¿Debemos preocuparnos por el crecimiento del gasto sanitario?

Photographer: Geoff Charles

En principio, no debieran existir motivos para la inquietud, ya que encontramos poderosas y saludables razones para explicar dicho crecimiento: vivimos más, vive con nosotros más gente, disponemos de medicamentos y tecnologías cada vez más sofisticadas y que se emplean mucho, no tenemos resuelto el final de la vida… Pero también es posible responder afirmativamente si las causas del aumento del gasto obedecen a ineficiencias organizativas y de la práctica clínica, así como al empleo de recursos que no producen beneficio clínico alguno, ni generan valor económico ni retorno en términos de salud.

Si, además, nuestro sistema sanitario cuenta con muchos sistemas de información pero ninguno único, interconectado y que nos permita conocer el impacto de este tipo de variables, estamos, como ocurre, racionando a ciegas, dejando que los pacientes esperen y sufran colas interminables, además de caprichosas.

Hay tres actuaciones que pueden aliviar el presente estado de cosas. Primero, la mejora de la eficiencia del propio sistema sanitario. El actual es más acogedor y genera más bienestar a quienes lo prestan que a quienes lo reciben. ¡Rara situación en empresas de otros sectores! A nadie se le escapa que es razonable intervenir sobre el denominador (coste) y el numerador (efectividad) para mejorar nuestro cociente: la eficiencia. Últimamente las autoridades sanitarias sólo se han ocupado del denominador.

Sobre ambos, y sin ánimo peyorativo, actúa el médico: oferta y demanda pivotan sobre este mismo agente. Están disponibles numerosas herramientas útiles para configurar adecuadamente esta relación, si bien su uso está todavía poco extendido: guías amigables de práctica clínica, informes independientes de valoración de nuevas tecnologías, incentivos económicos que permitan interiorizar la importancia de la efectividad en la práctica clínica, así como abandonar aquellos comportamientos que conducen a la medicina defensiva, a partir de aliviaderos útiles que amortigüen el riesgo de litigios.

Segundo, también hay que incentivar al paciente a utilizar menos servicios. El fomento del autocuidado permite aliviar la carga soportada por el sistema público. Si además se establecieran trabas burocráticas (autorizaciones previas, visados, esquemas basados en el pago previo y el posterior reembolso), se conseguiría evitar buena parte del consumo inadecuado de recursos públicos asociado a la sobreutilización de los servicios sanitarios.

Es necesario propiciar comportamientos más eficientes por parte de los pacientes-ciudadanos, mediante la provisión de información y educación sanitarias de calidad, que enfaticen la responsabilidad individual sobre los estilos de vida saludables (fomento de la actividad física, consumo responsable de nutrientes en la cantidad y calidad apropiadas, libre abandono del consumo del tabaco, el alcohol y otras drogas, solidaridad, preocupación por el medio ambiente, búsqueda de la felicidad fuera del adocenamiento) en lugar de la confianza ciega en la capacidades ilimitadas de la medicina para reparar las consecuencias de los distintos excesos.

En tercer lugar, en sistemas como el nuestro con aseguramiento obligatorio y amplia cobertura, el tema clave no es quién va a pagar las facturas. Siempre y cuando la recaudación fiscal sea eficaz y reduzca el fraude a la mínima expresión, la mayoría de los ciudadanos estamos dispuestos a ser solidarios, si se nos garantiza que los distintos impuestos cubrirán las necesidades sociales más primarias, como la pérdida de la salud. El aspecto crucial es más bien si lo que se paga está en consonancia con lo que se obtiene. El sistema y sus principales agentes no pueden ser simples espectadores y desatender un sector que movió el último año en torno a los 70.000 millones de euros en España.

Tanto la burocracia con la defensa de su estatus, como los lobbies con sus intereses corporativos (perfectamente legítimos siempre que sus comportamientos sean transparentes), están aprovechando las características de este mercado imperfecto en detrimento del resto de los agentes. También resulta esencial evitar los comportamientos del pasado de “nuevos ricos” por parte de los gobiernos sanitarios de todos los territorios que ya tienen competencias plenas, así como los localismos, entendibles en clave política, pero que generalmente conllevan un coste excesivo y afectan a la calidad por déficit del volumen de actividad.

En síntesis, se trata de identificar y definir lo que es esencial, útil, eficaz, seguro y, a ser posible, eficiente en los servicios sanitarios prestados, a la vez que se restringe el uso de todo aquello que no lo sea. Estos cambios se implantarán mediante decisiones acerca de qué servicios y prestaciones serán cubiertas por el presupuesto público. En la práctica, la dificultad reside en el coste político asociado a ponerle el cascabel al gato: sólo el acuerdo y el pacto de todos lo harán posible.

Conocida la cuantía y estructura del déficit sanitario, se podrá reclamar mayor financiación siempre y cuando los argumentos que sustenten esta petición sean sólidos, autocríticos y poco complacientes. También será necesario que, una vez que se conceda dicho aumento de recursos, se exija el cumplimiento de ciertos compromisos no exentos de dificultad, como son la modernización de nuestras organizaciones y de las carreras de los profesionales sanitarios, así como la incentivación de los comportamientos de riesgo y la penalización de los acomodaticios entre los gestores de centros sanitarios, con una rendición de cuentas creíble.

Los decisores han de empaparse de otra visión más responsable y distinta al “invito yo y pagas tú”, que hay de lo mío, esto no me compete, etcétera. Para ello, se precisa distanciar y mitigar la presión del corto plazo que obedece exclusivamente a los ciclos políticos, pero que es tan perniciosa tanto por las frustraciones que genera como por impedir una planificación reflexiva que señale y gradúe los necesarios cambios estructurales que precisa nuestro sistema si queremos que éste perdure en el tiempo. Estamos empezando a asistir, por los recortes y por la falta de reformas inteligentes, a un notable deterioro de la prestación sanitaria pública en términos de calidad y acceso.

