Impacto de la telemedicina en la asistencia sanitaria

Four calling birds (three callers only)

El ministro de Servicios de Salud del Reino Unido, Paul Burstow, afirmó recientemente en una conferencia en la King´s Fund que 7 de cada 10 camas están ocupadas por pacientes con enfermedades crónicas, lo que supone que 70 céntimos de cada libra que se gasta en ellos. Si el número de ingresos disminuye por la adopción de las TIC, y si a través de esto pudiéramos retener a los pacientes en sus domicilios, se conseguirían sustanciales ahorros. En España, y sus CCAA, se adoptan variopintos servicios de telemedicina acríticamente, sin estudios y sin conocer su verdadero valor. Exploremos las razones.

Los médicos. Con el enfermo, protagonizan el sistema. Deciden si adoptar qué tecnologías e imponen el ritmo de implantación. Cuentan con prestigio social y poderes singulares (deciden el gasto sanitario y etiquetan a los enfermos con nombres de enfermedades) suficientes para intervenir, o al menos influir, en el devenir del sistema sanitario. No los ejercen, sin embargo, seguramente por un exceso de individualismo y conformidad. Tienen mucho que decir y fuerza real para hacerse oír.

La eficiencia. Es casi una letanía escuchar de cualquier analista que se precie que una mayor eficiencia mejorará las cosas: una gestión rigurosa y competente, aseguran, evitará el actual despilfarro, de tal modo que el sistema podría obtener de sí mismo los recursos necesarios para salir del agobio y afirmar el porvenir. Pero en ningún sistema sanitario del mundo, incluido el norteamericano, cuyo malgasto es proverbial, la ineficiencia existente, expresada en ahorro posible, puede ser tan elevada que su rebaja o incluso su eliminación (algo utópico) signifique algo más que una ayuda momentánea.

La telemedicina puede ayudar, pero sólo si verdaderamente se consigue retener al paciente en casa, con soporte de enfermería y comunitario. Suele, casi siempre, la tecnología empujar a los cambios organizativos, pero ya no hablamos de pequeños cambios, estamos ante una revolución de los servicios sanitarios tal y como ahora los conocemos y que, como apunta Muir Gray en el Tercer Congreso de Gestión Clínica, precisa de la modificación sustancial de la cultura, de los sistemas, de los programas y de la estructura muy orientada al cuidado agudo.
Si pudiéramos llevar el foco a la teleasistencia en el domicilio, a la gestión de casos por la enfermería y a un cuidado realmente centrado en el paciente (el actual está centrado en el médico), habría potencial para controlar los costes eficazmente y optimar el bienestar. Si esta innovación tecnológica, la centramos, especialmente, en cuidar a la población envejecida con complejas y múltiples morbilidades que acortan su esperanza de vida, los resultados pueden ser muy halagüeños.
La medición y validación de costes es posiblemente el mayor desafío por la complejidad de los sistemas y tecnologías asociadas a muchos de los servicios de telemedicina. Especial atención requieren la utilización de recursos compartidos, la capacidad de producción, los costes marginales, y el uso de los salarios y de los copagos como proxies a los costes de oportunidad.

Los roles, hasta ahora poco proactivos y conformistas que, actualmente juegan los ciudadanos, los pacientes y los propios profesionales sanitarios impiden la adopción y difusión extensa de las tecnologías disruptivas. La telemedicina suele ser adoptada tempranamente por pacientes con altos niveles educativos y de renta, con alguna patología crónica tan pronto le ven ventajas claras: evitar desplazamientos, consultas, chequeos rutinarios,….

La telemedicina tiene un impacto positivo sobre la asistencia sanitaria en términos de mejora de la salud, calidad de vida y de reducción del uso de recursos sanitarios. La insuficiencia cardiaca es posiblemente la patología donde más evidencia acumulada existe en términos de resultados clínicos. También la satisfacción. Desafortunadamente, en ninguno de ellos se ha estudiado la adherencia a los tratamientos de las distintas patologías que tenían cada paciente. Faltan estudios coste-efectividad y coste-utilidad (Próximamente en el número 31 de la Revista Siglo XXI. SEDISA).

