Sobre HIV/SIDA, Adicciones, Salud Pública y Sanidad Penitenciaria

El cruce fértil de disciplinas y abordajes me anima a escribir esta nueva entrada. El miércoles mantuvimos un interesante Encuentro sobre este asunto en la Residencia de Estudiantes (ver: http://fgcasal.org/VIH_SIDA_IV/index.asp).

Empecemos con unas pinceladas de la situación epidemiológica en 2013 del VIH/SIDA que nos daba la siguientes cifras para España: Población infectada: 150.000. Modo de transmisión: Vía intravenosa: 37.8 %. HSH: 25.2 %. Heterosexuales: 28.9 %. Total de casos de SIDA (30 de junio 2014): 84.043. Mortalidad de casos de SIDA (1981-2012): 56079. Nuevos diagnósticos (tasa/100.000): 10.3. Modo de transmisión: Vía intravenosa: 4.4 %, HSH: 51.2 %, Heterosexuales: 28.5 %. De los Nuevos Diagnósticos: Edad de 30-39 años el 40 %, y el 85.1 % son hombres, de los cuales más de un 40% son homosexuales. En un 53.4 % de los casos el diagnóstico se hace tardíamente, con más de 349 CD4 y más en varones. Si el diagnóstico es tardío, es más frecuente en hombres heterosexuales. La prevalencia de VHC en enfermos con VIH 2004-2013 muestra una tendencia a la baja, tanto en hombres como en mujeres van a la baja. Pacientes coinfectados VIH y VHC en tratamiento son más los tratados de VIH que los tratados para VHC.

Qué duda cabe que los principales éxitos alcanzados en VIH-SIDA son debidos a los nuevos regímenes de tratamiento  ARV. En países de elevados recursos se obtiene mayor impacto del TAR sobre expectativa de vida. Con mayor nivel de conocimiento y cultura se observan mejor los tratamientos, hay mayor adherencia y hay más calidad de vida. Se recomienda utilizar el tratamiento como prevención ya que logrará la prevención de nuevos casos. Y tratar siempre y lo antes posible, así, se consigue que el coste medio por paciente sea más bajo en el medio-largo plazo. Es importante formar a los profesionales de primaria para que estén muy alerta de nuevos casos y garantizar que en los casos ya diagnosticados su adherencia terapéutica sea óptima.

Como principales retos señalaríamos actuar sobre la infección oculta ya que existe una parte de infectados, un 25% de los infectados totales, que no han sido diagnosticados. Sin embargo, ocasionan más del 54% de los nuevos contagios, frente a un 46 provocado por los pacientes ya diagnosticados. Otro desafío es hacer frente al diagnóstico tardío debido a que cuanto más tarde se diagnostica, mayor es la morbimortalidad, peor respuesta inmunológica al TAR, y mayor incidencia de los efectos tóxicos. También, mayor el coste económico. El VIH/SIDA se cronifica, los pacientes se hacen mayores y constituyen una población con alto riesgo de comorbilidades: cáncer, infecciones…especial atención a vigilar y tratar precozmente: la Hepatitis C. Por último, para abordar con eficacia la lucha contra el VIH/SIDA, hay que hacer frente a los factores estructurales: edad, origen geográfico, nivel educativo, empleo y orientación sexual; a los factores conductuales: sexo anal con y sin preservativo, pareja accidental o estable y; a los factores biológicos: tratar infecciones de transmisión sexual: gonorrea, sífilis y condiloma. Interesante el concepto de sindemias en torno  a la infección VIH/SIDA, que señala como factores facilitadores a la homofobia, los abusos sexuales a menores, el consumo de alcohol y drogas, las infecciones de transmisión sexual, los delitos homofobos, la violencia de género y las enfermedades mentales.

Seguimos con una visión de las principales conductas de consumo de drogas en España, y su evolución en las últimas décadas: actualmente, las sustancias psicoactivas más prevalentes entre la población española son las legales (alcohol, tabaco e hipnosedantes). El cannabis es la sustancia ilegal consumida por un mayor número de personas. En los últimos años, su presencia es cada vez mayor entre los que acuden a tratamiento y a urgencias por abuso de sustancias. La heroína pierde parte de su  protagonismo debido al descenso del uso de la vía iv y a la accesibilidad y sostenibilidad de los programas de tratamiento sustitutivo y provisión de material de inyección. Se debe mantener la vigilancia y apostar por el objetivo de la reinserción. En adolescentes: Aumenta el consumo de cannabis, y baja el consumo de drogas psicoactivas ilegales. En población adulta: Aumenta el consumo de hipnosedantes con receta y drogas psicoactivas ilegales. Disminuye el consumo de cocaína y heroína. Disminuye la administración por vía parenteral. El 90% de los tratados por cocaína se concentran en 5 países: España, Reino Unido, Alemania, Países Bajos e Italia (>50% población UE).

