Evaluación del impacto de las tecnologías en el sistema sanitario: ¿por dónde empezar?

Un buen sistema sanitario debe conciliar el acceso a la  tecnología, con la calidad y los costes de los servicios que proporciona. Una tecnología que demuestre producir beneficios en la salud de la población y que se use adecuadamente mejorará la calidad del sistema y controlará sus costes.

Gastar más no implica mejor asistencia o mejores resultados en salud porque el incremento del gasto tiene origen en que la demanda de los servicios sanitarios es sensible a su oferta. En términos de evolución temporal el aumento del gasto no es sólo achacable a la incorporación de las nuevas tecnologías, sino también a disfunciones de carácter organizativo.

La mejora de la eficiencia de los médicos y personal sanitario requiere el control de su desempeño y la mejora de los procesos asistenciales. Es preciso que las oportunidades para mejorar la calidad y hacer sostenible el crecimiento de los gastos se pongan de manifiesto en intervenciones sanitarias efectivas.

Entendemos por “tecnología” los medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención sanitaria, así como los sistemas organizativos dentro de los cuales se presta dicha atención. Las nuevas tecnologías se incorporan al sistema sanitario a un ritmo rápido y con un crecimiento sostenido en el tiempo. Muchas de ellas se introducen en el mercado antes de que exista la suficiente certeza o evidencia acerca de su efectividad y seguridad.

Los 264 años que fueron necesarios para adoptar la ingesta obligatoria de lima y limones como alimentos ricos en vitamina C entre los marinos de la Armada Británica con el fin de prevenir el escorbuto, y los 17 años de media que tardamos ahora en la implantación de una nueva tecnología médica o quirúrgica, nos indican que en algo hemos mejorado, si bien nos queda todavía un largo camino por recorrer. Pongamos algún ejemplo de los dos tipos de innovaciones tecnológicas: las meramente aditivas, que suponen un cierto avance sobre la tecnología previa a la que vienen a reemplazar, como sería un nuevo hipotensor con menos efectos secundarios; mientras que las disruptivas, suponen un auténtico hito en la práctica de la medicina, como la administración del AAS en las primeras horas del infarto agudo de miocardio (¡salva vidas!), o en otro plano, la digitalización completa de la historia clínica con la definitiva desaparición del papel en los centros sanitarios. De hecho, en la adopción de las tecnologías disruptivas, el  problema reside en la resistencia de los profesionales y de las organizaciones a su implantación, ya que conllevan importantes cambios de todo tipo, incluyendo los esquemas de incentivos y la alteración del “statu quo”. Sin embargo, esta situación no ocurre con la misma intensidad si las tecnologías son meramente incrementales ya que no modifican las costumbres o patrones organizativos, lo que propicia su rápida adopción.

Cualquier organización sanitaria que se precie de ofrecer servicios de calidad debe asegurar que los pacientes accedan a las nuevas tecnologías sean seguras y eficaces; que dichos pacientes no están siendo expuestos a efectos desconocidos, o peor aún, que se conozca que las tecnologías utilizadas sean ineficaces o perjudiciales. El dinero que los servicios sanitarios gastan a partir de nuestros impuestos debe ser empleado de la manera más eficiente (como principio de comportamiento ético) con el fin de mejorar la salud de la población cubierta.

Una organización sanitaria puede responder de dos maneras ante la aparición de una nueva tecnología: una informal, dejando sin más que se introduzca en la práctica clínica de la mano del médico y con distinto grado de facilidades por parte de los fabricantes; y otra más formal, en la que se tenga más en cuenta el impacto de la tecnología sobre los resultados en la salud de los pacientes, siempre difícil de medir, pero es preceptivo hacerlo. Otros atributos de la calidad que deben considerarse son el acceso a las tecnologías, la satisfacción de los pacientes y la percepción de los profesionales.

Las organizaciones sanitarias preocupadas por la calidad y la eficiencia han de valorar primero que las tecnologías sean eficaces en la práctica clínica, pasando a denominarse efectivas. Los  siguientes  pasos  son, resolver cómo se va a utilizar, establecer la planificación,  decidir el número de pacientes que cumplen los criterios clínicos para recibir esa tecnología y, finalmente, aportar la experiencia a través de personal cualificado que las utilice de forma segura, efectiva y eficiente.

