Médicos e incentivos

United States Government Building, Alaska Yukon Pacific Exposition, Seattle, 1909.

Según la Real Academia Española, un incentivo es un estímulo que se ofrece a una persona, grupo o sector de la economía para elevar la producción. La aplicación de este concepto al sector sanitario y más concretamente al colectivo médico, nos situaría en un escenario en el cual debiera procurarse la presentación de estímulos adecuados a la satisfacción de las necesidades e intereses de los profesionales con el fin último de alcanzar unos objetivos asistenciales, económicos o de cualquier otra categoría seleccionada. Hay que puntualizar que, obviamente, las necesidades e intereses de los profesionales que deben satisfacerse han de estar relacionados con su desempeño profesional y que cualquier modelo de incentivos, y de gestión sanitaria en general, ha de integrar la dimensión ética de las organizaciones sanitarias.

Es conocido que una nueva plaza en el cupo de números clausus de las facultades de medicina tarda como mínimo diez años en materializarse en un médico en ejercicio, que a su vez puede estar trabajando en el sistema de salud durante cuarenta años. La planificación educativa habría de tener, pues, horizonte de muy largo plazo y debería estar en consonancia con los planes y expectativas de crecimiento del dispositivo asistencial y con la evolución previsible de perfiles de empleo futuro que pudieran surgir de los cambios organizativos y tecnológicos. Desafortunadamente hay desequilibrios espaciotemporales en la dotación de especialistas y desequilibrios en las interrelaciones entre formación y empleo, es decir entre mercado educativo y laboral.

Deben hacerse tres consideraciones previas sobre aspectos de gran importancia al tratar el tema de los incentivos.

La primera consideración se refiere a la compatibilidad de incentivos entre los diferentes agentes del sistema: ciudadanos, pacientes, profesionales, instituciones proveedoras de servicios de salud, agencias de compra y financiadores. Los incentivos a los que aspiran estos agentes no siempre son coincidentes ya que existe una gran diversidad de intereses y aspiraciones, legítimos, de unos y otros y que devienen de los distintos puntos de vista desde los que interpretan la asistencia sanitaria. Este conflicto entre los diferentes incentivos para los agentes aparece, además, en un contexto de restricciones presupuestarias y de una gestión rígida inherente a un sistema mayoritariamente público. La segunda consideración ha de referirse forzosamente al desajuste histórico que existe en España entre oferta y demanda de médicos, por carecer de planificación estratégica en esta materia. Un tercer aspecto a tomar en cuenta es la falta de consenso o la inexistencia del interlocutor válido en la negociación y valoración de los incentivos. Deberían existir foros previos de negociación entre los representantes de los profesionales y la administración sanitaria para llegar a acuerdos o aproximar posturas.

Centrándonos en los incentivos para los médicos, sus necesidades e intereses se distribuyen básicamente en tres categorías: materiales, psicológicas y sociales. Cada una de estas categorías requerirá un tipo diferente de incentivo para su satisfacción y para cada tipo de incentivo se precisará de la aplicación de una política concreta. Las necesidades de índole material exigen unos incentivos externos que se materializarán por medio de una reorientación de la política retributiva, siendo por tanto estos incentivos de base fundamental, aunque no únicamente, monetaria. Las necesidades psicológicas exigen un tipo de incentivos internos. Éstos se generarán a través de un desarrollo profesional, adecuado a la motivación de logro de cada médico, que permita alcanzar la excelencia técnica y la promoción profesional. Estos logros técnicos y orgánicos conducirán al incremento de la autoestima positiva. Este tipo de incentivos necesitan de políticas de personal orientadas hacia el progreso de la carrera profesional. Las necesidades de índole social exigen unos incentivos de carácter trascendente que se relacionan con el sentido de servicio y utilidad social, es decir con el comportamiento ético, y para ello se necesitan políticas que fomenten la identidad del colectivo, la integración y la ética.

Tres son los modelos de compensación a médicos: pago por servicio, capitación y salario. En España es este último el más prevalente. Los incentivos financieros adicionales resultan eficaces en las políticas de contención de costes pero pueden generar conflictos de interés al disminuir los niveles de confianza del paciente hacia el médico y alterar la naturaleza de la relación médico-paciente. Un desarrollo muy completo sobre la influencia de los métodos de pago a médicos en la eficiencia del Sistema Sanitario lo encontramos en un informe de la Comisión sobre el Futuro de la Asistencia Sanitaria en Canadá.

¿Cuáles son los principales motivos para poner en funcionamiento programas de incentivos para los médicos?:

  • Motivar a los médicos hacia el logro de unos objetivos concretos adaptados a las necesidades del sistema. La elección de los objetivos viene marcada por las prioridades de política sanitaria y pueden apreciarse en las medidas reformadoras que ya están comenzando a ponerse en marcha, como la introducción de límites presupuestarios sobre el gasto, la implantación de sistemas de remuneración a los profesionales de carácter mixto: que incluya salario, más elemento capitativo, más pago por acto médico de manera limitada.
  •  La delegación de parte del presupuesto a los médicos generales para contratar con los hospitales en nombre de los pacientes, la competencia entre aseguradoras y la concesión de mayor autonomía a los hospitales, pueden ser otras alternativas. También pueden compartirse la elección de objetivos parciales con los profesionales dentro de un marco amplio de objetivos. Los objetivos han de dirigirse tanto al logro de resultados sobre los profesionales (perfil profesional) como sobre la institución (objetivos asistenciales, económicos, etc.).
  •   Evitar la aparición de incentivos perversos. La ausencia de un programa de incentivos bien establecido tiene entre sus principales consecuencias que los profesionales se «incentivarán» particularmente contra los intereses generales de la organización, por descoordinación, pudiendo aparecer conductas poco adecuadas, como el incumplimiento de horarios, la ausencia de comportamientos cooperativos, la escasa implicación en actividades de investigación y docencia, la invasión de competencias ajenas, el cumplimiento «escrupuloso» de las funciones, la mala calidad de trato al paciente, la búsqueda y/o aceptación de incentivos externos ajenos al sistema público, etcétera.
  • Defensa del sistema y de los pacientes: el programa de incentivos mejoraría la eficacia del sistema sanitario (más motivación e implicación de los profesionales…) y, por tanto, supondría un beneficio para los usuarios.

