El Sistema Nacional de Salud Español: descentralización y equidad

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El derecho de los ciudadanos a los servicios sanitarios es objeto de continuo debate. ¿Qué debe garantizar el sector público?: el acceso a los servicios para conservar la vida y desarrollar el potencial de cada individuo. Como definir el potencial de cada individuo es extremadamente difícil, se trata de garantizar el acceso al diagnóstico y tratamiento de las enfermedades graves y de las que afecten a las capacidades básicas. Tampoco es fácil la definición de estas capacidades, que tienen un contenido biológico, psicológico, social, ambiental y evolutivo en el tiempo.

Se debería tender a definir la intervención pública en términos de necesidad de salud, cuantificada a través de un indicador específico de enfermedad. Una necesidad de salud sería, por ejemplo, una tasa de mortalidad infantil o de tumores muy superior a la media nacional en una región concreta. Si se hiciese así, el presupuesto público destinado a la sanidad destinaría más recursos a esa región hasta igualar el indicador.

Sin embargo, la necesidad de salud se expresa también en términos individuales, es decir, por la diferencia entre un estado de salud observado y un estado de salud deseado. Eso depende de factores no objetivos, pero cuenta por agregación en las decisiones públicas.

Por eso, las necesidades de salud fijadas nunca son del todo neutrales ni se basan exclusivamente en criterios epidemiológicos. En la práctica, las necesidades se evalúan desde perspectivas complementarias: lo expresado por la población, lo decidido normativamente por los políticos, gestores y profesionales y, los objetivos posibles (por ejemplo, tiempo de espera) en prestaciones según la renta disponible.

Tan importante como definir lo que el Estado debe garantizar, es conseguir que todos los ciudadanos puedan obtenerlo por igual. La equidad de la que nos hemos dotado en nuestro sistema sanitario es igualdad en el acceso a los servicios y en la utilización de los mismos. No basta con regular como derecho esta igualdad de acceso, porque el nivel de educación y de renta condiciona el uso de ese derecho.

Innovación tecnológica e innovación organizativa en Atención Sanitaria: ¿qué es antes el huevo o la gallina?

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Todo ejercicio de prospectiva ha de mirar a los estudios predicitivos, tipo Delphi, que se han realizado en nuestro entorno. En ellos, se observa que las investigaciones sobre cerebro, cáncer y tejidos se llevan la palma. Desde la perspectiva socio – médica, los futuros cambios organizativos en la atención a los ancianos y a los enfermos crónicos reciben una importante atención.

La innovación tecnológica pivotará sobre vacunas o fármacos y la innovación organizativa propiciará el rediseño de los servicios médicos y sociales. Así:

1. La investigación en cáncer es la más relevante si bien no se anticipan resultados alentadores en métodos efectivos de prevención (investigación causal) hasta el 2020. El envejecimiento de la sociedad empujará la investigación en el origen, la prevención y el tratamiento de enfermedades como la demencia y el Alzheimer. En tejidos y órganos asistiremos a sustituciones artificiales a través de la auto-reproducción en propias células y tejidos por lo que la investigación en materiales biocompatibles y en ingeniería genética tendrá una gran envergadura.

2. La telemedicina (tecnologías de sensores, de la información y de la comunicación) se desarrolla principalmente en el diagnóstico, la monitorización y el tratamiento de los problemas de salud crónicos en el domicilio del paciente. Se crearán redes de actores en el campo social y médico que operarán en escenarios extramuros con el apoyo de las mencionadas tecnologías.

Asistiremos al crecimiento de los programas de garantía de calidad y de las evaluaciones de las tecnologías sanitarias en términos de resultados y de expectativas sociales.

Los médicos dedicarán más tiempo a informar a los pacientes y éstos participarán mucho más de como lo hacen ahora en las decisiones clínicas. Se producirán cambios en las estructuras organizativas y se asistirá al desarrollo de estrategias cooperativas. El ambiente se adaptará al envejecimiento con tecnología domótica que facilite la vida diaria y con medicamentos que serán probados en ancianos voluntarios.

En la UE con el programa Horizon 2020 y Active Ageing se constata que la revolución está basada en la información, como expresión del conocimiento humano, y dota a la inteligencia humana de nuevas e ingentes capacidades, lo que constituye un recurso que altera nuestro modo de trabajar y de convivir. Los sistemas de comunicaciones, combinados con las tecnologías avanzadas de la información, son las claves de la sociedad de la información.

Por ultimo hay que resaltar la gran adhesión que suscita el conocimiento basado en la evidencia científica, los criterios consensuados entre médicos de atención primaria y especialistas y la utilización de protocolos y guías de buena práctica.

Ambos tipos de innovaciones, tecnológica y organizativa, se alimentan y producirán cambios sociales que producirán adaptaciones y severos ajustes en la actual relación médico-paciente en el seno de la atención sanitaria.

