¿Todo para todos y gratis?

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Ya en el 2003 publicamos un libro (¿Todo para todos y gratis?) donde queríamos contribuir a poner encima de la mesa lo que entonces ya se percibía como un debate emergente sobre la perdurabilidad del SNSE y los riesgos de dejar que su propia inercia fuera el motor de los cambios, en lugar de obedecer a un proceso racional capaz de salvaguardar sus objetivos fundamentales. Diez años después observamos la escasa permeabilidad de estos informes que tienen la vocación de informar para la toma de decisiones.

Considerábamos que resultaba pertinente una revisión de las herramientas metodológicas disponibles y de las alternativas que permitieran conceptualizar los distintos aspectos involucrados en la racionalización del funcionamiento de un sistema sanitario, y que incluyera los valores subyacentes y las repercusiones éticas y políticas de los diferentes abordajes técnicos. Una vez consultada la teoría, nos parecía imprescindible complementar esta visión con experiencias reales de las que fuera posible extraer enseñanzas prácticas que pusieran en evidencia las exigencias de la realidad y la influencia de los aspectos históricos y de tradición cultural tanto en la elección de los mecanismos de establecimiento de prioridades como en los resultados alcanzados en los países en los que se ha llevado a cabo.

Por último, y dada nuestra voluntad de realizar una aportación que resultara significativa en nuestro propio medio, decidimos que era imprescindible un diagnóstico contextualizado de la viabilidad de un planteamiento abierto de priorización y optimización en el SNSE. Y para ello lo mejor era recurrir a la inteligentzia del sistema: gestores y estudiosos de reconocido prestigio a los que invitamos a discutir de forma estructurada los pormenores de un escenario de este tipo desde su experiencia y conocimiento. Creemos que el intento resultaba oportuno y que en buena medida se han alcanzado los objetivos propuestos. Por nuestra parte, nos gustaría discutir algunas de las conclusiones resultantes de este ejercicio.

Si bien la Economía parte de la consideración de la escasez de los recursos disponibles para alcanzar cualquier objetivo, en los sistemas sanitarios se suman una serie de circunstancias que agravan aún más este déficit. A la existencia de fallos de mercado específicos de este tipo de servicios, como la oferta inductora de demanda y la necesidad de gestionar ésta mediante listas de espera ante la ausencia de precios, se añaden en el presente circunstancias de carácter tecnológico, demográfico y sociológico.

Esta brecha creciente entre la demanda y los recursos disponibles para satisfacerla es patente en los sistemas sanitarios públicos de los países desarrollados. El esfuerzo por atender esta demanda sanitaria de la población debe pasar, en primer lugar, por la eliminación de las ineficiencias en el sistema. Es decir, obtener más con los mismos recursos. Sin embargo, la optimización en el uso de los recursos disponibles no parece ser suficiente para cubrir la demanda de atención sanitaria.

Es entonces cuando debe plantearse si las medidas a adoptar se centrarán en los aspectos financieros (recaudación a través de copagos o tasas sobre externalidades que afecten a la salud), de oferta (definición de los servicios incluidos en la cobertura sanitaria pública) o demanda (añadir un coste monetario al ya existente en términos de tiempo).

Ya ha sido comentado profusamente en el último año, desde la promulgación del RDL 16/2012, el riesgo de alteración de la equidad que suponen los sistemas de participación del usuario en el coste. Asimismo, la fijación de tasas finalistas sobre aquellas actividades que podrían afectar negativamente a la salud de la población se traduce no sólo en una transferencia de renta en detrimento de estos sectores, sino también en ineficiencias (desequilibrios) en la asignación de los recursos en los mismos. Asimismo, la regresividad fiscal asociada a la introducción de nuevos impuestos indirectos sobre el consumo se ve agravada por el hecho de que dichos hábitos de consumo negativos (aquellos que van a ser penalizados fiscalmente) se concentran en los estratos sociales más desfavorecidos. Por otra parte, no parece lógico actuar sobre la demanda de atención sanitaria ya que habitualmente la ciudadanía está solicitando una atención a la que tiene derecho.

La intervención sobre la oferta tal como se postula desde el punto de vista teórico supone un ejercicio democrático de decidir la composición de la atención sanitaria que se garantizará a cada ciudadano. La experiencia internacional muestra que requiere de madurez de la sociedad civil y su importancia reside en el carácter estratégico de la sanidad, que como servicio público debe ser un pilar fundamental de cualquier sociedad desarrollada, ya se mueva ésta en un ideario más próximo al Estado del bienestar o al liberalismo económico.

