¿Quién decide el rumbo de nuestro sistema sanitario?

Las políticas de cohesión social en torno a la sanidad suelen girar en torno a tres ejes centrales: qué porcentaje de lo recaudado mediante impuestos estamos dispuestos a invertir en servicios sanitarios; cómo ha de ser prestada dicha atención sanitaria para asegurar el mantenimiento de la salud de la población al mínimo coste y, cómo podemos garantizar la equidad en el acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos no soportables individualmente por su coste o por su magnitud. Para ello la redistribución de la renta, a través de instrumentos como la fiscalidad progresiva, resulta esencial.

En todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados la demanda de estos servicios se ha incrementado a un mayor ritmo que la evolución de las necesidades estrictamente sanitarias, como consecuencia de las expectativas generadas por la oferta, por el aumento de los niveles de renta de la población y por el impacto de los medios de comunicación social. Estas circunstancias se traducen en una tendencia a la utilización, en ocasiones, indiscriminada de estos servicios, que facilita la aparición de efectos indeseables además de superfluos y costosos.

La responsabilidad de los gobiernos consiste en facilitar una mayor cantidad y calidad de servicios sanitarios a partir del dinero que los ciudadanos aportan. El servicio sanitario se reorganiza como un mercado interno en el cuál el dinero sigue al paciente y los tratamientos que necesita. Este esquema precisa de la existencia de proveedores independientes a los que el financiador público pueda adquirir servicios de diagnóstico y tratamiento a precios competitivos y en tiempo para aminorar las listas de espera, así como de médicos de atención primaria con incentivos presupuestarios apropiados para poder comprar servicios de atención especializada al mejor postor y siempre en beneficio del paciente.

Si como ocurre en España, buena parte de los recursos destinados a la asistencia sanitaria y a los servicios de salud pública provienen de las aportaciones de los presupuestos estatales y de las Comunidades Autónomas, conviene que sus ciudadanos conozcan, reflexionen y participen en el rumbo que ha de seguir nuestro sistema sanitario.

También los ciudadanos han de participar de la difícil conciliación de la eficiencia con la equidad. Es decir, la relación entre los recursos consumidos – costes directos e indirectos-, y los resultados obtenidos,  ya sean estos intermedios – recaídas evitadas o reducción de los tiempos de espera- o finales – muertes evitadas, vidas salvadas o años de vida ganados- con servicios prestados con igual acceso a igual necesidad por parte de cualquier ciudadano e independientemente de su poder adquisitivo.

Si los ciudadanos, por el consumo excesivo de servicios en un sistema público de libre acceso universal y gratuito en el momento en el que la atención sanitaria es prestada, los profesionales de la sanidad por la práctica de la medicina defensiva o por la existencia de incentivos económicos que les hagan inducir demanda, y las empresas que fomentan falsas necesidades sanitarias y medicalizan en exceso la vida cotidiana, no hacen un uso responsable de los escasos recursos existentes, difícilmente conseguiremos un sistema eficiente y equitativo, lo que pondría en peligro asegurar para todos el riesgo de enfermar y sus consecuencias.

La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos, así como la participación democrática en la formulación de prioridades, no es una tarea fácil pero sí imprescindible. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen ni fórmulas ni mecanismos perfectos. Hace falta un nuevo contrato social entre el conjunto de los agentes del sistema sanitario que comparten el objetivo común de mejorar la salud, unido todo ello a una necesidad de consenso frente a intereses políticos partidistas, guiados por un excesivo énfasis en el corto plazo.

Ayudará a seguir un rumbo claro a los patrones del barco (Autoridades sanitarias de la Administración Central y de las Comunidades Autónomas)  y a los ciudadanos como votantes informados, el ir disipando dudas a través de un debate técnico y sosegado en el que se discutan los siguientes temas:

La coexistencia de los  beneficios de la inversión en determinados fármacos y tecnologías con su consumo inadecuado, que debería dar lugar a la elaboración de guías de práctica clínica por parte de las sociedades científicas y de las agencias autónomas de evaluación de medicamentos y tecnologías con la finalidad de disminuir la variabilidad en el empleo de recursos para una misma enfermedad.