La gestión sanitaria está dejando de ser un aspecto marginal, desprestigiado por los que ejercen la medicina clínica, para convertirse en un elemento más que influye a la hora de la toma de decisiones asistenciales. Dentro de ella la gestión clínica es el aspecto más específico del entorno sanitario. La introducción de la filosofía de la medicina basada en la evidencia como evolución natural de la epidemiología clínica y el desarrollo de la economía de la salud han sido los máximos responsables de esta evolución.

Los cambios en los patrones demográficos, sociales y epidemiológicos han llevado a que hoy en día cada decisión terapéutica o de cuidado esté influida al menos por tres factores: el conocimiento médico, la opinión de los pacientes y las políticas o estrategias de las autoridades sanitarias. La gestión clínica está adquiriendo importancia por su capacidad para hacer converger estos tres puntos de vista, a menudo tan distantes. Actualmente, los servicios de salud no sólo se ocupan de mejorar los indicadores de morbi–mortalidad, sino que cada vez conceden más importancia a su faceta de prestación de servicios y, por lo tanto, a la mejora de la satisfacción de los pacientes.

Las condiciones previas para el éxito de la alineación entre la innovación tecnológica y  organizativa son: Decisión desde la cúspide organizativa; definición explícita de esfuerzo común; personalidades de los líderes clave; mentalidad abierta y cambio de paradigma; enfoque de cultura de equipo; valor de lo individual; definición de recompensa y estímulo corporativo e individual y oportunidades de financiación.

Los principales obstáculos para el éxito son: Peso histórico y poder del presente paradigma; existencia de territorios y jerarquías; quién y cómo se toman las decisiones; horizonte de corto plazo; estrategia corporativa vs individual; poca capacitación y formación; escasa financiación y baja inversión en recursos humanos.

La noción de “bien público” exige la explicitación de objetivos, alternativas y coste de oportunidad en el análisis de los procesos de priorización del gasto, cuya compleja cadena de valor – puesta de manifiesto por el análisis input-output, requiere la mayor transparencia.

El análisis de las formas organizativas del sistema sanitario pone de manifiesto hasta qué punto cambios en la distribución de la tituralidad de responsabilidades en la financiación, gestión y provisión asistencial suponen una amenaza potencial para la viabilidad organizativa y financiera del “statu quo” de la estructura sanitaria.

El uso de análisis económico en el diseño de intervenciones de gestión supone una transformación sin precedentes en la disponibilidad de información de mayor calidad para la fundamentación del posicionamiento estratégico de las organizaciones asistenciales de producción de conocimiento biomédico.

Las nuevas tecnologías, independientemente de sus “outcomes”, añaden costes porque incrementan la intensidad en el cuidado medico, al expandir las oportunidades de proveer de servicios a más pacientes y aunque, algunas nuevas tecnologías puedan reducir los costes unitarios para pacientes particulares, a menudo incrementan el gasto neto en salud al incrementarse el volumen total. Así, las nuevas tecnologías son utilizadas por pacientes con enfermedades sintomáticas moderadas o por otros pacientes que previamente estaban muy enfermos para ser tratados.

Este entorno de rápido cambio tecnológico significa que la evaluación de tecnologías sea cada vez más requerida. Las cuestiones claves incluyen: quién ejecutará las futuras evaluaciones, qué métodos han de ser utilizados y cual será el impacto de las nuevas regulaciones para las compañías farmacéuticas y de tecnologías sanitarias. El mayor desafío en los años venideros será determinar quién tendrá acceso a estas innovaciones y como nosotros, como sociedad pagaremos por ellas.

La innovación tecnológica requiere una reingeniería de sistemas de los servicios sanitarios suministrados a la población para mejorar la calidad asistencial. El avance del conocimiento científico y biomédico concomitante al avance tecnológico ha extendido las posibilidades de tratar enfermedades de todo tipo. El desarrollo de la gestión de la información, los cambios demográficos y el envejecimiento son cuestiones asociadas y con impacto en costes. La calidad en el cuidado, la mejora en el acceso y la mayor satisfacción de los pacientes son objetivos a perseguir junto a la reducción de los costes.

Finalmente, la necesidad de controlar el crecimiento del gasto sanitario, de proporcionar una mayor calidad en la atención sanitaria, de favorecer una distribución más justa de los recursos sanitarios existentes, de cubrir de forma apropiada las necesidades de salud no satisfechas y de promover la introducción de tratamientos más coste-efectivos, son algunos de los factores que dirigen las reformas de los sistemas sanitarios. Las diferentes políticas orientadas a modificar la estructura y los procesos de provisión de los servicios sanitarios se están orientando a la gestión de los procesos asistenciales y al desarrollo de la investigación de los resultados de la atención sanitaria. Para ello, se han introducido las técnicas de análisis de evaluación económica y se han adoptado dos nuevos paradigmas, el de la gestión de la calidad total y el de la medicina basada en la evidencia científica, ahora con la aportación adicional que llega del “big-data” o “real world data” o “real world evidence”.