El hecho de que la oferta de atención sanitaria sea inductora de su propia demanda debería bastar para desestimar como medida exclusiva un progresivo aumento de los recursos destinados a la sanidad. Esta política sería adecuada sólo en combinación con medidas sobre la oferta de servicios sanitarios. Sin embargo, en la práctica éstas últimas muestran un excesivo sesgo electoralista y tienden a adolecer de falta de visión planificadora a medio o largo plazo. El resultado de este tipo de dinámica es una modificación de la oferta en forma de racionamiento implícito que favorece la perpetuación de situaciones de manifiesta ineficiencia e inequidad.

A nivel internacional existe, teóricamente, un enfoque común en el establecimiento de prioridades que pone énfasis en la identificación explícita de los principios, la creación de un proceso robusto más que la búsqueda coyuntural de soluciones técnicas, la necesidad continua de flexibilidad clínica, el avance de la medicina basada en la evidencia y de la investigación de resultados en salud, y el incremento en la implicación de los distintos agentes que intervienen en los sistemas sanitarios. Desafortunadamente, su traslación a la práctica está lejos de ser completa.

La revisión de la literatura nos señalaba que la rendición de cuentas (accountability for reasonableness) es el aspecto más discutido actualmente. Los problemas de salud priorizados han de ser relevantes en términos de evidencia científica; han de hacerse públicos y ser transparentes y accesibles; han de ser revisables y disponer de mecanismos de resolución; mientras que su explicitación ha de ser regulada públicamente.

La situación presente parece reunir todos los requisitos que justifican un empeño de este orden. El nivel de gasto sanitario sufre la presión al alza del grupo de cost drivers característico (factores demográficos, tecnológicos y socioeconómicos). Desde el punto de vista teórico se ha demostrado que este crecimiento del gasto sanitario no puede abordarse con un simple aumento de la financiación, sino que requiere una reflexión profunda sobre la racionalidad subyacente al diseño de la oferta sanitaria, que la reoriente  para dar respuesta a estos nuevos retos. Nada de esto se ha hecho en los 10 últimos años.

Si nos centramos en el SNSE, es necesario señalar la existencia de un factor adicional: la descentralización, que otorga un nuevo papel a los aspectos políticos en la dirección del mismo. Sin embargo, no parece darse tal consenso acerca de las causas de la ausencia de un proceso de priorización en la sanidad pública española. ¿Se trata de la presión impuesta por el corto plazo asociado a los periodos electorales, o bien, la asfixia financiera impide que se plantee un debate sosegado?

Esta política de oferta debería basarse en el establecimiento explícito de qué prestaciones quedarán incluidas en la cartera de servicios del SNSE. Dadas las particulares características del bien que nos ocupa (la asistencia sanitaria) y la condición de sistema nacional de salud, con un alto grado de legitimidad en nuestro medio, no parece apropiado que su planificación quede en manos de un único agente (clase política), sino que es necesaria la participación de, entre otros, los profesionales, los pacientes y las instituciones proveedoras de bienes y servicios. Resulta necesario insistir en un aspecto crucial: la confusión habitual entre las tensiones financieras del sistema sanitario y el proceso de establecimiento de prioridades sólo lleva a una contaminación del debate y a una pérdida de peso de la sanidad dentro de la agenda política.

En definitiva, la planificación a largo plazo debe rescatar al SNSE de la lógica electoralista en que se mece. El proceso de entrega de competencias sanitarias a las Comunidades Autónomas que finalizó en enero de 2002 ha supuesto ciertas mejoras (cercanía del servicio) pero también nuevos riesgos (sobre la equidad interterritorial y nuevas tensiones financieras, en un contexto de escasez de recursos públicos. Por otra parte, las dificultades económicas del sistema no parecen coincidir con la voluntad expresada por los distintos gobiernos autonómicos acerca de la urgencia con que se deben reducir las listas de espera. La población recibe mensajes contradictorios: es necesario reformar y reforzar la financiación de la sanidad, pero simultáneamente se van estableciendo nuevos objetivos en términos de días de espera. La existencia de distintos centros de decisión política (a nivel estatal y autonómico) debiera quedar solventada por la actuación del Consejo Interterritorial del SNSE, cuya labor es encomiable pero adolece de una cierta falta de operatividad en la implantación de los acuerdos.

Desde el punto de vista teórico, los criterios de priorización han de cumplir una serie de requisitos: encajar en la estrategia del sistema sanitario, estar alineados con las regulaciones internacionales, contar con evidencia empírica que los avale, considerar el impacto clínico, atender a las verdaderas necesidades de salud comunitarias, aprovechar a todos los agentes y con interdependencia profesional, además de tener un impacto presupuestario en la movilización de recursos.

Es posible definir una serie de elementos que facilitarán la implantación de un proceso de priorización: un plan estratégico que defina con claridad tanto la formulación como la gestión (lo que implica la delimitación de roles y responsabilidades), un plan de comunicación eficaz, un proceso adecuado de revisión, métodos consensuados para la evaluación y monitorización, así como estrategias de liderazgo y gestión del cambio. ¿A qué esperamos?