En el Reino Unido motivados por la creciente necesidad de generar evidencia de calidad, se inició en el 2008, el estudio más complejo y ambicioso en el ámbito de la telemedicina y la teleasistencia: The Whole System Demostrator (WSD). Este estudio hace seguimiento a más de 6.000 pacientes con enfermedades crónicas (Diabetes, Insuficiencia cardíaca y EPOC) en tres contextos geográficos distintos. Los primeros resultados de este importante estudio son positivos. Los datos demuestran que la telemedicina tiene un efecto claro en la disminución de las visitas de los pacientes a las salas de emergencias y disminuye la tasa de mortalidad del grupo de intervención, frente al control, reduciéndola hasta un 45 %. Sin embargo, el análisis coste-efectividad no sale favorable a la telemedicina (BMJ, 2012 y 2013).

Las tecnologías estudiadas se encuentran en un estado maduro de adopción. El futuro las tecnologías con mayor impacto sobre la asistencia sanitaria serán aquellas que se implementen en sistemas abiertos, basados en plataformas no convencionales y con diseños y funcionalidades disruptivas. En su gran mayoría se basan en diseños, funcionalidades y plataformas dominantes. Si observamos el estado de madurez de estas tecnologías y su potencial de cambio en la gestión de pacientes crónicos, vemos que todo su potencial se basa en plataformas ya establecidas (teléfono, ordenador, video, móvil, etc…) o han sido implementadas sobre sistemas cerrados (hospital, centro de salud, médico-paciente) la consecuencia de ello es que sus posibilidades de ser disruptivas y con gran impacto sobre la gestión de pacientes crónicos se mantenga discutible. Consideramos que en el futuro las tecnologías con mayor impacto serán aquellas que se implementen en sistemas abiertos, libres de plataformas, diseños y funcionalidades convencionales.

El paciente crónico con alto nivel educativo y de renta está utilizando y seguirá utilizando estas tecnologías. Al médico le cuesta más adoptarlas por razones intrínsecas (falta de evidencia, apego a lo convencional) o extrínsecas (organizaciones poco avanzadas en su digitalización). En todo caso el no tener en cuenta estas tecnologías en la reforma radical del sistema hacia “lo crónico” (Kaiser Permanente, Veterans Health Administration,…) condicionará en gran medida la intensidad del cambio.

Universidades españolas: a propósito del informe de la comisión de expertos para el ministro Wert

Sydney University - Medical School, Dissecting Room

Hace un par de semanas nos convocó Jesús M. de Miguel a un debate a partir de su presentación de dicho informe, comentado con ironía y astucia, en el Centro de Ciencias Humanas y Sociales del CSIC. Se habló de los grandes temas: ¿ayuda la Universidad a corregir las desigualdades sociales?, ¿qué financiación precisa y de qué fuentes?, ¿qué Universidad queremos, la que hace docencia e investigación o la que solo hace docencia y coloca en mercado de trabajo con gran éxito a sus licenciados?, ¿qué mix de público y privado, compitiendo?, ¿tenemos muchas o pocas, las queremos con diferenciación, no generalistas, por disciplinas o integradas, con menos doctorados y más doctores?,  ¿qué órganos de gobierno precisa?, ¿cómo se recluta y evalúa al profesorado, y a los alumnos?, ¿hay que modificar la ANECA?, ¿qué cambios se esperan por la digitalización?, ¿cómo se organiza el mecenazgo empresarial?,…..

La Universidad española precisa de mayor excelencia investigadora y debiera ser un instrumento de igualación social.

Muy probablemente la universidad nos asienta las ideas propias y a pensar críticamente con las que llegamos a ella, y en donde la influencia de los padres y un buen bachillerato, son clave. La universidad educa, investiga, transmite principios cívicos y democráticos, participa en los debates de actualidad, critica y pone en duda el orden social. Asume valores como la autonomía, la tolerancia y la libertad de expresión. Podríamos decir que el objetivo de la universidad consistiría en desarrollar la habilidad de pensar críticamente y de forma independiente, ser creativo e innovador, liberarse de prejuicios, saber elegir información incorporando la que es útil y rechazando la que es irrelevante. Lo importante de los licenciados es lo que hacen con lo que saben y han aprendido. El desarrollo de capacidades además de conocimientos es algo que el Espacio Europeo de Educación Superior propugna con énfasis y que veremos tras una primera evaluación a cinco años que se ha conseguido.

Su papel central lo tiene en una docencia de calidad donde se enseñan los fundamentos de las asignaturas. Éstos harán entender los elementos más prácticos e instrumentales.