Lo distinto que es hablar de copago con fines recaudatorios (pequeñas cantidades, uso generalizado y sobre los contactos sanitarios normales del usuario) o del diseñado para moderar el consumo de servicios sanitarios (mayor cuantía y aplicado sobre las bolsas de ineficiencia). El copago pretende disuadir la demanda innecesaria, a la vez que genera una recaudación (escasa) y puede orientar el consumo hacia servicios coste-efectivos. Es empleado más extensamente en países de nuestro entorno, aunque en España se limita a los fármacos y excluye por motivos políticos a los pensionistas. Para que no afecte a la equidad (ancianos, enfermos crónicos y rentas bajas), es posible que el copago varíe según los ingresos, la enfermedad del usuario, y las condiciones de los fármacos (menor o inexistente para aquellos que aporten valor añadido en términos de mejor actividad, menor toxicidad, efecto en distintas poblaciones, mejor adherencia o menores precios). Por último, no debemos de perder de vista el “copago no monetario” (tiempo de cuidadores informales, mayoritariamente mujeres) que engloba el coste invisible de la enfermedad.

La mal llamada privatización de la sanidad pretende modernizar la gestión y no es más que el empleo de distintas personas jurídicas en la gestión de hospitales y centros de atención primaria, ya que tanto la financiación como el control continúan siendo enteramente públicos.

Las iniciativas con mezcla de lo público y lo privado para las infraestructuras sanitarias que permiten acometer en plazos más breves la construcción o reforma simultánea de distintos hospitales. Requieren de una efectiva supervisión pública de la transferencia de riesgos a la iniciativa privada (constructoras y bancos), así como la valoración de sus ventajas y sus inconvenientes. Estas alternativas pretenden agilizar procesos administrativos y hacerlos compatibles con la nueva disciplina presupuestaria pública.

La saludable exigencia de ejercicios de evaluación por comparación del desempeño de los distintos servicios de salud de las Comunidades Autónomas, basados en indicadores de calidad pertinentes e indiscutibles profesionalmente. De este modo se podrá saber no sólo el qué se hace sino el cómo se hace, algo básico en cualquier empresa y que sorprende que en la sanitaria esté tan poco desarrollado.

La profesionalización de la gestión y la implicación de los médicos en la gestión clínica y sanitaria debe suponer una mejora de la eficiencia y el abandono de medidas coercitivas por la dirección de los centros.

El desarrollo de fórmulas de colaboración entre las Comunidades Autónomas que aseguren el flujo de pacientes y profesionales sin barreras de ningún tipo, de modo que se garantice un derecho constitucional y mejore la competitividad mediante la libre elección del ciudadano.

La exigencia de rendición de cuentas a los ciudadanos ante los incrementos de financiación de las Comunidades Autónomas, muy especialmente si aumenta la presión impositiva, para sanear las cuentas sanitarias.

Todo ello precisaría de una comunidad de usuarios y consumidores de servicios menos pasiva, así como de la reforma de unos mecanismos formales de participación que hasta ahora resultan excesivamente burocráticos. Mientras las asociaciones de pacientes y familiares acentúan reivindicaciones orientadas a exigir más servicios, mejor acceso y mayor rapidez de la atención, la mayor disponibilidad de información aumenta las expectativas de consumo y parece fomentar la presunción de que casi todos los problemas de salud se pueden solventar con más recursos disponibles. Nuestro sistema sanitario, como otros de nuestro entorno, adolece de una insuficiente participación efectiva y real de todos los agentes que operan en él, hace difícil la promoción un consumo responsable de servicios y la confianza y el compromiso mutuos. Su viabilidad por ende, no depende sólo de la suficiencia de recursos económicos, sino de su capacidad efectiva de contribuir a la mejora de la salud de la población, proporcionar seguridad a los pacientes y favorecer la cohesión social de todos los ciudadanos.

Lo público y lo privado en la asistencia sanitaria en España: las soluciones al malestar

Una gestión sanitaria pública mediocre que funciona con los pálpitos electorales, el corto plazo, las medidas de choque,…lleva ineludiblemente a una disminución de la calidad de los servicios prestados, y es ésta la mayor preocupación para los profesionales sanitarios. Aparece el mercado como tabla de salvación.

Así, ya decía José Manuel González Páramo en 2003 que si el peso de la ineficiencia de las decisiones públicas crece significativamente, la frontera de lo que podría hacer el Estado se desplazará al mercado, y habrá que asumir pérdidas en bienestar social y de equidad que se podrían haber evitado. El devenir del tiempo le ha cargado, desafortunadamente, de razón.