A propósito del impacto de la crisis económica en el mercado laboral, en la tecnología y calidad hospitalaria, y en la oferta y demanda de especialidades médicas en España

Casi nadie duda de las dificultades prácticas, de orden político y profesional para redefinir las especialidades médicas con objeto de adaptarse a los patrones de morbi-mortalidad y a la innovación tecnológica en los países desarrollados. La estabilidad en España de las especialidades médicas durante décadas es particularmente singular.

Seguramente la polivalencia del médico y los estándares de su cualificación, deberían estar más basados en la cultura médica, en la cultura de la organización y en la cultura social. La innovación tecnológica ni es neutral ni es fácilmente previsible. Sería el ejemplo de lo mínimamente invasivo o de la imagen. Los cambios organizativos que empujarán la telemedicina y las estrategias de afrontamiento de la cronicidad, previsiblemente moverán los límites de las especialidades.

La creciente movilidad internacional de los médicos es un reto que moverá los monopolios nacionales existentes y abrirá nuevos mercados, tocando oferta y demanda.  En España pasamos en la última década de déficit a plétora de MIR en algunas especialidades, por razones tanto de demografía como de parque hospitalario y tecnológico instalado.

En plena crisis económica, la disponibilidad de oferta laboral futura es una variable determinante a la hora de elegir especialidad entre los estudiantes del último año de medicina. También la calidad asistencial de los hospitales universitarios. De todos estos asuntos hablaremos en esta jornada que tendrá lugar el próximo 11 de junio de 2013 en la Organización Médica Colegial y a la que te puedes inscribir gratuitamente en:

Encuentro 11 de Junio 2013

SNSE: Garantía para ser solventes y solvencia para garantizar la sostenibilidad

La situación actual de crisis económica que estamos viviendo en nuestro país, con una limitación muy importante de recursos públicos dirigidos a los programas de bienestar social, por la fuerte caída  de los tributos, hace que sea una necesidad ineludible, mantener la equidad y la calidad de nuestro SNS, garantizando su viabilidad. Por tanto, los recursos disponibles para financiar medicamentos y otras tecnologías sanitarias deben asignarse de una manera más eficiente teniendo siempre en cuenta el coste de oportunidad, las necesidades de salud a cubrir, los resultados que se van a obtener con el uso de las alternativas terapéuticas existentes y la necesidad de no limitar el acceso de los pacientes a las nuevas entidades moleculares realmente innovadoras.

Muy posiblemente, una vez superada la crisis, los años de grandes presupuestos públicos se han acabado. El reto estará en obtener mejores resultados con menores costes o con los costes asumibles por la sociedad y el SNS. Sin duda, el criterio de eficiencia jugará un papel preponderante a la hora de conseguir que nuestro SNS continúe financiando aquellas prestaciones sanitarias innovadoras y coste-efectivas, mantenga su calidad asistencial y sea sostenible manteniendo igual acceso a igual necesidad.

Hay un deseo de aminorar la incertidumbre que nos dejó, a muchos de nosotros, el RDL 16/2012. Nadie duda que la precipitación con que fue redactado obedeciera a imperativos financieros de mucha urgencia que permitiera mejorar las cuentas públicas para no ser intervenidos por la troika. El resultado del funcionamiento de nuestro modelo está muy condicionado por la enorme brecha entre el gasto y el ingreso público provocada por la crisis financiera. Además su caracterización sociológica ha cambiado con el nuevo de siglo. Ha desaparecido casi por completo el paternalismo en la práctica de la medicina y los pacientes son cada vez más impacientes.

La suficiencia financiera anterior a 2008, posibilitada por las diferencias positivas entre la recaudación real y la normativa, estaba muy ligada a los tributos cedidos relacionados con el sector inmobiliario. Ello empujó a que por interés electoral, cierta demagogia y creciente populismo, la clase política obviara la planificación sanitaria inherente a la puesta en marcha de nuevas infraestructuras y no considerara el medio y largo plazo. El resultado ha sido una incorrecta asignación de los recursos sanitarios públicos en muchas Comunidades Autónomas. Con crudeza, desde 2010, la suficiencia ha sido sustituida por una insuficiencia financiera que amenaza la sostenibilidad del sistema sanitario público, que incrementa la deuda de las CC.AA a los proveedores sanitarios, sin haber logrado terminar con las disparidades injustificadas en la financiación por unidad de necesidad de salud que, en algunos casos, se han visto aumentadas desde entonces.

