¿Por qué es tan difícil la innovación en la asistencia sanitaria?

Un buen sistema sanitario debería conciliar el acceso a la tecnología mensurando, al mismo tiempo, el impacto en la calidad de los servicios prestados, y los costes de los servicios que se proporcionan.

Gastar más no implica, necesariamente, conseguir una mejor asistencia o unos mejores resultados en salud. Incluso el aumento del gasto puede no repercutir en ningún beneficio si se produce como consecuencia de una demanda de una mayor oferta de nuevas tecnologías, y -adicionalmente- no se acompaña de innovaciones de carácter organizativo, sino que se mantienen o intensifican disfunciones previas. En otras palabras, la incorporación de una nueva tecnología debe no sólo estar fundamentada, sino que se ha de hacer en función de las ya disponibles, y no sólo con un carácter “sumatorio” sobre las ya existentes. Este punto no siempre es entendido por los “oferentes” de las nuevas tecnologías (empresas de tecnologías) quienes, con frecuencia, piensan que su “oferta” ha de incorporarse sin más por lo que aportan en sí mismo, no por lo que complementan o sustituyen a lo ya existente.

Esto hace que numerosas tecnologías se introduzcan en el mercado de forma vertiginosamente rápida y sostenida, incluso antes de que existan evidencias ciertas no ya de su eficiencia, sino –a veces- de su efectividad o de su seguridad a medio y largo plazo, experiencia que se va adquiriendo con su empleo. Pero el “oferente” ha conseguido su objetivo: la introducción en el mercado y el empleo de la técnica. Y, frecuentemente, ni los médicos ni el sistema sanitario se encuentran preparados para ello porque el desarrollo tecnológico no ha tenido en cuenta al sistema sanitario, ni la preparación que los médicos precisan.

Es en este proceso en el que se nota la lejanía entre el mundo de la tecnología sanitaria y el mundo en el que se aplica, cuyos protagonistas no son otros que los médicos. La tecnología parece que más bien busca la patología, mientras que el médico se encuentra más interesado por la enfermedad. Es una diferencia conceptual sutil pero definitiva a la hora de enfrentarse al problema. Es la diferencia entre trabajar sobre lo abstracto y conceptual en lugar de hacerlo sobre lo tangible y concreto.

En términos generales, una innovación tecnológica puede ofrecer “algo más” o “algo mejor”. Al menos en teoría, la primera ofrece, de forma aditiva, un avance que podría reemplazar a una tecnología previa (lo que no siempre ocurre), mientras que la segunda ofrece, de forma disruptiva, algo nuevo que debería incorporarse por ser un “hito” o aportación única “de nuevo cuño”. Sin que se pueda generalizar, aparecen con un carácter más innovador las segundas; y, sin embargo, se aceptan más fácilmente las primeras en la práctica clínica (porque no modifican costumbres o actitudes), resultando de extraordinaria dificultad la implantación de las segundas, muy probablemente por la resistencia de los propios profesionales y de las organizaciones a dicha implantación. Por seguir la terminología previa, las nuevas tecnologías aditivas no exigen cambios organizativos, mientras que las disruptivas suelen precisarlos, siendo así que los avances “aditivos” (más fáciles de incorporar) suelen requerir cautelas hasta que aporten suficientes evidencias científicas) mientras que los “disruptivos” se deberían incorporar cuanto antes mejor.

Las organizaciones sanitarias han de velar de forma constante para no verse “sorprendidos” por las nuevas tecnologías. En medicina es bastante posible que todo lo que se piense que se puede hacer y conseguir, finalmente sea posible hacerlo o conseguirlo. Todo lo que sea científicamente posible, probablemente se terminará realizando. Parece que no hubiera barreras tecnológicas y que, más pronto o más tarde, todo lo que imaginemos lo podamos alcanzar. En este escenario, nadie como las organizaciones sanitarias para vigilar que su interés por la calidad y la eficiencia no es sobrepasado por tecnologías que pueden no ser eficaces en la práctica clínica, por lo que jamás serán efectivas, y nunca eficientes.

