Los sistemas sanitarios en la encrucijada: 12 claves para su comprensión (I)

From the Album of Manfred Herbert Mueller
1) Los determinantes de la salud: ¿medicina o salud? El impacto preciso de los múltiples determinantes de la salud (por ejemplo, niveles de renta, uso de tabaco y alcohol, niveles de contaminación ambiental y acústica…) sobre la misma es difícil de cuantificar con precisión, como lo es, también, el efecto de las intervenciones sanitarias. La actuación social para promover la salud y prevenir la enfermedad incluye la atenuación de los estilos de vida no saludables y de las influencias nocivas de los factores sociales y medioambientales, como la prestación de servicios sanitarios eficientes. La nueva salud pública se plantea un esfuerzo sistemático para identificar las necesidades de salud y organizar los servicios sanitarios globales con una base poblacional bien definida. Abarca, el proceso de información preciso para caracterizar las patologías de la población, y la movilización de recursos para responder a ellas.

Pronóstico: discretos avances, prevalencia del corto plazo en política sanitaria que hace difícil el adecuado balance entre prevención y asistencia.

2) Los objetivos en salud. Disminuir un 15% las tasas de mortalidad por infarto de miocardio en los próximos 10 años o reducir un 30% la prevalencia de caries dental en los menores de 7 años en 5 ejercicios, lo que requiere la movilización de recursos en relación a dichos objetivos de salud. Para ello se debe contar con información sanitaria de calidad, tanto en su vertiente de costes como de beneficios, teniendo presente que lo importante es resolver los problemas de salud de la población, y más que gastar mucho o poco, en una cosa u otra, lo que se debe es gastar mejor y sólo en aquello que merezca la pena. Es una excelente inversión social gastar dinero en servicios y productos que aportan soluciones a los problemas de salud, y es un derroche absurdo gastar en lo que no es efectivo.

Pronóstico: hasta ahora, mucho ruido y pocas nueces, en forma de planes de salud orientativos. Es posible que una progresiva mayor sensibilidad social y una mayor exigencia ciudadana los empuje a un lugar preponderante de la agenda política.

3) Las nuevas tecnologías sanitarias. La innovación tecnológica y la limitación de recursos es un tema crítico. La limitación significa elegir entre diversas alternativas y hacer un uso eficiente y adecuado de la elegida. La evaluación desde una perspectiva socioeconómica (minimización de costes, coste-beneficio, coste-efectividad y coste-utilidad) es de gran ayuda. Pero lo es también desde una perspectiva individual, médico-paciente, la valoración de la efectividad de las tecnologías preventivas, diagnósticas y terapéuticas; y es aquí donde toma nombre una forma de ejercer la práctica clínica con un atractivo nombre: la medicina basada en la evidencia. Propugna un modelo para la toma de decisiones donde confluya la experiencia del clínico, las preferencias del paciente y la evidencia procedente de la mejor investigación clínica. La disciplina base preponderante es la epidemiología clínica.

Pronóstico: preocupación “in crescendo” por parte de instituciones y profesionales por la demostración de efectividad.

4) La racionalización. La eficiencia social pasa por producir al menor coste social aquellos bienes y servicios que más valora la sociedad. El racionamiento implícito y explícito de servicios no debe quedar exclusivamente en el ámbito de decisión del médico. Es sobre todo una cuestión de ética, además de la formalización de procesos que valoren coste e impacto en salud de las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas. Por tanto, estamos ante la necesidad de establecer prioridades, y esto conlleva difíciles elecciones y dilemas sociales.

Pronóstico: se tenderá a explicitar qué prestaciones sanitarias están cubiertas públicamente y en cuáles hay que participar en el coste.

5) El mercado sanitario. La separación ente factores de oferta y demanda no siempre está clara en un mercado imperfecto como el sanitario, donde la demanda está, en gran parte, inducida por la oferta: es el médico habitualmente quién determina la demanda que los pacientes harán de servicios sanitarios. Se establece una relación de agencia, en la que existen incentivos (derivados tanto de la información imperfecta, como de prestigio, fuerzas corporativas, etc.) para elevar el gasto; a lo que se une la aparición de nuevas tecnologías, que generan una demanda de uso, apropiado o no, pero siempre creciente.