Ante esta situación de franca crisis, asistimos a respuestas de lo más variopintas: recortes de salarios en el sector público en toda España, ajustes de plantillas y de camas solo en Cataluña y, en Madrid, la panacea se busca en la externalización de la gestión de recursos públicos a entidades privadas. Sin embargo, a uno le llama poderosamente la atención que, como a nadie se le escapa, sin saber administrar nuestra propia casa queramos que nos la administren entidades sostenidas financieramente por fondos de capital riesgo que, como se sabe, no suelen tener vocación de permanecer tiempo en el sector. Tampoco los meros recortes llevan a sitio alguno. Se tiene la sensación fuerte que se ha declinado, hace ya bastante tiempo, el reinstaurar la meritocracia frente a la partitocracia que lleva a las libres designaciones en la gestión de lo público. Pues bien, entre un extremo y otro, tenemos lo que sería prudente: transitar con figuras jurídicas intermedias que mantengan el control de lo público y faciliten la gestión privada. Y evaluar.

La posibilidad de desertar de lo público haría que nuestro Estado de Bienestar que hemos ido construyendo los últimos 30 años, sería sólo para los más desfavorecidos. Se perdería universalidad y arraigo social. Como sostiene Vicente Ortún, si el desarrollo de un país viene muy condicionado por su riqueza institucional, en términos de efectividad del gobierno y universalidad de los servicios públicos, parece conveniente preservar la componente sanitaria del Estado de Bienestar. Jesús Millán apunta a si la sostenibilidad en un fin en sí mismo y antepone la importancia de la ética, especialmente los principios de justicia y autonomía, en la asistencia sanitaria.

Ya nadie duda que asistamos a un final de ciclo y que la gestión sanitaria pública mediocre e ineficiente haya llegado a su fin. Su politización, el corto plazo, la opacidad, la falta de rendición de cuentas,…..han hecho que aparezca el mercado como tabla de salvación. Así, ya decía José Manuel González Páramo en 2003 que si el peso de la ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará al mercado, y habrá que asumir pérdidas en bienestar social y de equidad que se podrían haber evitado.  El devenir del tiempo le ha cargado, desafortunadamente, de razón.

Estamos pues ante un serio problema: no podemos pagar todo a todos y gratis en el momento de uso, como hemos venido haciendo alegremente. Si hay que racionar, hagámoslo con rigor, reinvirtiendo. Innovación que merezca la pena y prácticas clínicas efectivas, ayudan, aquí no hay que tocar. Hay margen, el uso de los siempre finitos recursos, que ahora son críticamente escasos, puede ser mejorado en su adecuación, atacando las bolsas de ineficiencia sobradamente conocidas.

¿Qué hacemos ante este cul de sac?. En el corto plazo, el imperativo de reducir déficit, lleva a recortes que se tienen que hacer con cuidado pues hay muchas desigualdades, sobre todo, en las listas de espera. Es también preciso activar la economía, emprender, arriesgar y, sobre todo, apostar por el futuro, es decir, por una educación de alta calidad y por la incorporación rápida en los procesos productivos de la cada vez más pujante innovación, sobre todo de la disruptiva, que puede llevar a crecimientos y beneficiar con bajos precios a muchos consumidores.

La participación ciudadana es clave. Cada vez más, aunque todavía con tibieza, señala una importante falta de transparencia en la gestión de los servicios públicos. El Estado está en la obligación de dar explicaciones a los ciudadanos con claridad, de decir qué quiere hacer y con qué criterio. Seguramente se ha llegado a esta situación compleja y de difícil solución, por una notable falta de reformas de calado en lo público que ya eran requeridas desde hace mucho tiempo. El reto para el SNSE, con un coste de oportunidad creciente en los presupuestos públicos, es lograr la suficiencia financiera en un entorno de control férreo del déficit como el aprobado en los países europeos a medio plazo. Un sector que siempre ha expresado tanta querencia a la innovación tecnológica, empiece a ser estimulado por sacudidas organizativas puede ser saludable. Ahora bien, con transparencia y rendición de cuentas, que en nuestra jerga es básicamente evaluar, como cualquier experimento, con luz y taquígrafos. Y contar con sus actores, poniendo como ejemplo a todos los colaboradores de este libro.

La restricción presupuestaria impedirá hacer frente a nuevas necesidades de gasto en ausencia de un crecimiento económico sostenido e incluso en condiciones económicas favorables. Hay que buscar nuevas fuentes de financiación en el ámbito de los ingresos públicos (más impuestos directos e indirectos) y/o en la participación de los usuarios de los servicios (tasas), e introducir mejoras en la eficiencia de las organizaciones sanitarias que permitan producir más salud a menor coste. Esperemos que estas líneas alimenten el debate sereno, la sana crítica y de pistas a quién tiene que escucharlas para que las tenga en cuenta en sus decisiones.