Lo público y lo privado en la asistencia sanitaria en España: las soluciones al malestar

Una gestión sanitaria pública mediocre que funciona con los pálpitos electorales, el corto plazo, las medidas de choque,…lleva ineludiblemente a una disminución de la calidad de los servicios prestados, y es ésta la mayor preocupación para los profesionales sanitarios. Aparece el mercado como tabla de salvación.

Así, ya decía José Manuel González Páramo en 2003 que si el peso de la ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará al mercado, y habrá que asumir pérdidas en bienestar social y de equidad que se podrían haber evitado. El devenir del tiempo le ha cargado, desafortunadamente, de razón.

En sanidad también hubo burbuja, el crecimiento del gasto sanitario público de 2002 a 2009 ha pasado de 1.073 €/habitante a precios constantes a 1309 €, un 22% para todas las partidas, siendo la de personal, la que más creció, un 29% (INE, OCDE Health Data).  En 2011 nuestro porcentaje de ingresos públicos sobre el PIB fue 10 puntos inferior a la media UE-15. España presenta además el mayor índice de desigualdad de toda la UE-15 (Eurostat). Estamos pues ante un serio problema: no podemos pagar todo a todos y gratis en el momento de uso, como hemos venido haciendo (ya lo advertíamos en una Tribuna anterior publicada en 2004).

¿Qué hacemos ante este cul de sac?. En el corto plazo, el imperativo de reducir déficit, lleva a recortes que se tienen que hacer con cuidado pues hay muchas desigualdades. Es también preciso activar la economía, emprender, arriesgar y, sobre todo, apostar por el futuro, es decir, por una educación de alta calidad y por la cada más pujante innovación disruptiva que lleva a crecimientos exponenciales y que puede beneficiar a muchos a muy bajo coste.

La eclosión de las redes sociales está cambiando el panorama de la participación ciudadana, que, afortunadamente, cada vez más, aunque todavía con tibieza, señala una importante falta de transparencia en la gestión de los servicios públicos. El Estado está en la obligación de dar explicaciones a los ciudadanos con claridad, de decir qué quiere hacer y con qué criterio. Y de evitar la apariencia, cuando no la realidad, de contubernio con las compañías que operan en el sector sometidas a especiales regulaciones. En España, lamentablemente, en ocasiones, no se respeta ni lo elemental: el flujo de directivos de la pública a la privada de un día para otro y, la situación en la que quién privatizó es luego consejero de la empresa gestora de la concesión.

Seguramente, se ha llegado a esta situación por una notable falta de reformas de calado en lo público requeridas desde hace mucho tiempo. En sanidad se precisa dar a los médicos y profesionales sanitarios protagonismo, a la par que solicitar su implicación activa en los cambios y modernización ineludibles que requieren las organizaciones sanitarias y que pasan, entre otras cosas, por flexibilizar el marco, demasiado rígido, de las relaciones laborales.

Nada de esto se hizo, se siguió en la senda del ladrillo empleando el modelo Private Finance Initiative para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias en muchos lugares del territorio, y especialmente en Madrid. Esta fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea. Gran bicoca para políticos cortoplacistas que no estudian necesidades reales de salud de la población y solo se guían por demanda, presiones locales y rédito electoral.

Además, su uso extensivo se hace con muy pocos estudios, lo que nos lleva a pensar que en puridad no se pueda hablar de colaboración público-privada con fundamento. En España ni las cifras permiten comparaciones válidas ni ha tenido lugar transferencia efectiva de riesgo. Hay más bien una captura del regulador y una alianza política entre gobierno regional y concesionario, inusual en países con mayor recorrido democrático que nosotros.