Pronóstico: ambiente proclive a la experimentación de diferentes modelos organizativos en un entorno predominantemente público, con progresiva participación del sector privado y con escasa presencia de la palabra de los ciudadanos.

6) El gasto sanitario. Es un indicador de consumo global de recursos del sector salud de una economía. A la vez, recoge todos los bienes y servicios producidos en materia sanitaria. Existe una correlación positiva, a mayor renta mayor gasto sanitario. En nuestro país el gasto ha crecido vigorosamente en los últimos años. En 1975 suponía el 4.9% sobre PIB, pasando al 7.6% en 1995 y a cerca del 9% en 2011. El aumento del crecimiento del gasto sanitario por encima del crecimiento de la economía, en algo más de un punto en su participación porcentual en el PNB, nos conduce a preguntarnos: ¿a expensas de qué lo hace? Y, sobre todo, ¿qué es lo que conseguimos a cambio de este gasto? El coste-oportunidad de asignaciones alternativas y los retornos de la inversión en términos de años de vida ganados ajustados por calidad nos ayudan a contestar ambos interrogantes. Por el lado de la oferta, los factores que han contribuido al aumento del gasto son la ampliación de la cobertura y de algunas prestaciones y, sobre todo, el traspaso de los servicios sanitarios a todas las comunidades autónomas desde 2002.
También la innovación tecnológica que, salvo excepciones, no supone menores costes para idénticos tratamientos o resultados sino mejores tratamientos y mayores posibilidades diagnósticas. También empuja el gasto a la mejora en el número y la formación de los profesionales sanitarios. Por el lado de la demanda, las causas son coadyuvantes: el aumento de la renta, el mayor nivel educativo y cultural de la población, su envejecimiento, la mayor incidencia de ciertos tumores y patologías crónicas, la aparición de nuevas enfermedades, el aumento de los accidentes de tráfico y laborales, las adicciones, etcétera.

Pronóstico: tendencia del gasto sanitario al alza, que requerirá de medidas macro por ambos lados, oferta y demanda, destinadas a una más eficaz contención sin poner en peligro la calidad.

Evidencias y gobernabilidad clínica

Robert Yarnall Richie photographs

La prestación de servicios sanitarios financiados solidariamente a través de impuestos generales, genera riqueza, emplea a muchas personas y, sobre todo, pretende restaurar la salud perdida y aliviar el sufrimiento. La medicina moderna se caracteriza por su fuerte innovación tecnológica. Actualmente, se produce un masivo empleo de procedimientos nuevos que consumen un elevado volumen de recursos, no siendo siempre su uso ni racional ni supeditado a la demostración de efectividad. A menudo, existe una alta variabilidad geográfica y poblacional con tasas nada despreciables de utilización inapropiada.

En la práctica clínica, suele haber un conflicto entre las convicciones del clínico y las dudas de los “metodólogos” en la evaluación de procedimientos y prácticas médicas y quirúrgicas. Se necesita medir, monitorizar y valorar las tecnologías nuevas antes de que empiecen a usarse masivamente. La impaciencia y el deseo de abordar nuevas estrategias de diagnóstico y tratamiento por parte de muchos especialistas abocados a manejar situaciones urgentes y complicadas, choca con el necesario tiempo, sosiego y reflexión que exige toda evaluación sistemática dirigida a la búsqueda de “evidencias” relevantes y pertinentes.

En la atención sanitaria, surgen dilemas éticos procedentes tanto de la incertidumbre del propio “conocimiento médico” y del uso eficiente de los recursos disponibles que siempre serán escasos ante una demanda exigente e ilimitada. Además, hay que considerar de manera realista el hecho económico: la constatación de que los retornos no crecen (aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad) al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario.