La conducta de consumo Internacional se resume así: Cannabis droga más consumida en el mundo. Asia lidera el consumo de anfetaminas. Europa lidera el consumo de cocaína. América y Oceanía lideran el consumo de opiáceos.

En Europa, las tendencias globales son similares a las descritas para España, aunque con variaciones, relacionadas con los contextos geográficos y de mercado de cada país o grupo de países. Aumenta la presencia del cannabis y desciende el protagonismo de opioides. Se mantiene vigilancia sobre brotes de HIV localizados, uso de vía inyectada para opioides diferentes de heroína y estimulantes (clásicos y de nueva síntesis). Preocupa cómo responder al fenómeno de las nuevas sustancias.

Arranquemos ahora con el interfaz Salud Pública con Sanidad Penitenciaria y su relación con el VIH/SIDA y las adicciones. En Sanidad Penitenciaria, dos hitos marcan su historia en España: la aparición en prisiones del consumo de heroína en 1976 y la aparición de SIDA en 1984. En 1997 el Gobierno Vasco instaura el abastecimiento gratuito de jeringuillas para drogodependientes dentro de sus prisiones. El equilibrio es complejo entre la seguridad de los reclusos y la puesta en marcha de los programas de reducción de daño. El trabajo conjunto con los centros de salud, gracias a la Historia Clínica electrónica, la telemedicina, el acercamiento a la red de Salud Mental y los programas de formación de profesionales en sanidad penitenciaria, con mucho peso de la enfermería, son las tendencias más relevantes en los países de nuestro entorno.

Los derechos de la población reclusa, han de ser los mismos que los de los ciudadanos libres. Existen de 10 millones de reclusos en todo el mundo. 2 millones solo en Europa. Esta población, tiene  un alto grado de rotación (entrada-salida de prisión) lo que condiciona a transmisión de muchas enfermedades. En cada país hay gran porcentaje de extranjeros. En España el mayor porcentaje es de latinoamericanos, En Italia son magrebíes y de Europa del Este. En las cárceles Italianas no se reparten preservativos ni jeringuillas como en España. Una de las razones aducidas es el peso de la Iglesia Católica. Las instituciones de sanidad penitenciaria en Europa dependen o  bien del Ministerio del Interior o bien del Ministerio de Justica.

Las prisiones constituyen un problema importante de Salud Pública por su alta concentración de enfermedades infecciosas, seguidos de  trastornos mentales, diabetes mellitus, tabaquismo, y tumores. Dentro de las enfermedades infecciosas: tuberculosis, hepatitis C, VIH, sífilis, clamidia, gonorrea,…. La incidencia es más alta que en población general. Además, en las prisiones, se practica sexo consentido o no consentido. No se suele denunciar. Las enfermedades de transmisión sexual pueden llegar estar presentes en un 65% de los reclusos. La cárcel, es pues un reservorio de enfermedades, debido entre otras razones, a la alta rotación de la población reclusa. En España el 19% de la población reclusa es seropositiva, y el 40% son PPD positivos. Sífilis y clamidias tienen incidencia más alta que en población general.

Un mero botón de muestra preocupante: el número de reclusos en Cataluña ha pasado de 1620 en 1984 a 9.818 a 31 de diciembre 2013. Algo estamos haciendo mal como sociedad. El patrón de recluso es: media de 40 años, generalmente varón, con antecedente de uso de drogas IV y de coinfección con el VHC (80-90%), con dislipemia (1/3 de los casos) y con antecedentes psiquiátricos en el 15-25% de las ocasiones. 40-50% tienen enfermedades de transmisión sexual. Mantienen tratamiento con psicofármacos (>55%), metadona (38-45%) y para la VHC (17%). El 80% tiene prescrito TAR, mayoritariamente (81%) en 1ª o 2ª línea de tratamiento. Ha aumentado el riesgo cardiovascular en las cárceles de Cataluña. El estudio EPRICAP, señala este perfil: varón, edad media 37.2 años, fumador 79.95 %, dislipemia 34.8 %, sobrepeso 54.3 %, obesos 20.6 % y diabéticos 6 %. Hay más de dos factores de riesgo cardiovascular, el 70.6 %. De ellos tienen antecedentes el 15.4 %. La mayoría de los reclusos, están politratados, con un mayor riesgo de toxicidad farmacológica.

