Crisis, salud y salidas

Poor children looking through a window

La crisis tiene atributos y dimensiones profundos que pintan hacia una difícil, dolorosa y larga salida para nuestro país. Aprovecharla y reconsiderar muchos planteamientos en la forma de hacer las cosas, que están muy anclados, puede ser ahora más fácil que en situaciones de bonanza donde abunda la complacencia. De lo que estamos seguro es que casi nada seguirá igual, pues más con menos pero de lo mismo o incluso más con lo mismo, no servirán. Hemos de emplearnos a fondo en maneras creativas para realizar las cosas de forma distinta. Si en medicina más no es mejor, ¿por qué no empezamos a hacer menos?, es decir, dejar de hacer intervenciones diagnósticas y terapéuticas que no aporten valor clínico al paciente. Hablamos de aquellas que se practican rutinariamente, de manera acrítica o empujadas por razones poco nobles.

Hay que evitar realizar cambios de forma rápida, ciegos, lineales, que acaben en meros recortes a pesar de las presiones internas y externas que puedan tener los decisores. Los cambios importantes, los que merecen la pena, son los estructurales que significan una renovación profunda de hábitos y comportamientos muy enraizados y por ende, requieren de voluntad y tiempo.

Nadie duda de que nuestro sistema sanitario precisa una reforma si queremos seguir siendo un sistema sanitario solvente, término más correcto que sostenibilidad que no contempla costes de oportunidad ni que las asignaciones presupuestarias de fondos públicos tienen una perspectiva social como apunta Vicente Ortún.

Sabemos que no existen las crisis permanentes, que éstas suelen ser cíclicas, más o menos intensas y duraderas y, por tanto, saldremos de ella. Lo que no sabemos es, a estas alturas, cómo y cuándo. Si en España el gasto social no puede crecer apenas, como consecuencia de la caída de la recaudación tributaria tan intensa como estamos teniendo, la sanidad ha pasado de tener problemas a ser un problema. El reto no es tener más financiación sin más, ni tampoco gastar menos, el desafío es definir las prestaciones cubiertas rigurosamente y gastar mejor realizando las cosas de forma correcta. Y para ello hay que evaluar con rigor toda la tecnología que llama a la puerta del mercado sanitario. Hay muchos documentos que señalan criterios y despejan caminos de cómo hacerlo. El Ministerio de Sanidad con 39 sociedades científicas publicará en breve un documento sobre Qué No hacer al estilo NICE Do not do.

El gasto público no es solo un problema de envejecimiento o de intenso consumo sanitario el año antes de morir. Si las tecnologías disponibles desplazan la frontera de posibilidades de producción de la sanidad, y sólo lo hacen por el lado de otros bienes y, además sabemos que las preferencias tienen poca elasticidad de sustitución, es muy probable que aumente el porcentaje de gasto sanitario de manera continuada, incluso sin ineficiencias, complicando “el problema de la sanidad”. Esperemos, como sostiene Antonio Cabrales en el blog nada es gratis (http://www.fedeablogs.net/economia/?cat=50) que este desplazamiento no sea inevitable ni permanente.

Por otra parte, los sistemas de información existentes y su potencial de uso y análisis, no justifican el desconocimiento que se tiene sobre muchos resultados clínicos (outcomes). Cierta aversión a la transparencia y escasa cultura de evaluación, pueden explicarlo. La variabilidad no justificada en los estilos de la práctica clínica, una gestión administrativa disfuncional, duplicidades, horarios insuficientes, etcétera, obligan a aplicar medidas de racionalidad en la oferta. Para la demanda, las medidas a implantar, más que copagos que la atenúan poco y ponen en riesgo la equidad de acceso a los más desfavorecidos, deberían venir de la mano de la promoción de mensajes claros en los medios de comunicación social que desmedicalicen la vida cotidiana y hagan más proclive la adopción de estilos de vida saludables y amortigüen el desmedido consumo y frecuentación que hacemos de los servicios sanitarios.

Adicionalmente, nos preocupa la profunda desmotivación de los profesionales vocacionales por el desgobierno y la desidia en la introducción de cambios vitales para el rejuvenecimiento de las organizaciones sanitarias. Es necesario mejorar la medida del desempeño profesional y la función directiva con herramientas que promuevan un liderazgo real, consistente y coherente. Para ello hace falta mover el statu quo, aplicar incentivos y contar con implicación política.