En sanidad también hubo burbuja, el crecimiento del gasto sanitario público de 2002 a 2009 ha pasado de 1.073 €/habitante a precios constantes a 1309 €, un 22% para todas las partidas, siendo la de personal, la que más creció, un 29% (INE, OCDE Health Data).  En 2011 nuestro porcentaje de ingresos públicos sobre el PIB fue 10 puntos inferior a la media UE-15. España presenta además el mayor índice de desigualdad de toda la UE-15 (Eurostat). Estamos pues ante un serio problema: no podemos pagar todo a todos y gratis en el momento de uso, como hemos venido haciendo (ya lo advertíamos en una Tribuna anterior publicada en 2004).

¿Qué hacemos ante este cul de sac?. En el corto plazo, el imperativo de reducir déficit, lleva a recortes que se tienen que hacer con cuidado pues hay muchas desigualdades. Es también preciso activar la economía, emprender, arriesgar y, sobre todo, apostar por el futuro, es decir, por una educación de alta calidad y por la cada más pujante innovación disruptiva que lleva a crecimientos exponenciales y que puede beneficiar a muchos a muy bajo coste.

La eclosión de las redes sociales está cambiando el panorama de la participación ciudadana, que, afortunadamente, cada vez más, aunque todavía con tibieza, señala una importante falta de transparencia en la gestión de los servicios públicos. El Estado está en la obligación de dar explicaciones a los ciudadanos con claridad, de decir qué quiere hacer y con qué criterio. Y de evitar la apariencia, cuando no la realidad, de contubernio con las compañías que operan en el sector sometidas a especiales regulaciones. En España, lamentablemente, en ocasiones, no se respeta ni lo elemental: el flujo de directivos de la pública a la privada de un día para otro y, la situación en la que quién privatizó es luego consejero de la empresa gestora de la concesión.

Seguramente, se ha llegado a esta situación por una notable falta de reformas de calado en lo público requeridas desde hace mucho tiempo. En sanidad se precisa dar a los médicos y profesionales sanitarios protagonismo, a la par que solicitar su implicación activa en los cambios y modernización ineludibles que requieren las organizaciones sanitarias y que pasan, entre otras cosas, por flexibilizar el marco, demasiado rígido, de las relaciones laborales.

Nada de esto se hizo, se siguió en la senda del ladrillo empleando el modelo Private Finance Initiative para la construcción de nuevas infraestructuras hospitalarias en muchos lugares del territorio, y especialmente en Madrid. Esta fórmula deja la nueva inversión al margen del cómputo del déficit y la deuda pública a efectos del Sistema Europeo de Cuentas, de manera que es posible construir una infraestructura sanitaria sin que ello tenga impacto en los objetivos de estabilidad presupuestaria y sostenibilidad financiera comprometidos con la Unión Europea. Gran bicoca para políticos cortoplacistas que no estudian necesidades reales de salud de la población y solo se guían por demanda, presiones locales y rédito electoral.

Además, su uso extensivo se hace con muy pocos estudios, lo que nos lleva a pensar que en puridad no se pueda hablar de colaboración público-privada con fundamento. En España ni las cifras permiten comparaciones válidas ni ha tenido lugar transferencia efectiva de riesgo. Hay más bien una captura del regulador y una alianza política entre gobierno regional y concesionario, inusual en países con mayor recorrido democrático que nosotros.

Ahora bien, las voces del peligro de quiebra de estas empresas y ulterior rescate público, han de ser moduladas pues los que reciben las concesiones no quieren perderlas, saben que apenas hay riesgo y son rentables. Por otro lado, hay circunstancias y ejemplos en los que se observa el escaso interés, por parte de miembros de los órganos de gobierno de instituciones públicas, en velar por los intereses de la entidad. Desdeñan lo público o todavía peor, internalizan ganancias y externalizan pérdidas. En el ánimo de lucro los accionistas y altos ejecutivos se juegan su dinero y por ende lo vigilan más y exigen a sus directivos una gestión basada en la rendición de cuentas

El modelo ha resultado, por ende, polémico, encontrándose con detractores y partidarios del mismo. Parámetros como rentabilidad, eficacia o calidad son esgrimidos desde ambas posiciones con razonamientos opuestos. Si para los partidarios esta fórmula permite a los ciudadanos disfrutar de importantes infraestructuras que de otro modo sería difícil realizar, para los opositores lo que en realidad se ocasiona es la hipoteca de los presupuestos sanitarios futuros, y la cesión de la gestión de gran parte de estos servicios a manos privadas, con cautelas, pero a manos privadas.