En la implantación de las nuevas tecnologías hay que restringir el uso generalizado de las que son meramente aditivas hasta que se disponga de suficiente evidencia sobre su efectividad y seguridad. Por ejemplo, un nuevo medicamento que sólo mejora la comodidad para el paciente y cuyo coste lo multiplica por tres, respecto al fármaco existente, debe entrar en una moratoria que marca el comportamiento racional. Una vez que se tenga la certeza de que el ratio beneficio-riesgo es aceptable,  se empleará la correspondiente guía de práctica clínica para dirigir el uso apropiado de este fármaco a los pacientes adecuados.

Se necesitará, cada vez más, de buenos sistemas de información sobre costes y resultados en salud (beneficios) para monitorizar los efectos de las tecnologías. Los médicos deben aceptar los resultados de las evaluaciones más allá de sus preferencias personales.

Todo ello hará que finalmente se reduzca la variabilidad de la práctica médica existente en el manejo de determinados procesos asistenciales y se avance tanto en la calidad de los servicios prestados como en la contención de sus costes. Parece, por tanto, que gastar más no siempre es mejor.

La política sanitaria tiene que buscar el mejor equilibrio del llamado triángulo de la asistencia sanitaria, cuyos tres vértices son tecnología, calidad y coste. Se puede avanzar hacia dicho equilibrio reduciendo el uso inapropiado de determinadas tecnologías para determinadas indicaciones, de modo que se reduzca el coste sin comprometer la calidad.

La organización de la asistencia sanitaria determina el coste y la calidad de los servicios prestados. Las tecnologías disruptivas introducidas en la práctica de la medicina tienen un potencial considerable de ahorro y de mejora en los resultados de los procesos asistenciales, muy especialmente las nuevas tecnologías de la información, de las telecomunicaciones y de la imagen, pero a su vez exigen cambios organizativos en profundidad.

La atención médica del futuro se proveerá por unas organizaciones distintas a las actuales. El mejor ejemplo sería la cama hospitalaria. Su pérdida de protagonismo frente a la actividad quirúrgica ambulatoria, el mayor protagonismo de los servicios de diagnóstico por la imagen, la automatización del laboratorio, la dispensación personalizada de medicamentos y las experiencias de los institutos clínicos nos alertan de un cambio en las relaciones organizativas del hospital con el entorno. En lugar de trabajar para mejorar el actual estado de las cosas, las autoridades, los profesionales sanitarios y los servicios sanitarios necesitan empezar a preguntarse cómo ayudar a que las tecnologías auténticamente disruptivas se usen más porque serán ellas las que mejoren el funcionamiento y el rendimiento de la atención sanitaria. Por último, dichos cambios organizativos, que también son cambios tecnológicos, harán que el sistema sanitario, que está sólo en la teoría orientado al paciente, consiga centrarse de verdad en él.

¿Quién se beneficia y quién paga la asistencia sanitaria?

Las políticas públicas, eje del Estado de Bienestar, comunes en sanidad y en el entorno europeo, giran en torno a tres temas centrales: el primero, como sociedad cuánto estamos dispuestos a gastar (o mejor invertir) en servicios sanitarios, siendo conscientes de que esta opción, de todos los determinantes de la salud, es la más costosa en conseguir mejoras de salud de la población, pero la más precisa pues hace frente a la pérdida de la salud; el segundo, cómo han de ser prestados los servicios sanitarios para asegurar el output al mínimo coste (eficiencia) y, el tercero, cómo aseguramos equidad y acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos no asumibles individualmente por su coste o magnitud.

La intervención pública en la sanidad asigna y redistribuye fondos de una fiscalidad no regresiva. También, buena parte de los recursos destinados a la investigación para la salud provienen de aportaciones del sector público, por tanto, conviene que la sociedad conozca, reflexione y participe en las decisiones sobre las prioridades de su asignación.

