Lo público y lo privado en la asistencia sanitaria en España: las razones del malestar

Lo que caracteriza a la intervención pública en la sanidad es la equidad en el acceso y la cobertura universal, son sus grandes ventajas, pero también presenta desventajas como el exceso de utilización por la gratuidad de las prestaciones en el momento de uso, la escasa orientación al usuario y los problemas de eficiencia. La intervención privada presenta como bondades la competencia vía precios y calidad, la existencia de incentivos y la libre elección generadora de satisfacción entre los usuarios. Como carencias, no menores, señalamos la inequidad, el riesgo moral, la selección adversa de riesgos y la inducción de la demanda. Señalados pros y cons hemos de responder a la pregunta de ¿por qué ha de intervenir el Estado en la financiación y en la provisión de los servicios de salud?, encontrándonos con tres poderosas razones: evita los fallos de mercado, cuenta con costes de transacción bajos y produce efectos colectivos externos positivos (externalidades). Sirva esta breve introducción de manual para ponernos sobre el asunto que lleva suscitando tanta polémica desde hace meses.

Los pocos estudios que comparan eficiencia relativa de distintas las formas organizativas constatan que para la mejora de la competencia en el mercado de servicios sanitarios, afecta más el comportamiento de las organizaciones que su titularidad, dependiendo sobre todo de los incentivos existentes. Parece saludable que ninguna nueva forma organizativa tenga garantizada la inmortalidad y que se le exija calidad y eficiencia contrastadas periódicamente.

Seguramente nuestra treintañera democracia no toleraría que el aseguramiento sanitario no fuera obligatorio. Si existiera la posibilidad de desertar de lo público, nuestro Estado de Bienestar sería sólo para los más desfavorecidos, con pérdida de la universalidad y de su arraigo social.

Como sostiene Vicente Ortún, si el desarrollo de un país viene muy condicionado por su riqueza institucional, en términos de efectividad del gobierno y universalidad de los servicios públicos, parece conveniente preservar la componente sanitaria del Estado del Bienestar. Dejemos pues al albor de lo privado y externalicemos solo aquellas funciones respecto a las cuales su ubicación en los centros sanitarios públicos no tiene ventaja alguna.

Vamos a lo esencial, hay que modular la oferta siempre finita, hacia los servicios de efectividad probada y ello corresponde, mayoritariamente en Europa, al Estado. La legitimidad democrática permite influir sobre la asignación de recursos a través de instrumentos tales como la planificación, la presupuestación y la necesaria autorización previa de cambios sustanciales de la oferta de equipos e instalaciones.

Los programas de modernización de la administración pública, muy rezagados en nuestro país, responden a dos tendencias globales: la limitación del gasto público por la creencia de que el déficit fiscal se hará excesivo y requerirá de control político y, por otro lado, el renovado entusiasmo ideológico hacia las prácticas privadas. Se presentan así como una necesidad técnica para la mejora de los servicios públicos pero, qué duda cabe, son consecuencia de opciones políticas que  buscan reestructurar el papel que juegan el Estado y sobre todo, los trabajadores públicos. Estamos instalados en un proceso de gerencialización que busca atenuar la rigidez de la gestión pública y prestar más atención a los clientes, con escasa participación de los trabajadores. Los cambios se justifican como un hecho inevitable de las políticas de racionalización de los recursos basadas en la reducción del gasto, intentando hacer más con menos coste.

El incremento de la demanda de servicios sanitarios por los cambios demográficos, el patrón de muchos paciente crónico y frágiles, la alta expectativa de vida, la medicalización de la vida cotidiana, etcétera, genera un incremento de la carga de trabajo y de la voluntariedad con la que el personal facultativo intenta suplir los déficit de servicios atribuible a las políticas de racionalización y reducción de gasto público.

Así no es de extrañar que en nuestro sector público, el gran problema sea la baja motivación que afecta tanto a los gestores responsables del desarrollo de las actividades públicas (por verse marginados ante la eclosión de cargos de libre designación) como a los empleados de ellos dependientes (por la rutina, la falta de incentivos,….). La visión que prevalece en la función pública no ha ayudado en el tratamiento de los problemas de motivación. Las retribuciones de los empleados públicos mantienen una escasa relación con la productividad aportada por el propio empleado público. Las carreras profesionales están basadas mucho en el escalafón y la antigüedad, y poco en el mérito y en la capacidad. La selección de los profesionales mediante procesos estandarizados argumentados en la neutralización de, en primer lugar, la arbitrariedad, en segundo lugar, del acceso al puesto con carácter vitalicio y en tercer lugar, de las restricciones de reasignación funcional o territorial, ayudará, si se hiciera, sin duda alguna, a mejorar la eficiencia de las organizaciones públicas. Además, la ausencia de compromiso y liderazgo político fuertes dificulta la implantación de mecanismos de incentivos basados en la evaluación del desempeño. A ello se le suma que en el sector público, no existen incentivos adicionales generados por la posibilidad de quiebra y cierre posterior. Si además se tiene en cuenta que los usuarios de los servicios públicos no pagan directamente por las prestaciones recibidas, resulta especialmente complicado introducir incentivos individuales o colectivos al desempeño. Y todo esto adquiere su máxima expresión en servicios, tan sensibles socialmente, como los sanitarios. El conflicto, con estos ingredientes, está servido.

Es además bien cierta la existencia de fuertes interrelaciones entre diversas actividades públicas que incluyen la interdependencia de sus resultados, muy habitual en sanidad, puede ser tratada mediante la implantación de esquemas de compensación basados en los resultados de evaluaciones conjuntas, aminorándose la debilidad de incentivos que aparecen por problemas de identificación de los esfuerzos individuales ante producciones complejas, como el manejo de un paciente con varias dolencias crónicas y severas.

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