La fórmula, en principio, no tiene por qué ser ni buena ni mala. Dependerá de cómo se haga y sobre todo para qué tipo de servicio se aplique. El celo público debe ser exquisito en su control pues no puede haber selección de riesgos ni cierres de servicios esenciales por baja rentabilidad. La experiencia muestra que la validez de esta clase de iniciativas, el riesgo es más formal que real y se encuentra a expensas del modo en que sea calificada por las autoridades sanitarias de las CCAA competentes.

El riesgo real se produce cuando la retribución del contratista depende de los pagos de los usuarios, y no es el caso. En el caso de los servicios sanitarios, que deben ser prestados en condiciones de igualdad efectiva en todo el Sistema Nacional de Salud, la externalización de su gestión, plantea algunas dudas. Los poderes públicos precisan como se ha dicho, unas eficaces medidas de control y evaluación.

Los pliegos de condiciones establecen regímenes de penalidades en caso de incumplimientos y los posibles supuestos de secuestro, rescate e incluso resolución de la concesión. Pero pese a la implantación de estas medidas, parece lógico pensar, que el control de los servicios sanitarios por parte del titular de los mismos no podrá ser ejercido con la misma intensidad y cercanía que cuando se realiza sobre la gestión directa de los mismos. Será importante valorar el nivel de información y transparencia de la gestión.

Hay que recordar que aunque el origen del modelo nace de la búsqueda de financiación privada, de hecho éstos son modelos de financiación y no modelos de gestión, lo cierto es que la financiación de las obras se hace con recursos públicos presupuestarios, sólo que diferidos en cuanto al momento de pago, que son abonados por la Administración concedente como pagador único.

El modelo, debido a su incuestionable rentabilidad política inmediata, es cada vez más usado por los poderes públicos. Parece evidente que estos nuevos modelos de financiación de infraestructuras sanitarias generarán unos costes de transacción elevados (especificación y redacción de contratos, evaluación de ofertas, negociación, seguimiento y evaluación de resultados), que pueden llevar al incremento en los precios de los contratos y que, con seguridad, se debiera tener en cuenta a la hora de evaluar la eficiencia de estos modelos. La administración acude a empresas consultoras para la asistencia en la redacción de los pliegos de condiciones técnicas y precisa de órganos de control (Unidad Técnica de Control para los Hospitales de….., Oficina de Seguimiento de la Concesión de…). Los diferentes Comités previstos para la relación Administración/Empresa tienen que ser evaluados en cuanto a su operatividad, si bien, se anticipan problemas derivados fundamentalmente de la complejidad de los mecanismos de deducción y de la prueba, y de la gestión de los incumplimientos de las concesionarias.

En síntesis, que un sector que siempre ha expresado tanta querencia a la innovación tecnológica, empiece a ser estimulado por la innovación organizativa, es saludable. Ahora bien, y desde el principio, transparencia y rendición de cuentas, que en nuestra jerga es básicamente evaluar, como cualquier experimento, con luz y taquígrafos.

Lo público y lo privado en la asistencia sanitaria en España: las razones del malestar

Lo que caracteriza a la intervención pública en la sanidad es la equidad en el acceso y la cobertura universal, son sus grandes ventajas, pero también presenta desventajas como el exceso de utilización por la gratuidad de las prestaciones en el momento de uso, la escasa orientación al usuario y los problemas de eficiencia. La intervención privada presenta como bondades la competencia vía precios y calidad, la existencia de incentivos y la libre elección generadora de satisfacción entre los usuarios. Como carencias, no menores, señalamos la inequidad, el riesgo moral, la selección adversa de riesgos y la inducción de la demanda. Señalados pros y cons hemos de responder a la pregunta de ¿por qué ha de intervenir el Estado en la financiación y en la provisión de los servicios de salud?, encontrándonos con tres poderosas razones: evita los fallos de mercado, cuenta con costes de transacción bajos y produce efectos colectivos externos positivos (externalidades). Sirva esta breve introducción de manual para ponernos sobre el asunto que lleva suscitando tanta polémica desde hace meses.

Los pocos estudios que comparan eficiencia relativa de distintas las formas organizativas constatan que para la mejora de la competencia en el mercado de servicios sanitarios, afecta más el comportamiento de las organizaciones que su titularidad, dependiendo sobre todo de los incentivos existentes. Parece saludable que ninguna nueva forma organizativa tenga garantizada la inmortalidad y que se le exija calidad y eficiencia contrastadas periódicamente.