No cabe duda de que el esfuerzo presupuestario público destinado a la sanidad española genera externalidades positivas e inversiones que mejoran el desarrollo social y el bienestar de la población, si bien, persisten tensiones en el sector, como la atención de las necesidades de atención socio-sanitarias crecientes e insuficientemente cubiertas, las nuevas perspectivas de los pacientes, el manejo de la variabilidad de la práctica clínica y las lagunas existentes en el campo de la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud.

La eficiencia social pasa por producir al menor coste social aquellos bienes y servicios que más valora la sociedad. La racionalización de servicios no debe quedar exclusivamente en el ámbito de decisión del médico. Es, sobre todo, una cuestión de ética, además de incluir la formalización de procesos que valoren los costes y el impacto en salud de las intervenciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas. Por tanto, estamos ante la necesidad de establecer prioridades, lo que supone difíciles elecciones y dilemas sociales. Se necesita pensar en cómo, más que en qué, racionar de la mejor forma posible. En este debate deben participar médicos, pacientes, bioéticos, economistas, sociólogos, decisores… y existen argumentos éticos y experiencias que apuntan al rol apropiado del análisis coste-efectividad a la hora de arrojar luz a tan delicado tema. (1)

Nadie duda que priorizar y racionar serán tareas ineludibles en el futuro inmediato. Su negación, y el todo para todos y gratis en el momento de uso, ocasionará mermas en la calidad asistencial, por la masificación del proceso asistencial, e intolerables listas de espera que casi nunca son equitativas. Aproximaciones racionales que dirijan el debate y lo hagan informado y comprensible incluyen la realización de evaluaciones no sólo de la efectividad clínica, sino también de análisis de evaluación económica y, sobre todo, participación pública, mucha participación ordenada y sistematizada, evitando tentaciones demagógicas.

Por tanto, es importante empezar midiendo los progresos en los conocimientos de las “evidencias”, conocer en qué se avanza (aquello que tenga impacto/beneficio probado sobre la salud), y poder desechar lo que no funciona, si no queremos seguir dando palos de ciego. Así, los abordajes basados en las “evidencias”, además de moda, tienen calado, y pueden potenciar desarrollos prácticos como la “gobernabilidad clínica”. Su formalización es la guía de buena práctica entendida como el conjunto de normas que modernizan la autorregulación profesional, extienden la formación continua, se aplican localmente, contribuyen a acercar los niveles asistenciales y mejoran la comunicación y el respeto entre gestores y clínicos.

Son un marco de trabajo dirigido a obtener un nivel óptimo de calidad asistencial y los mejores estándares en la prestación de los servicios, que recuperen la confianza del público hacia los profesionales y las instituciones sanitarias. Lo que guía la “gobernabilidad clínica” puede resumirse en cinco puntos:

1. Empuja la innovación e implantar una práctica clínica basada en la evidencia.
2. Genera responsabilidad, transferencia de riesgos y rendición de cuentas a través de los “outcomes” clínicos.
3. Coordina los esfuerzos en la consecución de mejoras en la calidad de los servicios sanitarios.
4. Pretende disminuir las actuaciones médicas erróneas y de baja calidad.
5. Adquiere relevancia el trabajo en equipo y la colaboración de distintos profesiones, de distintas especialidades, disciplinas y niveles asistenciales.

Para que florezca la “gobernabilidad clínica” se requiere tiempo, pues estamos ante un cambio cultural que sólo prenderá en organizaciones abiertas y participativas, donde la formación, la investigación y el compartir ideas sean metas irrenunciables. El equilibrio entre lo deseable y lo posible en la gestión clínica y sanitaria está en gastar bien, mejorando la productividad y la eficiencia (el trabajo bien hecho y en tiempo) y, por otro lado, dar una adecuada respuesta a imperativos morales tan arraigados en la población como la universalidad de la asistencia sanitaria y la equidad en el reparto de servicios entre las diferentes clases sociales.

(1) Ubel, P.A. Pricing life: Why it´s time for health care rationing. The MIT Press, Cambridge, Massachusetts, 2000.