El prolongado malestar social que ha emergido en España con formato 15M en 2011. Sus mensajes aportan rasgos diagnósticos acertados pero la terapia propuesta hasta ahora no se acaba de articular y está inmadura. Quizá, si se mantiene en el tiempo con intensidad y apoyo ciudadano explícito, ayude a que se muevan las élites tradicionales a actuar. Sabemos que a los políticos de todo el mundo sólo les mueve una presión social y un malestar ciudadano no fácilmente apaciguable con retórica y cosmética. Sin embargo, se precisa de un debate más maduro que necesariamente tiene que salir, también, de los contextos académicos y profesionales. La opinión pública debería recibir mensajes precisos, que eviten el lenguaje raquítico y que estén suficientemente elaborados. En salud y en sanidad no se concreta ni se comunica bien a la población general, cerrando así el círculo vicioso que impide la toma de las decisiones que hacen falta y que, necesariamente romperá alguna de las reglas de juego hoy existentes. Fallamos pues en hacer advocacy.

Finalmente, necesitamos una práctica médica más racional en sus planteamientos y efectiva en la toma de decisiones. Una medicina más humana que intente hacer frente, sobre todo, a las causas y, no tanto, a los síntomas. Si lo conseguimos será la salida menos traumática a la crisis.

Los sistemas sanitarios en la encrucijada: 12 claves para su comprensión (II)

Encrucijada

 

7) Los fallos del mercado y del Estado.

Un mercado como el sanitario, que acumula fallos de todo tipo, como la oferta de servicios médicos oligopolística, una fuerte tendencia al exceso de equipamiento, incluyendo tecnologías no evaluadas en profundidad, incentivos a la sobre-medicación como consecuencia de situaciones de monopolio farmacéutico y de carencias organizativas, junto a la ya mencionada falta de información por parte de los pacientes, que propicia inducciones de demanda por el prestador del servicio, configuran el “negocio” de la sanidad como algo peculiar. La introducción de la competencia en la prestación de servicios sanitarios, cuenta con obstáculos bien conocidos: escasa capacidad de discriminar la oferta por parte del paciente, la escasa o nula sensibilidad al precio por parte de las organizaciones que operan en el sistema, la difícil entrada de nuevos participantes, la difícil salida por parte de los que actúan por debajo de requerimientos mínimos, el poder excesivo del que compra y presta servicios, etcétera. Las principales desventajas de la intervención del Estado son: la escasa eficiencia y la falta de orientación al cliente. Sus ventajas, nada despreciables, son la equidad y la cobertura universal. El reto está en hacer compatibles ventajas con la mejora de las desventajas.

Pronóstico: seguirá siendo un mercado con fuerte regulación pública, tamizada por acciones dirigidas a una orientación más empresarial.

8) La gestión de lo público.

La práctica de la gestión pública (todavía mayoritaria en la sanidad española) presenta una serie de restricciones, como son las consecuencias de los procesos electorales (preponderancia del corto plazo); la gestión presupuestaria en capítulos estancos; la obsesión por el procedimiento, los controles administrativos y la intervención del Estado; la estabilidad y la escasa movilidad en el empleo; la discreción y el secreto; y la aversión a la iniciativa, que tomadas en su conjunto definen la cultura prevalente del “no es posible” y/o el “a mí no me toca”, que nos ayudan a entender cómo la mera transposición de técnicas de gestión privada a las tareas de la administración pública, con frecuencia, no funciona. Las cautelas anteriormente enunciadas son lógicas y hasta fáciles de comprender en el marco de la diligencia y la observancia en el manejo de fondos públicos, pero resultan anacrónicas en un sector tan dinámico como el sanitario y que genera riqueza además de gasto.
Casi nadie antepone las desventajas (sobredemanda y sobreutilización de prestaciones derivadas de la gratuidad e ineficiencias en la gestión de recursos, además de falta de orientación al cliente) de la financiación básicamente pública de la sanidad a sus bondades (equidad y cobertura universal). Lo que sí se discute es el papel que la competencia y ciertas reglas de juego del mercado pueden tener en la producción, compra y pago de los servicios sanitarios públicos.
La elección de instrumentos y diseños de gestión es compleja, porque mercado y Estado tienen ventajas y desventajas propias, que deben ser equilibradas teniendo en consideración los criterios de eficiencia asignativa, equidad o acceso y ventaja organizativa.

Pronóstico: introducción de medidas dirigidas a la modernización de la administración de lo público, provocada por una mayor exigencia ciudadana.

9) El capital humano.

La eficacia de las organizaciones sanitarias está íntimamente relacionada con la calidad de sus recursos humanos. Son el capital más importante de una empresa de servicios personales, que dedica más de la mitad del presupuesto a retribuciones. Todos los sistemas de pago (capitación, pago por acto y salario) tienen ventajas e inconvenientes, por lo que un sistema mixto con dos o más bases de pago ofrece ventajas, debido a las imperfecciones del mercado sanitario.
Lo relevante es la existencia de una conciencia entre los profesionales implicados en la atención sanitaria de que el trabajo es siempre mejorable y de que deben realizarse esfuerzos continuos para lograrlo. La comunicación, clave en la relación médico-paciente, depende del médico y no del tipo de paciente, por lo tanto, saber escuchar y tener el entrenamiento necesario para que el paciente diga lo que tiene que decir son aspectos importantes.
La mejora de la motivación personal sanitario requiere de un abanico de incentivos que van desde la selección, la formación continuada, el desarrollo profesional y la carrera jerárquica, hasta la personalización y la retribución en su componente variable flexible y modificable en el tiempo.