La investigación y el saber formular hipótesis son también clave. La investigación universitaria en un mundo globalizado está transitando de la orientación, tradicionalmente básica, a la aplicada, con contratos procedentes de los sectores público y privado y de entidades sin ánimo de lucro. La I+D+i tiene un peso público y una presencia muy importante en los departamentos universitarios y en otros organismos públicos de investigación, pero su debilidad en las empresas españolas es preocupante. Adicionalmente, la falta de un vínculo claro y estrecho entre la educación superior y el mundo laboral es otra característica que agrava la baja competitividad que tenemos como país.

Las universidades españolas deben competir por los mejores profesores y por los mejores alumnos. Sin embargo, la dinámica política actual conduce a una fragmentación territorial, lingüística y cultural que irá generando barreras de entrada con un alto coste económico tan pronto se instale la descoordinación de las políticas fiscales y sociales entre el estado y las CC.AA.

Las universidades públicas son instituciones sociales que pueden parecer no estar dirigidas por nadie. Muchas veces suelen tacharse de anarquías organizadas por la falta de estructura y claridad de sus metas. Acostumbran ser organizaciones a la defensiva, resistentes al cambio; aunque cabe distinguir entre nuevas y viejas universidades por sus distintos comportamientos y resultados docentes y de investigación.

El liderazgo exigible a estas instituciones del saber hay que proclamarlo y perseguirlo. Precisa, ineludiblemente, de la rendición de cuentas, de saber qué se hace y cómo se hace. Además, cuando las fuerzas del mercado son débiles y la confianza en la organización (o sus líderes) es también baja, aumenta la importancia de la rendición de cuentas.

Si los sanitarios nos quejamos de la falta de evaluaciones en nuestro sector, el  educativo, en términos generales, nos gana en desidia, la autoridad es más difusa, los gremios están diversificados por disciplinas y con estructuras burocráticas. El profesorado suele poseer los departamentos, que no pocas veces son unas organizaciones a su servicio. Se trata, en fin, de entidades extrañas cuyos miembros no suelen estar preocupados en que se gaste mejor en función de lo que se produce. Suelen ser lentas en incorporar los modernos sistemas de gestión a pesar de enseñarlos en sus aulas. Las personas que gobiernan suelen ser prestigiosas en su campo de especialidad pero no en la administración de instituciones. No suele ser fácil, dados los débiles incentivos con los que cuentan los órganos de gobierno, convencer a los profesores para que den mejores clases, dediquen más tiempo a los estudiantes o preparen mejor los ejercicios prácticos. No hay tradición de acreditación. No existen todavía categorías de universidades que sean fiables y creíbles.

Estimular la competición, preservar la diversidad y conectar mejor con el mundo exterior son los retos actuales de las universidades españolas. En nuestro país existe una demanda social enorme de educación superior debida, sobre todo, a que el nivel socioeconómico del país ha crecido y se ha expandido, además de la existencia de una política de becas generosa y en nada desdeñable, que esperemos no sea finalmente alterada sin sentido y solo con ideología. Esta enseñanza requiere cada vez de más recursos y la financiación pública no crece en consonancia. Dar más a las que mejor lo hagan es un mensaje que va calando. La sociedad suele esperar mucho de ellas. La expansión de las tecnologías de la información y las comunicaciones, la digitalización de asignaturas y su colgado libre y gratuito, la internacionalización progresiva y el impacto de la globalización económica generará nuevas relaciones con el sector público y privado y encendidos debates sobre los costes y los aspectos de calidad de las universidades. La difusión de Internet no sólo permite una transferencia masiva de información mucho más democrática sino que cambia la forma de enseñar y restablece el interés por estar menos encerrados y ensimismados. Afortunadamente, cada vez con mayor frecuencia destacan en el mapa universitario y en distintas facultades y escuelas, departamentos con magníficos profesionales que consagran muchas horas a la excelencia investigadora y docente

Finalmente, el mundo está experimentando a la vez un proceso de convergencia y de diversificación. La globalización y la intensa movilidad de capital humano, así como la transnacionalización de programas de estudios superiores están llevando a una convergencia de estructuras universitarias en el mundo. El modelo es cada vez más diverso y múltiple. Esta tensión requerirá de estrategias de control de calidad y acreditación. Por último, un deseo: ojalá caminemos a una universidad sin fronteras que interconecte el mundo, promueva valores humanos y dé servicio de calidad a la sociedad que, a su vez, la sustenta y da sentido.