Ahora bien, las voces del peligro de quiebra de estas empresas y ulterior rescate público, han de ser moduladas pues los que reciben las concesiones no quieren perderlas, saben que apenas hay riesgo y son rentables. Por otro lado, hay circunstancias y ejemplos en los que se observa el escaso interés, por parte de miembros de los órganos de gobierno de instituciones públicas, en velar por los intereses de la entidad. Desdeñan lo público o todavía peor, internalizan ganancias y externalizan pérdidas. En el ánimo de lucro los accionistas y altos ejecutivos se juegan su dinero y por ende lo vigilan más y exigen a sus directivos una gestión basada en la rendición de cuentas

El modelo ha resultado, por ende, polémico, encontrándose con detractores y partidarios del mismo. Parámetros como rentabilidad, eficacia o calidad son esgrimidos desde ambas posiciones con razonamientos opuestos. Si para los partidarios esta fórmula permite a los ciudadanos disfrutar de importantes infraestructuras que de otro modo sería difícil realizar, para los opositores lo que en realidad se ocasiona es la hipoteca de los presupuestos sanitarios futuros, y la cesión de la gestión de gran parte de estos servicios a manos privadas, con cautelas, pero a manos privadas.

La fórmula, en principio, no tiene por qué ser ni buena ni mala. Dependerá de cómo se haga y sobre todo para qué tipo de servicio se aplique. El celo público debe ser exquisito en su control pues no puede haber selección de riesgos ni cierres de servicios esenciales por baja rentabilidad. La experiencia muestra que la validez de esta clase de iniciativas, el riesgo es más formal que real y se encuentra a expensas del modo en que sea calificada por las autoridades sanitarias de las CCAA competentes.

El riesgo real se produce cuando la retribución del contratista depende de los pagos de los usuarios, y no es el caso. En el caso de los servicios sanitarios, que deben ser prestados en condiciones de igualdad efectiva en todo el Sistema Nacional de Salud, la externalización de su gestión, plantea algunas dudas. Los poderes públicos precisan como se ha dicho, unas eficaces medidas de control y evaluación.

Los pliegos de condiciones establecen regímenes de penalidades en caso de incumplimientos y los posibles supuestos de secuestro, rescate e incluso resolución de la concesión. Pero pese a la implantación de estas medidas, parece lógico pensar, que el control de los servicios sanitarios por parte del titular de los mismos no podrá ser ejercido con la misma intensidad y cercanía que cuando se realiza sobre la gestión directa de los mismos. Será importante valorar el nivel de información y transparencia de la gestión.

Hay que recordar que aunque el origen del modelo nace de la búsqueda de financiación privada, de hecho éstos son modelos de financiación y no modelos de gestión, lo cierto es que la financiación de las obras se hace con recursos públicos presupuestarios, sólo que diferidos en cuanto al momento de pago, que son abonados por la Administración concedente como pagador único.

El modelo, debido a su incuestionable rentabilidad política inmediata, es cada vez más usado por los poderes públicos. Parece evidente que estos nuevos modelos de financiación de infraestructuras sanitarias generarán unos costes de transacción elevados (especificación y redacción de contratos, evaluación de ofertas, negociación, seguimiento y evaluación de resultados), que pueden llevar al incremento en los precios de los contratos y que, con seguridad, se debiera tener en cuenta a la hora de evaluar la eficiencia de estos modelos. La administración acude a empresas consultoras para la asistencia en la redacción de los pliegos de condiciones técnicas y precisa de órganos de control (Unidad Técnica de Control para los Hospitales de….., Oficina de Seguimiento de la Concesión de…). Los diferentes Comités previstos para la relación Administración/Empresa tienen que ser evaluados en cuanto a su operatividad, si bien, se anticipan problemas derivados fundamentalmente de la complejidad de los mecanismos de deducción y de la prueba, y de la gestión de los incumplimientos de las concesionarias.

En síntesis, que un sector que siempre ha expresado tanta querencia a la innovación tecnológica, empiece a ser estimulado por la innovación organizativa, es saludable. Ahora bien, y desde el principio, transparencia y rendición de cuentas, que en nuestra jerga es básicamente evaluar, como cualquier experimento, con luz y taquígrafos.

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