La política sanitaria debe buscar un equilibrio entre innovación, calidad ofrecida, y coste. A duras penas se conseguirá este equilibrio sin trasladar a la clínica, y por tanto con participación de los profesionales, lo que son auténticas innovaciones. Sorprende, con frecuencia, la distancia entre las empresas de biotecnología y los profesionales, olvidando que la implantación de una nueva “buena oferta” depende de tres factores concatenados: disponer de ella, planificar su implantación, y aplicarla. Cualquier carencia en alguno de estos pasos, la hará fracasar.

Las tres áreas que pueden crear obstáculos a una “buena causa” son: la dificultad de concretarla en una oferta singular (lo que depende del desarrollo tecnológico), las carencias para incorporarla a un modelo organizativo (lo que depende del propio sistema sanitario), y la resistencia del consumidor (lo que depende del propio médico). Hay algunas fuerzas que ayudan o entorpecen los esfuerzos por la innovación: los intereses de las empresas tecnológicas, la política y las regulaciones gubernamentales, los agentes del sistema sanitario, la financiación y la necesidad de rendición de cuentas, la adaptación de aquellos que tienen en sus manos la aplicación, y los destinatarios finales de la innovación. Un escenario demasiado complejo para que, cada uno, no intente facilitar o dificultar el proceso de innovación tecnológica, sobre la base de su propia opinión o experiencia y sin contar con los demás. Y esto es aplicable al primer escalón, las propias empresas de biotecnología que no siempre tienen en consideración a quienes tienen que aplicarlas; o al último, aquellos que la aplican que no siempre rediseñan su actividad contando con la nueva tecnología.

Las estrategias innovadoras deben de tener su recompensa, proporcional al esfuerzo innovador. Seguramente esto obliga a cambiar la percepción de unos y otros. Reconocer más el esfuerzo del promotor pero contar más con el destinatario y con quien –finalmente- la aplicará.

A nadie se le oculta que el desarrollo tecnológico es muy rápido. Pero esta rapidez no ha ido paralela a una rigurosa valoración de la eficacia clínica, y menos aún del beneficio que reporta a la sociedad. En tal sentido, es preciso mejorar y avanzar en tres aspectos: el rendimiento terapéutico (sobre todo con respecto a otras alternativas), la relevancia clínica (el nivel de mejora terapéutica y de eficiencia tecnológica), y la generalización de su uso (lo que plantea un esfuerzo adicional de convencer). El principio que guía el proceso de evaluación e introducción de cada nueva tecnología se fundamenta –desde luego- en pruebas científicas; pero es crucial la colaboración con los profesionales implicados, la disponibilidad de información auténticamente relevante, y un acercamiento global entre los actores de la innovación: los mundos técnico, clínico, social, económico, y ético.

Los médicos ante las nuevas tecnologías: sólo cosas mejores y cosas nuevas

Quizás sea razonable pensar que existen numerosas barreras entre la investigación y la práctica clínica. Sin embargo, hay notables excepciones que demuestran, por otra parte, que cuando no existen tales barreras, la investigación mejora en cantidad y calidad y la clínica mejora sus resultados.

De la investigación básica a la clínica. De la biotecnología sanitaria a la salud de la población, pasando por los enfermos y la enfermedad. Es la cadena de valor, que requiere una visión unitaria, sin solución de continuidad, entre el conocimiento, su desarrollo, la aplicación de la tecnología, y la consecución de las mejores y mayores evidencias científicas. Es la secuencia investigación-desarrollo-innovación.

Sin embargo, los autores que poseen el conocimiento original, los agentes que influyen en este proceso, y los actores finales que lo aplican (médicos) o reciben (enfermos) no tienen unas normas claras para poder colaborar entre ellos, ni tienen hábito en una gestión conjunta del conocimiento. Y sin embargo, es una prioridad adquirir esta experiencia si queremos aprovechar ese 3 % del PIB destinado a I+D que se prevé para los próximos años como inversión teórica.

Al mundo científico, académico y universitario le preocupa la implantación del conocimiento; al mundo empresarial le preocupa la implantación de la nueva tecnología; y al mundo profesional le preocupa la implantación de las evidencias científicas. Son intereses distintos para una misma cosa: la aplicación práctica de la ciencia.