Una interacción intensa entre la Sanidad Penitenciaria y la Salud Pública es reclamada unánimemente ya que la prevalencia de determinadas enfermedades, la situación de encierro, la oferta de servicio público de la sanidad penitenciaria con vocación rehabilitadora y de continuidad en el cuidado, lo apoyan. Ante la infección del VIH-SIDA, la Sanidad Penitenciaria tiene que compartir sus competencias con la Atención Primaria de la Comunidad y la Atención Hospitalaria para dar servicio sanitario a la población reclusa. De hecho, los servicios que ofrecen las instituciones penitenciarias como los programas de reducción de daños, los programas de prevención de transmisión IV de enfermedades, han propiciado una bajada de la tasa de infección por VIH del 24 % en 1992, al 6 % en 2013.

Se siguen las recomendaciones de la OMS: análisis de anticuerpos para todos los internos, analíticas voluntarias, no aislamiento en base a los resultados de las analíticas, distribución gratuita de condones y lubricantes, acceso a programas de intercambio de jeringuillas (PIJ), facilitar la formación en promoción de la salud  y prevención sobre el VIH/SIDA para agentes mediadores en salud, tener disponible el mismo tratamiento gratuito que el prescrito fuera de prisión y, el acceso a la libertad condicional para internos con enfermedad terminal previa autorización del Juez. Para las adicciones las instituciones penitenciarias trabajan en programas de mantenimiento con metadona, una de las principales herramientas para rescatar internos desde programas de reducción de daños y derivarlos a programa de rehabilitación que facilitarán su reintegración social.

¿Cómo mejorar la diseminación de la innovación sanitaria?

Innovación es una idea, servicio o producto nuevo o una nueva manera de aplicación de un procedimiento en el Sistema Nacional de Salud (SNS) que mejora la calidad de la atención sanitaria y de la salud en cualquier ámbito, preventivo, diagnostico, terapéutico o rehabilitador.

Innovación debe ser algo más que una sencilla mejora de actuación. Con el fin de obtener el máximo valor añadido por el SNS, necesita además ser replicable – y replicado – en ámbitos similares. La diseminación de la innovación que merece la pena es aplicar la idea, servicio o producto en un contexto preferiblemente nuevo, proclive, en una organización renovada. Copiar lo que funciona es bueno.

Esto no significa necesariamente añadir algo a procesos ya existentes, sino también – en el sentido de ‘desinversión’ – retirar servicios que no aporten valor alguno o que hayan sido sustituidos por algo nuevo y mejor.

Innovación no solo se refiere a la idea original, también al proceso entero del desarrollo, implementación y diseminación de la idea con éxito. Existen tres niveles:

La innovación es fundamental para el SNS por tres razones importantes: en primer lugar, la innovación transforma los resultados clínicos. Marca una diferencia real y tangible en la vida de millones de personas. Por ejemplo, la laparoscopia ha permitido reducir el tiempo de recuperación y la posibilidad de operar pacientes con mala salud. Nuevos medicamentos y tecnologías sanitarias e informáticas han transformado los resultados clínicos. En el SNS, incontables pacientes dan testimonio a la fuerza de ideas importantes y que merecen la pena en términos de resultados clínicos y económicos. En segundo lugar, la innovación puede mejorar a la vez la calidad de vida y la productividad. Dada la demanda y la presión financiera que afronta el SNS hoy en día, está claro que más de lo mismo no va a ayudar. Necesitamos cambios más radicales en la forma de prestar los servicios y, sobre todo, en la forma que trabajan los profesionales. Es preciso marcar un curso sostenible para que el SNS siga siendo un pilar del bienestar social. La innovación puede ayudar a dibujar la hoja de ruta y mejorar la calidad al mismo tiempo que mejorar la productividad y eficiencia dados los escasos recursos. Por último, la innovación es buena para el crecimiento económico. El SNS es un gran inversor y creador de riqueza, especialmente en las áreas de investigación, tecnología e ingeniería. El SNS incorpora innovación y, por ende, ayuda al crecimiento del sector de ciencias de la vida. Además, posibilita a la industria invertir en I+D+i en tecnologías que necesita el SNS para desarrollarse.

