Reinversión y Coste de Oportunidad

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Todas aquellas tecnologías sanitarias que no proporcionen ningún beneficio o que lo hagan solo muy marginalmente, bien porque sean ineficaces o inefectivas, innecesarias, inapropiadas o incluso potencialmente perjudiciales, no deberían formar parte de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, simplemente porque no estarían obedeciendo al propósito del diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y prevención de las enfermedades. Obviamente esta conclusión de alcance sistémico es de aplicación a todos los niveles de la gestión sanitaria, no solo a las decisiones de financiación pública de las prestaciones, sino también a las decisiones de distribución de recursos entre servicios, centros y niveles asistenciales (mesogestión), así como a la propia práctica clínica (microgestión).

Pero incluso la prestación de servicios sanitarios que sí son efectivos no puede ampliarse indefinidamente. No puede, porque las “capacidades” del presupuesto público son inevitablemente limitadas, mientras que las necesidades son virtualmente ilimitadas. Si bien los recursos públicos no deben gestionarse únicamente atendiendo a criterios de “eficiencia y economía” (también deben responder a una “asignación equitativa”), hacer un uso ineficiente de ellos entraña un despilfarro, ya que, por definición, podrían tener un mejor destino alternativo, habida cuenta de que el presupuesto es finito. Es esta finitud la que confiere sentido al concepto de eficiencia económica o, lo que es lo mismo, al imperativo de establecer prioridades en la asignación de los recursos disponibles.

Conviene matizar, no obstante, que si bien es la salud el auténtico output sanitario, el valor social de las intervenciones médicas no se mide únicamente por el tamaño de dicho output (maximización de las ganancias de salud), sino también por la consecución de otros objetivos que la sociedad considera igualmente meritorios, en particular la equidad. Que la forma tradicional de distribuir los recursos sanitarios en España responda a un patrón histórico que propende al incrementalismo (“lo mismo que el año pasado más un poco más”) camufla el coste de oportunidad de no hacer un uso eficiente de dichos recursos. Dicho coste de oportunidad (los beneficios que dejan de obtenerse por las oportunidades desaprovechadas) se hace patente, no obstante, ante una coyuntura como la actual marcada por el desafío que representa para España reducir a más de la mitad su cifra de déficit público en términos del PIB de aquí a 2016.

Ante el desafío de sostener o incluso mejorar el output sanitario con menos recursos caben varias alternativas. Una, la menos aconsejable, consiste en practicar recortes, más o menos lineales, a lo largo de todo el presupuesto, o concentrarlos en aquellas partidas de las que resulta más “fácil” detraer recursos. Esta estrategia puede servir transitoriamente al propósito de minorar el crecimiento e incluso el nivel global del gasto sanitario, pero resulta inviable (o al menos muy costoso, social y políticamente hablando) aplicarla repetidamente y, en cualquier caso, al ignorar el efecto que dichos recortes pueden tener sobre la calidad asistencial, pueden acabar resintiendo los resultados en salud.

Una segunda vía más refinada y conciliadora con el objetivo de promoción de la eficiencia consiste en implementar medidas de minimización del despilfarro de recursos que pueda estar produciéndose en la provisión de los servicios sanitarios. Ejemplos de este tipo de ineficiencias técnicas o meramente productivas son los procesos erróneamente diseñados, la utilización de inputs excesivamente caros o la duplicación innecesaria de servicios. Hay que resaltar que (al menos en teoría) con este tipo de iniciativas ningún paciente es privado necesariamente de beneficio, simplemente se aborda su atención de un modo diferente. El problema es que si los ajustes presupuestarios requeridos son de gran entidad, probablemente los ahorros que puedan conseguirse no sean suficientes.