No nos engañemos: los resultados finales dependerá de la implantación en la práctica clínica de las innovaciones tecnológicas y para eso hay que contar, desde el principio, con los profesionales. En cierta medida, la realidad del progreso de la medicina en este campo dependerá más de la aplicación real que de la aplicabilidad teórica. De eso han de ser conscientes los responsables del desarrollo tecnológico, las empresas. Y ya lo son cuando se preguntan ¿cómo aplicar los avances en biotecnología?, ¿en qué momento? Porque, de lo contrario, se encontrarán con que no todo lo aplicable es aplicado. Su tecnología se puede quedar huérfana por no tener destinatario.

En un mundo globalizado sólo es posible conocer la magnitud e impacto del progreso a través de la experiencia propia y ajena. Por tanto, el progreso médico “publicado” (en documentos) es el referente, y este progreso tiene su origen en las instituciones que manejan el conocimiento médico y lo aplican (básicamente las universidades y las instituciones sanitarias). Aún con diferencias regionales o locales, el binomio Universidad-Hospital es el origen de la producción biomédica de mayor cantidad y calidad en nuestro país, lo mismo que en otros. Y esto no ocurre en otras ramas del saber, como las ingenierías o las humanidades. No incluir a los hospitales o las universidades desde el primer momento del diseño de la innovación tecnológica (lo cual es frecuente para las empresas dedicadas a I+D) es separar artificialmente, el origen y el destinatario de su investigación. Cuando se dan cuenta de semejante fallo surgen las alianzas en forma de consorcios, parques tecnológicos, o simplemente institutos de investigación.

El mundo académico-universitario no puede quedar al margen del desarrollo inicial de la innovación. Tampoco el mundo sanitario puede ser el último al que llegue el avance en el conocimiento una vez “listo”, en un modo “ahí tienes: utilízalo”. Ambos han de estar desde el inicio, en la definición de las posibles aplicaciones, en su desarrollo, y en su implantación, si queremos evitar el fracaso. Y ahí el esfuerzo principal debe ser de la biotecnología para acercarse a la clínica (aunque también en sentido contrario hay carencias ciertas). Pero no se puede mantener una separación entre biotecnólogos “fundamentalistas” y la medicina clínica, más escéptica por su costumbre a enfrentarse a la cruda realidad de la dura enfermedad.

La estrategia de considerar al médico como un simple consumidor de los nuevos avances es equivocada, resulta cara para el sistema sanitario, y probablemente inútil en gran medida, además de frustrante para el médico que espera avances propios del siglo XXI. Los responsables de la biotecnología han de ser conscientes de que las innovaciones que han llegado a “poseer” las deben de poner al servicio de los profesionales  y de la mejora de la salud, y no al servicio del negocio, porque la salud no es un negocio.

Esta lectura afecta, selectivamente, a las empresas dedicadas a la salud dentro de la biotecnología, que son la mayoría. Pueden fracasar al descuidar a quienes tienen el conocimiento y la capacidad de formación, lo que tiene un precio en la implantación. Pueden fracasar por inutilizar el avance, con el consiguiente precio en el avance del conocimiento. Y pueden fracasar si se dilata la implantación de la mejora, con el derivado precio en salud.

Y una parte importante de la prevención del fracaso debe ir de la mano de los profesionales. Será necesario (imprescindible) contar con los clínicos para implantar las soluciones biotecnológicas, evaluarlas, mejorarlas y amplificarlas, extendiendo su uso para mejorar la salud. Una paradoja, queremos pensar que transitoria, es la coexistencia de un aceptable desarrollo de la biotecnología en el ámbito de las ciencias de la salud junto a una muy limitada implantación. En otro momento nos hemos referido a las dificultades que encierra esta implantación, pero eso sólo puede ser compensado si los actores del mundo sanitario comprenden la mejora y se implican –individual y organizativamente- en su implantación.