El SNS está lleno de personas con talento e ideas brillantes. No se pueden aprovechar sus máximos beneficios si ideas e inventos no se difunden sistemática y rápidamente en el servicio entero. Las razones que explican que la difusión sea lenta están muy bien documentadas.

Un prerrequisito para la difusión exitosa de la provisión de servicios y productos es que hayan demostrado valor añadido relativo en calidad y productividad respecto a los pre-existentes. Además requiere la existencia de una demanda para esos servicios o productos por parte de organizaciones (centros de salud y hospitales) y profesionales del SNS.

Del lado de la oferta es crucial establecer el valor añadido de la innovación; cada innovación no merece la réplica, y las que no son capaces de demostrar mejoras relevantes no deben ser aplicadas. El valor añadido puede reflejarse en resultados clínicos u otros resultados como calidad de vida, experiencia de pacientes, tiempos, seguridad, reducción de desigualdades, productividad y reducción de costes. Todos estos elementos se engloban en lo que venimos llamando “valor añadido”.

Del lado de la demanda, los adoptadores tempranos de una innovación necesitan darse cuenta de su ventaja, por ejemplo facilitando nuevos procesos en el trabajo o en la capacidad de prestar servicios más cercanos al paciente; y también, de la capacidad de implementarlos. Los cambios en la práctica clínica y en la reconfiguración de los roles profesionales son necesarios para alcanzar el potencial completo de la innovación. Gran parte de las innovaciones tecnológicas van a tener implicaciones en el servicio clínico y necesitarán de soporte operativo. Muchas veces esto  requerirá la retirada de productos o servicios que serán desplazados por la innovación.

El  valor añadido potencial de la innovación, la facilidad de su implantación, y la visibilidad de su impacto pueden tener una influencia poderosa en la mejora de la tasa de difusión.

La difusión en sistemas tan complejos como el SNS funciona más eficientemente por interacción de las tres fuerzas estratégicas que aquí se muestra:

Intentos anteriores para lograr adopción y difusión consistente y extensa dentro del SNS han fallado porque las tres fuerzas no han sido movilizadas en su conjunto.

Actualmente, la descentralización actual de las actividades sanitarias en las CCAA´s nos permite considerar tres niveles principales para el desarrollo y la mejora de la diseminación de la innovación:

• Macro, o nivel de política sanitaria, se apoya en la investigación de servicios sanitarios, sirviendo como puente que conecta a las ciencias básicas con la investigación aplicada a la toma de decisiones centralizada;
• Meso, o nivel representado por las entidades públicas y empresas que proveen servicios sanitarios, se apoya en la toma de decisiones de los gerentes y jefes clínicos buscando eficiencia y efectividad en la prestación de servicios sanitarios con el fin de disminuir la alta variabilidad en la práctica clínica y la mejora de la innovación de los procesos organizativos, el nivel tecnológico y la infraestructura;
• Micro, nivel de la práctica clínica, se apoya en la interacción entre profesionales y pacientes con influencia de las características organizativas, de las fuerzas operativas y de un conjunto único de capacidades y conocimientos individuales.

La racionalidad y el éxito de la difusión de la innovación dentro de los sistemas sanitarios dependen del equilibrio de variables que intentan adaptar sus dimensiones esenciales con las características del sistema sanitario descentralizado que nos hemos ido dando.

El éxito de la difusión de la innovación introducida es un efecto combinado de tres factores: el primero, la efectividad clínica demostrada  en el paciente, en el sentido de que la misma debe ser capaz de mejorar las condiciones de salud del paciente y, en términos más generales, producir un impacto positivo sobre el bienestar de la comunidad. El segundo, la existencia de compatibilidad y utilidad entre los objetivos institucionales y el límite de recursos disponibles, aumentando el espacio de acción disponible con la finalidad de hacer frente a la demanda de servicios sanitarios. Y, el tercero, la existencia de autonomía profesional, es decir, la  innovación tecnológica debe tener un impacto positivo sobre el modus operandi de la profesión sanitaria y ser consistente con las capacidades e incentivos profesionales y personales.  No es fácil, pero hay que esforzarse en que concurran los tres.