Previamente al establecimiento de los incentivos es importante detectar y explicitar los objetivos prioritarios del sistema sanitario, lo que ayudaría a dotarlo de identidad.

Un sistema de incentivos debe basarse en los siguientes aspectos:

  • Función temporal del profesional: edad y período de ejercicio.
  • Ritmo de respuesta: corto, medio y largo plazo.
  •  Diferentes incentivos para diferentes necesidades y objetivos:
    • Recompensas no económicas: días libres, facilidades para la formación, mejoras en el lugar de trabajo, promoción profesional, reconocimiento por el esfuerzo y el logro, cambio de lugar de trabajo, etc.
    • Recompensas económicas: generalmente asociadas al rendimiento, pueden ser individuales y/o colectivas, dirigidas al logro de conductas deseadas o desaparición de indeseadas.
  • El sistema de incentivos sería más efectivo si se trabajara en dos direcciones: premio-sanción.
  • Los criterios para proceder al premio (o a la sanción) deben ser claros, explícitos y evaluables de forma objetiva.
  • Flexibilidad temporal y formal. Los sistemas de incentivos rígidos y constantes carecen de eficacia.

¿Cuáles son las principales limitaciones y problemas para la introducción de programas de incentivos?:

  • Marco jurídico poco propicio.
  • Carencia de tradición.
  • Aversión al riesgo de los profesionales.
  • Resistencia sindical.
  • Costes de obtención de información necesaria para la incentivación.
  • Indefinición de las actividades a incentivar.

¿Cuáles son las peculiaridades del sistema sanitario que es necesario tener en cuenta a la hora de poner en funcionamiento un programa de incentivos?:

  • Gran «poder médico»: alto poder de decisión, libertad clínica, los médicos maximizan o minimizan la función de utilidad en la medida que la organización satisface sus expectativas.
  • Complejidad del producto sanitario: multidimensionalidad de la producción, definición y medición discordantes.
  • Existencia de objetivos divergentes: el médico suele maximizar sus beneficios (y los del paciente) apartándose de los objetivos de la organización.
  • Dificultades para transmitir la información que argumente la necesidad de una modificación del sistema organizativo o de la práctica clínica.
  • Las políticas de recursos humanos requieren de un cuidadoso ejercicio de planificación, son imprescindibles para aplicar un sistema de incentivos, y no pueden desvincularse en el sistema sanitario de la concepción general de la organización. A efectos prácticos se han de priorizar dos propósitos: la administración de personal (preservar el principio de legalidad) y la regularización de los procesos de selección, basados en los principios de igualdad, capacidad y mérito. El sistema sanitario está orientado a una finalidad social y tiene en las personas el bien más preciado para alcanzar sus fines.

La necesidad de aumentar la productividad y la eficiencia de los sistemas sanitarios ante el aumento de la demanda, en un marco de restricciones presupuestarias, implica necesariamente la modificación de las estructuras organizativas y de gestión. La aplicación de sistemas de incentivos para los profesionales y, de manera más concreta, el desarrollo de modelos de carrera profesional, pueden significar avances que contribuyan a la mejora del sistema en las condiciones actuales. Casi nadie duda que las políticas laborales y retributivas que tenemos en España no son óptimas.

En resumen, la idea básica es que el desarrollo de un modelo de carrera profesional es una herramienta importante y que podría ayudar a mejorar la eficiencia de nuestro sistema sanitario. La aplicación de un sistema de incentivos mixto acorde con los objetivos generales del sistema sanitario y con la participación de los profesionales en su diseño, ayudaría a motivar a los médicos, y en consecuencia, a que éstos fueran más productivos y más eficaces en la tarea clínica. Así, el médico tomará mejores decisiones si contara con estructuras organizativas renovadas y con incentivos óptimos.

En la Fundación Gaspar Casal siempre nos ha motivado el interés en mejorar las decisiones clínicas sobre la base de las nuevas tecnologías de la información y comunicación que han calado en la relación médico-paciente, propiciando menos asimetría y mayor participación del paciente en la decisión clínica. En el escenario actual que se acompaña de limitado crecimiento económico, la rendición de cuentas está al orden del día. Entendemos determinante la voluntad de promover el espíritu crítico necesario para pensar constructivamente de forma diferente a lo establecido, algo obligado si queremos tomar decisiones distintas para los problemas conocidos. V Congreso de Gestión ClínicaPara ello es imprescindible contar con un mayor grado de participación de los profesionales en la gestión de los recursos, facilitarles las herramientas necesarias para que la toma de decisiones se efectúe bajo criterios de efectividad y eficiencia, y establecer un marco atractivo de incentivación por resultados en salud. Con esta intención venimos organizando los Congresos de Gestión Clínica, cuya 5ª edición,  “La toma de decisiones en Gestión Clínica”, se celebrará en breve y desde este foro queremos invitaros a participar en él. Pincha AQUÍ para ampliar la información.

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