Los hospitales del mañana

Pongamos un ejemplo concreto, de una realidad concreta. Problema detectado: un funcionario de la dirección general de sistemas de información a cargo de la Central de Outcomes del Servicio Regional de Salud de la CCAA “X” detecta una alta variabilidad en número, precio y resultados clínicos de la utilización de prótesis de rodilla entre los entre los servicios de Cirugía Ortopédica y Traumatología de los hospitales de la CCAA. Se encarga informe de evaluación de la situación detectada a la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias que, a los tres meses, concluye: “no existe fundamentación científica que bajo la premisa de dar lo mejor para el paciente, los cirujanos ortopedas utilicen doce prótesis de rodilla distintas, como está ocurriendo en la actualidad”. De los análisis de cada una de ellas se concluye la conveniencia de priorizar en dos, que muestran tener un comportamiento más eficiente. A continuación, se ordena a la dirección económico-financiera de la Consejería que sólo re-embolse las dos seleccionadas. Los ortopedas se rebelan por considerarlo una intromisión en su libertad clínica y presionan. Los directores médicos de los hospitales con mayor volumen de intervenciones junto con los evaluadores proponen la estandarización del proceso asistencial como mecanismo idóneo para controlar el coste y mejorar la calidad. Se apoyan también en reputados ortopedas de otras CCAA y en la mejor evidencia publicada en las revistas de la especialidad. Sostienen que sus datos son exactos y que si no fuera así, demuestren lo contario. Tras un intenso forcejeo, finalmente se aprueba e implanta el protocolo acordado que además viene avalado, no sin dificultades, por la sociedad científica de la especialidad. A los seis meses, se encarga nuevo informe de situación que objetiva una incipiente mejora. Al año, se re-evalúa la medida y se constata una reducción de coste y una mejora en la calidad de vida de los pacientes intervenidos y monitorizados. Sirva este ejercicio, cuya intención era objetivar que, se puede reducir la capacidad de elección a dos implantes para cualquier indicación clínica, sin que se perjudique la calidad y los resultados clínicos a la vez que se reduce el coste.

El ejemplo viene a cuento de que cualquier hospital del siglo XXI tiene que fijar prioridades estratégicas: integración de procesos asistenciales; mejora de calidad y seguridad clínica, asistencia basada en outcomes clínicos; innovación en la prestación de la asistencia; desarrollo del liderazgo clínico y la promoción en los medios de comunicación social de situar los intereses del paciente en primer lugar. Parece razonable, ¿no?. ¿Por qué no se hace?. Un hospital es como un organismo, una entidad única y si una parte no lo está haciendo bien, el organismo como un todo se ve afectado. En parte aquí tenemos la explicación. La tecnología: historia clínica electrónica, imágenes digitalizadas, resultados de analíticas, correo electrónico, aplicaciones de smartphones,…permite que cualquier médico independientemente de su localización pueda consultar a cualquier experto en tiempo real. La cultura de compartir y de ser transparente, dejarnos medir nuestras actuaciones y aprender de errores será lo que haga de catalizador para cambiar y mejorar la práctica clínica. El reto está hoy en conseguir la información necesaria para tomar las mejores decisiones clínicas y hacerla accesible de la forma más rápida y simple. La formación de los futuros médicos irá en esta dirección y no en enfatizar sobre la memorización. La “ciencia de la asistencia sanitaria” requiere de bioestadísticos que controlen las métricas que permitan medir los progresos en la consecución de los outcomes clínicos de nuestros pacientes. Conseguido esto nos ocuparemos de los costes de las intervenciones y de los análisis coste-efectividad. Botones de muestra como el Atlas de variabilidad de la práctica médica (www.atlasvpm.org), Epimed (www.epimed.es), sirven para que progrese la investigación en servicios sanitarios y se utilicen adecuadamente los siempre escasos recursos.

En definitiva controlar el destino de un hospital del mañana requiere de un correcto alineamiento de las fuerzas en los servicios clínicos y en su gestión hacia la calidad, la seguridad y la eficiencia. Y ello requiere de una profunda transformación de lo que ahora tenemos como sugiere Muir Gray. Para que se entienda: se precisa modificar intereses creados y mover estatus quo pues las rigideces administrativas y el marco de relaciones laborales impiden, entre otras cosas, mejorar la eficiencia. Habrá resistencia . Hay que esforzarse en la búsqueda de acuerdos.