Probablemente sin avances tecnológicos es posible que la vida del ser humano tenga un límite señalado por el proceso de envejecimiento cuya información radica en el propio material genético. Ese límite, desconocido, puede estar entre los 150 y 200 años, probablemente más próximo a la primera cifra. Sin embargo, la enfermedad interrumpe su vida, y así resulta que la esperanza de vida es notablemente inferior, aunque en aumento gracias, a los avances científicos y al desarrollo social y económico: 40 años a comienzos del siglo XX, 80 años a comienzos del siglo XXI, y –de seguir la misma progresión- 120 años a comienzos del siglo XXII. Pero gracias también a la ciencia, un ser humano puede vivir unos 35 años más que su esperanza de vida al nacer. Permítasenos un ejercicio de cálculo. Nuestros padres vivieron 75 cuando su esperanza de vida era 40; en el mejor de los casos nosotros podremos vivir 95 cuando la esperanza era de 60, nuestros hijos 105 años cuando al nacer tenían una esperanza de 70, y nuestros nietos podrían vivir 125 si su esperanza de vida al nacer fuera de 90. ¿Vamos a perder la oportunidad?. Y todo ello sin contar con la manipulación genética que podría ¿doblar? la cifra.

Innovación: ¿qué innovación?

A lo largo de 2012, el uso de la palabra innovación ha surgido como una posible respuesta o alternativa para afrontar la crisis. Así, observamos como proliferaron y se multiplicaron apuestas tales como, laboratorios de innovación, escuelas de innovación, congresos de innovación, premios a la innovación… …cualquier iniciativa con la palabra innovación fue muy bien recibida.  Ante una cultura abierta y de compartir (Internet), en la cual todo es accesible para todos y todos tienen la misma oportunidad de salida, el único requisito era el deseo de innovar y llevar las ideas hasta su ejecución. Sin embargo, a lo largo del año, la realidad dejó muchas innovaciones extinguidas bien porque aportaban poco valor, bien porque carecieron de modelo de negocio, o bien porque no encajaron con la realidad innegable de la cultura abierta en la cual todos los que quieren ya cooperan.

Innovación es la materialización en condiciones no ideales de los resultados de una investigación, es decir, lograr que nuestras ideas funcionen en la realidad de nuestro contexto. Gran parte de nuestras ideas surgen con el propósito y la prioridad de buscar el bien común y generar un cambio positivo en el entorno que nos rodea. Para innovar es necesario que este principio se cumpla, ya que la innovación deja de ser innovación cuando su prioridad es favorecer un interés particular, y en su esencia carece de valor social. La innovación tiene vocación de mantenerse viva y de beneficiar al conjunto de la sociedad.

Una buena idea puede ser inmortal y su utilización transcender cualquier tipo de tecnología de la comunicación actual. Las ideas son independientes de las redes electrónicas ya que su mejor recurso son las redes neuronales. Hace mucho tiempo alguien tuvo la idea de que aliviar el dolor produce un beneficio neto para la sociedad, y esta idea ha utilizado diversos vehículos para transcender el paso del tiempo y en la actualidad sigue batallando para beneficiar a todos. Dentro del sistema sanitario siempre han existido personas con buenas ideas y miles de innovaciones acontecen todos los días, la realidad de los pacientes hace que los resultados del ejercicio clínico de los profesionales sanitarios se materialicen diariamente. La innovación es un proceso cotidiano y muy frecuente en el sector sanitario desde hace varias décadas. Lo que cambió en el 2012 fue el enfoque de las innovaciones, con un mayor peso mercantil, más diseñadas a la generación de más recursos económicos y escasos beneficios sociales. Varias tecnologías sanitarias han sido introducidas al sistema sanitario sin valoración alguna de sus beneficios y muchas otras se mantienen a pesar de que lo único que generan al sistema es un gasto, prescindible, sin dañar ni a la salud ni al sistema.

Los gestores públicos atemorizados ante las consecuencias de la crisis, dejaron de innovar, se paralizaron y decidieron recortar. Es justamente en el sector sanitario donde más se necesita de buenas ideas que tengan como propósito beneficiar a todos y permitan asegurar durante mucho tiempo la calidad de la asistencia sanitaria. Si todos somos capaces de cumplir con el propósito de realizar innovaciones que tengan más beneficio social que particular, entonces seremos capaces de disminuir los costes, que innovaciones de escaso valor, generan al sistema sanitario. El problema está en que sabemos que adoptarlas es más fácil que rechazarlas, asumiendo implícitamente su beneficio. Todo esto hace que en el sistema sanitario entren tecnologías sin que apenas salgan las obsoletas, las ineficientes y ni tan siquiera las perjudiciales que con el paso de los años demuestran iatrogenia y nulo valor clínico y social. En este 2013, hay que estar atentos y ser más críticos.