eran médicos. El estudio señala una relación positiva entre la producción de los servicios de digestivo, cardiología y oncología de dichos hospitales gestionados por los Chief Executive Officers que son médicos frente a los que no, lo que no quiere decir, por el diseño de la investigación, que la relación sea causal. Nadie duda que un buen gestor debe ser experto en el core de la organización que lidera. Faltaría que se lleve a cabo una investigación longitudinal para probarlo. A fecha de hoy este estudio no se ha hecho todavía. El NHS en 2008 priorizó por un liderazgo médico. En España ni tan siquiera se plantea el debate pues las gerencias de los hospitales públicos son cargos de libre designación y no ha habido interés alguno en profesionalizar y diseñar una carrera que tuviera en cuenta méritos y perfiles educativos.

En el trabajo de significados atribuidos a la gestión de Cascón –Pereira y Valverde es una investigación cualitativa cuyo campo se hace en 2005 y, sin embargo, se remite a la revista en febrero de este año. Se concluye, tras el análisis de las 20 entrevistas en profundidad ejecutadas a 20 médicos gestores (gestores clínicos), que la aversión de los médicos gestores hacia la gestión (gerencia y dirección) es algo que difícilmente puede cambiarse únicamente con formación en contenidos de gestión, en contra de lo que la literatura y algunas iniciativas en este ámbito promueven. Es más afirman que algunos estudios han detectado la insuficiencia de la formación en contenidos de gestión (bajo nivel de anticuerpos) para promover en los médicos gestores una mayor identificación con su rol gestor, puesto que dicha aversión no proviene únicamente de una falta de conocimiento de las teorías, objetivos y políticas de gestión, sino de algo más complejo y profundo como es la identidad profesional y los significados sobre los que se construye. Estos hallazgos avalan la necesidad de introducir una asignatura de gestión clínica y sanitaria en los estudios de grado de Medicina, cuyos planes de estudio en muchas universidades españolas claman por una profunda renovación y, además, que la formación de posgrado esté impregnada de las singularidades microeconómicas y clínicas de este sector de actividad, el sanitario.

Así las cosas, las autoras sostienen que para garantizar la eficacia de los programas de formación dirigidos a los médicos gestores y rentabilizar mejor la inversión realizada, sería conveniente, antes de que inicien la formación, explorar cuáles son los significados construidos sobre la gestión y cuál es su identidad profesional, con el objetivo de decidir si se trata del momento adecuado para que se dé un máximo aprovechamiento de la formación o si deben realizarse acciones previas a ésta para garantizar el aprovechamiento posterior. Estas acciones irían dirigidas a cambiar los significados construidos de gestión a través de, por ejemplo, una intervención estratégica de reestructuración de significados, o de un programa de entrenamiento, acciones todas ellas que pueden incluirse bajo el paraguas de una acción formativa previa, o bien, y con un carácter más preventivo y proactivo, una intervención dirigida a mejorar las relaciones con gerencia y dirección médica como grupos de referencia a partir de los cuales construir los significados de gestión, dado que cuando las relaciones son de conflicto es mucho más probable que se polaricen los significados de gestión, dando lugar a una fuerte identidad como médico y a unas actitudes adversas hacia la gestión. En segundo lugar, se recomienda prestar atención al significado de «proximidad a la realidad» con el objetivo de que los médicos gestores desarrollen significados positivos de la gestión que precedan actitudes positivas hacia ésta. En particular, se recomiendan acciones que permitan a los médicos gestores percibir a quienes representan a la gestión como próximos a la realidad asistencial, ya sea requiriendo una especialidad médica como requisito para estos puestos (¿no se habla de un MIR de gestión clínica?), ya sea manteniendo un mínimo de práctica asistencial, de modo que mejore la imagen y la relación de los médicos gestores con aquellos que a sus ojos representan «la gestión» (gerencia y dirección). Nos llaman, ambas recomendaciones, a la necesidad de contextualizar y focalizar toda intervención educativa en un conocimiento previo del terreno, caracterizado como se apunta no sólo en esta pequeña muestra (dos hospitales públicos de Cataluña) por animadversión, reticencia, falta de legitimidad, desconfianza, experiencias previas negativas, ignorancia, descalificación,…entre los estamentos clínico y gestor. Se puede hacer a través de cuestionario y/o entrevista dirigida a conocer, antes de la intervención, nuestra población diana objeto de formación. Los contenidos, prácticos y de aplicabilidad inmediata, se desarrollarán para mejorar el estado de las cosas detectado y no serán generalistas.

En conclusión, el interés de este estudio está en que señala como el foco de atención hay que ponerlo en los significados que los médicos gestores otorgan a la gestión como base sobre la que construyen sus actitudes hacia ésta y su identidad profesional, clave del buen desempeño profesional. No se queda en la mera descripción de las actitudes hacia la gestión, intenta comprender cómo se construyen. La identidad profesional ha sido referida en la literatura como esencial para el buen desempeño de un puesto.

Si pensamos que para pilotar con éxito la modernización sanitaria que precisamos como el aire que respiramos, es crucial el rol gestor a desempeñar por los médicos gestores, ya que su eficacia en el desempeño es clave para una mejor gestión clínica y sanitaria, resulta esencial incidir en los significados de «gestión» para mejorar la identificación de los médicos gestores con su rol como gestor. Añadiría que el alejamiento de la interferencia política en la práctica gestora sería otro elemento crucial. Pero esto ya es otra historia.