Terminamos estas líneas dejando un regusto de sabor equívoco, consistente en la identificación de los problemas –bien conocidos todos ellos –, pero igualmente en dejar que sean otros los que los resuelvan, o peor aún, simplificar y pensar que todos los males están en el tejado de los políticos y de los gestores. Sin embargo, no cabe duda de que los médicos han de liderar este cambio, siendo mucho más proactivos, recuperando territorios que han sido ocupados por otros, implicándose más en la gestión de lo esencial. La práctica de la medicina es una profesión cuyo ejercicio puede ser muy gratificante, y lo será más si se es capaz de predicar con el ejemplo, es decir, pilotar los cambios y no dejar que vengan impuestos por otros, tarde y mal.

Formación y cambio

Autor: A. E. Cross

Heráclito ya dijo que “no hay nada permanente en la vida, excepto el cambio”. Sin embargo, muchas son las entidades que no llegan a reconocer los cambios inevitables que se están produciendo a su alrededor. El adormilamiento se refleja en que tienden a sentirse satisfechas de sí mismas, dejan de prestar atención a las cambiantes condiciones del mercado y a las variables necesidades de los clientes. En estas condiciones, es poco probable que se estimule la formación. Si se aprendiera más de los fracasos que de los éxitos, los directivos serían más proclives a arriesgar, ya que, obviamente, si no se intenta nada nunca se fracasa.

Desafortunadamente, no pocas veces los cambios se imponen a la gente, con lo que se desatan multitud de temores: a lo desconocido, a la pérdida de estatus, a la pérdida de autoridad y responsabilidad, a la pérdida de las buenas condiciones de trabajo, a la pérdida de la seguridad en el puesto…, siendo estos temores mayores en las estructuras directivas, donde el cambio puede ser interpretado como una condena al actual liderazgo y la amenaza de una redistribución de poder. El resultado suele ser la aparición de actitudes represoras a la creatividad y a la innovación por parte de los que, precisamente, debieran liderar los cambios.

Es obvio que el cambio jamás se produce sin penalidades. De hecho, suele ser el sufrimiento la chispa que enciende el motor que pone en marcha el proceso de cambio. Muy pocas personas y organizaciones cambian cuando las cosas van bien. “Si funciona, lo mejor es no tocarlo”, solemos escuchar. Sin embargo, buscar el cambio preventivamente, antes de que sea demasiado tarde, es el reto de las empresas. La persona y la organización cuentan con recursos adaptativos a los cambios; la información y la participación de los implicados en los cambios hará que éstos sean más livianos. Al plantearnos el cambio, aparecen posibles nuevas opciones, actitudes más proactivas y una orientación más hacia el futuro.

Todo lo anteriormente expuesto es genérico, si bien es aplicable y puede constatarse en las organizaciones sanitarias. En los hospitales como estructuras organizativas, pueden operar tres tipos de cambio: el técnico, donde cambian los medios pero no los fines; la transición, donde cambian los fines pero no los medios, y la transformación, donde cambian los fines y los medios. En nuestro país, el cambio de tipo técnico ha sido el más prevalente, con la aparición de una jerga propia: productividad variable, jerarquización, libre elección, contratos, dedicación exclusiva, carrera profesional, cita previa…

Ahora, dependiendo de cada Comunidad Autónoma, estamos embarcados en transiciones y hasta transformaciones. Para que tengan éxito, lo importante será funcionar por resultados y, consecuentemente, se habrá de situar en un primer plano a la calidad asistencial, pero también a la cuenta de pérdidas y ganancias.

Para hacer posible la transformación de las organizaciones sanitarias, los directivos juegan un papel clave. Deben huir de su secular misión de “no crear problemas” a quien tiene el poder de nombrarlos y abandonar el ‘statu quo’ inmovilista en el que se ha desenvuelto el sector. En el desempeño de los directivos, los problemas del día a día y la dedicación a temas más administrativos, absorben una gran dedicación frente a lo que realmente es importante en una organización sanitaria: la efectividad/calidad y la eficiencia de la asistencia que se presta tanto a nivel hospitalario como de atención primaria.

La eficacia de las organizaciones sanitarias está directamente relacionada con la calidad de sus recursos humanos. Pese al reconocimiento formal de que éstos son el capital más importante, la atención que se les presta sigue apareciendo como un punto débil. La necesidad de desarrollar un esfuerzo de formación complementaria de los directivos considerando minuciosamente los contextos y adaptando contenidos a la realidad existente, facilitaría las mejoras de gestión de los centros sanitarios en sus aspectos esenciales: efectividad, calidad y eficiencia de la prestación asistencial.

En la transformación que de forma más explícita empieza a operar en los diferentes niveles asistenciales en nuestro sistema sanitario, una formación reglada, específica y orientada a cubrir las necesidades de las personas clave en la implantación de los cambios, ayudará a mitigar las resistencias que surgen inherentemente ante estas situaciones. Por tanto, parece que formación y cambio o cambio y formación deben estar indisolublemente unidos, sin que importe demasiado si es antes el huevo o la gallina.

Precisamente, esta creencia de que la formación es un pilar básico para el cambio y la mejora ha guiado buena parte del quehacer de la Fundación Gaspar Casal desde su nacimiento. En este sentido, la iniciativa más próxima es el IV Diploma en Gestión Clínica, impartido en Madrid por la Fundación en colaboración con la Barcelona School of Management de la Universidad Pompeu Fabra http://www.fgcasal.org/dugesclin/index.asp