Pronóstico: mayor involucración en la toma de decisiones del profesional sanitario como actor clave de un escenario que controla plenamente al pasar por sus manos más de tres cuartas partes de las asignaciones del gasto.

10) La orientación al cliente.

El paciente-usuario-cliente de los servicios sanitarios está cada vez más informado, es más soberano, transfiere menos poder de tutela al experto y demanda una mayor participación en el proceso de las elecciones clínicas. Los centros que quieran competir e ir sacando ventaja, deben ir incorporando en su quehacer las sugerencias y las demandas de los ciudadanos. Dimensiones intrínsecamente subjetivas como calidad de vida o los diferentes grados de aversión al riesgo deben compartirse, estimulando a los pacientes a participar en las decisiones diagnósticas y terapéuticas, al producirse mejores resultados sanitarios y un menor coste que las transacciones tradicionales de arriba abajo. Al menos en los casos en los que la evidencia disponible no pueda traducirse en un resultado inequívoco, deben desarrollarse estrategias de transferencia de información y elección informada.

Pronóstico: lo consabido de que el dinero siga al cliente, pero de verdad.

11) La gestión clínica.

Permite potenciar actividades asistenciales que mejoren resultados en niveles de salud, eficiencia clínica, uso de tecnologías y utilización de recursos humanos. Precisa de la organización y del funcionamiento operativo de las unidades clínicas, dotándolas de más autonomía en la toma de decisiones, descentralización administrativa, transferencia de riesgos al gestor y el compromiso de acercar las culturas clínica y de gestión. Requisito previo: flujo de información clínica y administrativa. Es imprescindible un liderazgo claro y efectivo, junto a una buena definición de los roles de los clínicos y de los gestores para su puesta en marcha.

Pronóstico: acercamiento progresivo y gradual, no exento de reticencias y desconfianzas, de la cultura de la gestión a la clínica, y viceversa.

12) El futuro de la sanidad.

En los últimos veinte años la medicina ha evolucionado de una forma tan dramática, que su reorientación hacia la prevención es esencial. Los dilemas éticos procedentes de las profundas variaciones geográficas en la práctica clínica, la diferente accesibilidad a los servicios dependiendo de factores sociales, la aplicación de nuevas tecnologías más allá de la efectividad demostrada, el escaso impacto terapéutico sobre las patologías crónicas relacionadas con estilos de vida no saludables, la eutanasia activa y pasiva, la manipulación genética, etcétera, tienen, forzosamente, que conciliarse con los dilemas económicos procedentes de la constatación de que los retornos no crecen (aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad) al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario, preguntándonos si esta situación crea un valor proporcionado a lo que cuesta. Los estilos de vida no saludables deben ser abordados como algo necesario pero insuficiente, pues la buena salud no es sólo una cuestión de estilo de vida. Los cambios en el medio ambiente social (pobreza, desempleo, injusticia, soledad, exclusión…) son posibles y deseables. Atenuar el sufrimiento humano merece siempre la pena. Un respeto por los aspectos ecológicos es esencial para que las generaciones venideras puedan disfrutar de una naturaleza compatible con la vida y con el desarrollo de las sociedades en plenitud y democracia.

Pronóstico: mayor presencia de lo sanitario en la agenda política, por la progresiva mayor cantidad de recursos requerida y por las presiones de un ciudadano más exigente.

Corolario. En las reformas de sistemas tan dispares como el norteamericano y el británico se intentan conjugar dosis diferentes de empresa y de participación del Estado. Lo importante es medir los progresos, conocer en qué se avanza y poder desechar lo que no funciona. Es sustancial conocer las reformas en curso en diferentes países, para poder ponderar con precisión el control de gasto debido a presiones financieras periódicas, con aumentos en productividad y eficiencia, frente a imperativos morales muy arraigados en favor de mantener el acceso universal a la asistencia sanitaria y mejorar la equidad con que se distribuyen los servicios entre las clases sociales. Las reformas iniciadas se caracterizan por incidir en medidas sobre la oferta: asignación de recursos con techos de gasto (por ejemplo, crecimiento del PIB) o introducir incentivos de mercado (asignación de presupuestos a proveedores de atención primaria u hospitales y puesta en marcha de sistemas de pago vinculados a rendimiento) con otras medidas que inciden sobre la demanda de servicios sanitarios, a nivel agregado, del tipo de introducir estrategias de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad; y a nivel individual, del tipo de trasladar costes al paciente o limitar el paquete asistencial financiado públicamente. Sin duda, muchos son los retos y los desafíos a los que nos enfrentaremos en los años venideros.