Hay un mercado potencial cada vez mayor, por el avance biotecnológico, de productos de la medicina preventiva, pero las empresas siguen invirtiendo mucho más dinero en la medicina orientada a la enfermedades. La investigación está todavía bastante condicionada por las inclinaciones de los investigadores. El atribuir a cada nueva tecnología las cualidades de neutralidad e inevitabilidad, significa que los muchos intereses concretos que tanto tienen que ganar con la rápida aceptación y difusión dicha tecnología, se libra de tener que ponderar los méritos o la sabiduría de su contribución o lo apropiada que ésta pueda ser. Los usos alternativos de tecnologías no son ni independientes de los sistemas de valores ni carecen de consideraciones éticas.

Lo cierto es que muchos de los productos y de los procesos de la incipiente revolución biotecnológica antes mencionada son potencialmente beneficiosos. Si no lo fuesen no encontrarían mercado. Las empresas no están para ofrecer productos y servicios que la gente no quiere, aunque sus esfuerzos se concentren, en ocasiones, en aumentar lo que se considera anómalo o anormal, para ganar potenciales clientes. Y aquí está precisamente el meollo de la cuestión. No se trata simplemente de la motivación de los científicos o de las empresas que financian la investigación. La sociedad con sus expectativas, actitudes y preferencias establecerá los parámetros culturales y de otro tipo sobre el futuro que queremos en el ámbito de la sanidad. La discusión tendrá que ser tan profunda como amplia pues suscita preguntas fundamentales sobre la naturaleza de la ciencia, los tipos de nuevas tecnologías que introducimos en el mercado y el papel del comercio en los asuntos de la biología médica.

Ahora bien, mejorar la salud de la población tiene un coste y los decisores públicos se enfrentan al reto de reconciliar una demanda creciente de servicios sanitarios con unos recursos que son ahora mucho más limitados de lo que eran antes. La implicación para la toma de decisiones proviene de la necesidad de valorar impactos sobre costes y beneficios, en términos monetarios siempre que sea posible, y a pesar de las limitaciones de los métodos, para saber tomar decisiones no en función de los aumentos de gasto sino en función de los beneficios netos.

Es necesario establecer prioridades e introducir el criterio de eficiencia, entendiendo como tal, el análisis de la relación entre los recursos consumidos (costes directos e indirectos) y los resultados obtenidos, sean estos intermedios (recaídas evitadas, reducción de los tiempos de espera, etc.) o finales (muertes prevenidas, vidas salvadas o años de vida ganados, etc). A menudo, se considera que una tecnología sanitaria es más eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra dinero, es decir cuando a igualdad de beneficios, su coste es menor, olvidando que una intervención también será eficiente si el beneficio extra que produce compensa su coste adicional. El problema surge cuando tratamos de definir cuando un beneficio extra “compensa” su coste adicional.

Establecer prioridades en innovación tecnológica requiere decidir sobre la base de evidencias, valores, riesgos y beneficios junto a información procedente de la evaluación, que no suele ser precisamente ni profusa ni de calidad cuando existe. Los principales criterios de establecimiento de prioridades, más o menos implícitos y explícitos, han sido las necesidades de salud de la población, la calidad científica de la investigación, el logro potencial de resultados, la diversificación de líneas y la disponibilidad de infraestructuras adecuadas. Persisten problemas del tipo de adecuar la ponderación de dichos criterios y debatir alternativas que permitan decidir a sus beneficiarios potenciales, el conjunto de la ciudadanía, y no sólo de los actuales, así como equilibrar intereses legítimos pero minoritarios con otros más generales. Hace falta considerar maneras de eliminar el uso ineficiente de las tecnologías médicas existentes y dirigir la innovación médica hacia tecnologías más productivas que pasen, como se ha discutido anteriormente, la prueba del beneficio neto.

La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos y la participación democrática en la formulación de prioridades, no es tarea fácil. Todos nos beneficiamos y todos pagamos la asistencia sanitaria. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen ni fórmulas ni mecanismos perfectos para asignar recursos, actualmente, críticamente escasos. Hay que ser realistas, austeros y cuidadosos en el uso de las tecnologías. La base de nuestro sistema sanitario, por sus profesionales y medios disponibles, es sólida. La garantía de la calidad asistencial y la exigencia de eficiencia en el manejo de los escasos recursos bien priorizados, deben ser nuestras principales armas.