Queda, por último, una tercera vía, la denominada ‘desinversión’, o  ‘reinversión’. Si bien, no implica de suyo cancelación o reducción de programas, servicios o tecnologías, ni pretende tampoco la búsqueda sin más de ahorros, no es infrecuente la publicación de estudios que únicamente identifican oportunidades de desinversión, pero no así potenciales candidatos a la reinversión de los recursos liberados. A este respecto, es preciso subrayar que la identificación y priorización de intervenciones total o parcialmente desfinanciables es solo una cara de la moneda de la genuina reinversión, la cual requiere de un proceso explícito mediante el cual los recursos liberados por la supresión o reescalamiento de los servicios de menor valor clínico se destinen a financiar aquellos otros de más alto valor.

La desinversión debería reunir idealmente dos propiedades: (1) no es una apuesta a todo o nada, sino que debería considerarse a nivel de indicación y subgrupos de pacientes; y (2) aspira a que los fondos liberados por la supresión o reducción de una actividad sean reinvertidos en aquellos servicios que más pueden beneficiar a los pacientes. Sin embargo, se ha avanzado bastante más en la identificación y priorización de tecnologías inefectivas o no coste-efectivas que en la reasignación de los fondos liberados en nuevos programas. El día 7 de julio en la Residencia de Estudiantes en Madrid, presentaremos un libro sobre esta problemática. Para asistir solo tienen que inscribirse aquí: http://fgcasal.org/reinversion/FGC_reinversion_2014.asp.

 

Algunas notas sobre la reforma Obama Care

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La Patient Protection and Affordable Care Act, firmada como Ley en los EEUU en marzo de 2010, no solo cubre a los no asegurados, también propicia y está propiciando cambios en la manera en que la asistencia sanitaria es prestada en un país donde el mercado marcaba sus reglas y la regulación pública era casi inexistente. Promueve una nueva organización del cuidado sanitario, establece como clave que el paciente esté informado para elegir, y construye la ciencia de la evaluación de servicios sanitarios.

Para ello dotó de una importante partida presupuestaria al Centro de Innovación dentro de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid. Este Centro estimula y coordina la innovación sobre el tipo de pago a proveedores y las medidas de recompensa para los cumplidores. Además estimula la creación de organizaciones rendidoras de cuentas que obligan el pago a proveedores para asegurar la coordinación a los 30 días del alta hospitalaria, y también, el establecimiento de proyectos pilotos en atención primaria como los domicilios médicos destinados a empujar la continuidad en el cuidado, liberando a los proveedores de la práctica médica de pago por servicio. Y ese asunto no es menor.

Si se producen ahorros al rescatar pronto al paciente del entorno hospitalario, éstos pueden ser reinvertidos en prácticas comunitarias eficientes. De esta manera se generan incentivos para compartir programas entre grupos de práctica, centros médicos académicos, sistemas hospitalarios y redes de atención primaria. Lo que todavía falta es un partenariado público-privado estable que cree un modelo de financiación integrada para todos los pacientes asegurados, no solo los de Medicare y Medicaid. Otro asunto no baladí es la monitorización de la variación de la práctica médica no apropiada y el crecimiento en el gasto per cápita, entre otras medidas de calidad.

Los esfuerzos para establecer que el paciente informado elija adecuadamente como estándar de práctica clínica están en situación crítica. Los médicos de atención primaria tienen que liderar la toma de decisiones médicas compartidas en colaboración con las sociedades de especialistas. Se tienen que establecer procesos de certificación en las ayudas a la decisión para los pacientes que aseguren su exactitud, estar libres de sesgo y la actualización periódica. Lo privado, de nuevo tiene que participar más activamente.

También se ha dotado a los Institutos Nacionales de la Salud, de partidas anuales muy respetables para implantar proyectos de investigación comparada que se están centrando en valorar riesgos y beneficios de medicamentos y tecnologías médicas.

Finalmente, lo más reseñable a mi entender es el compromiso de impulsar en las Facultades de Medicina, la ciencia de la evaluación de servicios sanitarios que tiene mucho de epidemiología clínica, evaluación de tecnologías sanitarias, evaluación económica y gestión clínica. Es decir, establecer un cambio de cultura hacia la ciencia evaluativa como central en la educación médica de grado, como competencia clave de la práctica médica.