Seguramente nuestra treintañera democracia no toleraría que el aseguramiento sanitario no fuera obligatorio. Si existiera la posibilidad de desertar de lo público, nuestro Estado de Bienestar sería sólo para los más desfavorecidos, con pérdida de la universalidad y de su arraigo social.

Como sostiene Vicente Ortún, si el desarrollo de un país viene muy condicionado por su riqueza institucional, en términos de efectividad del gobierno y universalidad de los servicios públicos, parece conveniente preservar la componente sanitaria del Estado del Bienestar. Dejemos pues al albor de lo privado y externalicemos solo aquellas funciones respecto a las cuales su ubicación en los centros sanitarios públicos no tiene ventaja alguna.

Vamos a lo esencial, hay que modular la oferta siempre finita, hacia los servicios de efectividad probada y ello corresponde, mayoritariamente en Europa, al Estado. La legitimidad democrática permite influir sobre la asignación de recursos a través de instrumentos tales como la planificación, la presupuestación y la necesaria autorización previa de cambios sustanciales de la oferta de equipos e instalaciones.

Los programas de modernización de la administración pública, muy rezagados en nuestro país, responden a dos tendencias globales: la limitación del gasto público por la creencia de que el déficit fiscal se hará excesivo y requerirá de control político y, por otro lado, el renovado entusiasmo ideológico hacia las prácticas privadas. Se presentan así como una necesidad técnica para la mejora de los servicios públicos pero, qué duda cabe, son consecuencia de opciones políticas que  buscan reestructurar el papel que juegan el Estado y sobre todo, los trabajadores públicos. Estamos instalados en un proceso de gerencialización que busca atenuar la rigidez de la gestión pública y prestar más atención a los clientes, con escasa participación de los trabajadores. Los cambios se justifican como un hecho inevitable de las políticas de racionalización de los recursos basadas en la reducción del gasto, intentando hacer más con menos coste.

El incremento de la demanda de servicios sanitarios por los cambios demográficos, el patrón de muchos paciente crónico y frágiles, la alta expectativa de vida, la medicalización de la vida cotidiana, etcétera, genera un incremento de la carga de trabajo y de la voluntariedad con la que el personal facultativo intenta suplir los déficit de servicios atribuible a las políticas de racionalización y reducción de gasto público.

Así no es de extrañar que en nuestro sector público, el gran problema sea la baja motivación que afecta tanto a los gestores responsables del desarrollo de las actividades públicas (por verse marginados ante la eclosión de cargos de libre designación) como a los empleados de ellos dependientes (por la rutina, la falta de incentivos,….). La visión que prevalece en la función pública no ha ayudado en el tratamiento de los problemas de motivación. Las retribuciones de los empleados públicos mantienen una escasa relación con la productividad aportada por el propio empleado público. Las carreras profesionales están basadas mucho en el escalafón y la antigüedad, y poco en el mérito y en la capacidad. La selección de los profesionales mediante procesos estandarizados argumentados en la neutralización de, en primer lugar, la arbitrariedad, en segundo lugar, del acceso al puesto con carácter vitalicio y en tercer lugar, de las restricciones de reasignación funcional o territorial, ayudará, si se hiciera, sin duda alguna, a mejorar la eficiencia de las organizaciones públicas. Además, la ausencia de compromiso y liderazgo político fuertes dificulta la implantación de mecanismos de incentivos basados en la evaluación del desempeño. A ello se le suma que en el sector público, no existen incentivos adicionales generados por la posibilidad de quiebra y cierre posterior. Si además se tiene en cuenta que los usuarios de los servicios públicos no pagan directamente por las prestaciones recibidas, resulta especialmente complicado introducir incentivos individuales o colectivos al desempeño. Y todo esto adquiere su máxima expresión en servicios, tan sensibles socialmente, como los sanitarios. El conflicto, con estos ingredientes, está servido.

Es además bien cierta la existencia de fuertes interrelaciones entre diversas actividades públicas que incluyen la interdependencia de sus resultados, muy habitual en sanidad, puede ser tratada mediante la implantación de esquemas de compensación basados en los resultados de evaluaciones conjuntas, aminorándose la debilidad de incentivos que aparecen por problemas de identificación de los esfuerzos individuales ante producciones complejas, como el manejo de un paciente con varias dolencias crónicas y severas.