Copago Sanitario: Mejor otra cosa

Entendemos por copago la participación económica del usuario en el servicio prestado. Pueden ser de dos tipos: recaudatorio, por ejemplo el euro por receta, que sirve para hacer caja, o moderador de la demanda, aplicados solo en servicios sobre los que se tiene evidencia de sobreutilización con la finalidad de atemperar su uso.

El copago sanitario es un debate tan antiguo como impreciso. La crisis económica y la amenaza omnipresente de la insostenibilidad del Sistema Sanitario han hecho que vuelva a estar de moda pero no se ha aportado elemento de discusión nuevo alguno. Hay, sin embargo, algunas características inherentes al copago de las que se habla poco y que son las grandes barreras ideológicas y políticas que dificultan su implantación.

Los precios de provisión de servicios son altos y el ritmo de la innovación es feroz. Ambos factores hacen crecer el peso del gasto sanitario en el PIB y encienden las alarmas de la sostenibilidad. Ante esto, la estrategia del copago, ya sea en su versión de ticket moderador y/o tasas para el control de la demanda, aparece como un freno al gasto público sanitario. La resultante persigue que el Estado gaste menos pero que los ciudadanos, y he ahí la primera de estas barreras, sí paguen más. Obviamente el gasto sanitario será, cuando menos, el mismo. La equidad y eficiencia de esta estrategia es un tema importante, probablemente sea mucho más efectivo vincular el ratio de gasto público/privado al uso de los servicios del Sistema Nacional de Salud, pero sin duda será muy poco equitativo por cuanto la necesidad del uso es, cuando no aleatoria, sí fuertemente correlacionada con factores socioeconómicos.

El crecimiento del peso relativo del gasto sanitario -que efectivamente crece a mayor ritmo que el PIB en casi todos los países desarrollados del mundo-, ha puesto sobre la mesa una pregunta necesaria: ¿quién dice que el peso del gasto sanitario deba estar acotado? Las sociedades son maduras para decidir el destino de sus impuestos y no parece ilógico que los ciudadanos otorguen cada vez más importancia a su propia atención sanitaria en detrimento de otros destinos de gasto (infraestructuras, subvención de la cultura, defensa,…). La idea es sencilla, no hay porqué alarmarse si el gasto sanitario crece, hay que preocuparse por la eficiencia del gasto y el uso racional de los recursos, nada más y nada menos, donde España  tiene un importante margen de mejora.

La introducción de sistemas de atenuación de la demanda en sentido amplio y control del problema de la gratuidad en el uso que lleva al abuso,  es necesaria y urgente, pero no en base a motivos de moderación del gasto público o para evitar riesgos de colapso del Sistema, sino como parte de un cambio de cultura como país. Aproximar al ciudadano a los servicios públicos, vincular y enlazar el ejercicio tributario con el servicio prestado o el bien consumido, incorporar elementos de eficiencia al Sistema, reforzar el papel del paciente/pagador  frente al Sistema Nacional de Salud, fomentar la competencia sana entre administraciones y centros de atención sanitaria son elementos más fuertes y razonables de justificación de estos sistemas.

Una fórmula es el pago por consulta, visita o exploración, que a todas luces se trata de una fórmula poco equitativa si se aborda en solitario y que tiene como principal contra-argumento el ya expuesto: pago dos veces por lo mismo. Sin embargo, si se plantea esta medida con políticas de ayudas a rentas o colectivos más desfavorecidos y grupos de riesgo podría corregirse esta distorsión.

Otra posible fórmula es la incorporación de tecnologías fijando su precio en base a valor que serán asumidas desde el sistema público pero no siempre financiadas por este. De esta manera los ciudadanos percibirían que con el ejercicio tributario, el Sistema Sanitario puede proveer unos servicios y que otros servicios requieren de un pago adicional. La propia sociedad irá decidiendo con el tiempo qué servicios desea financiar y cómo afectará esta financiación a su ejercicio fiscal.  Esta medida reproduce la lógica económica de cualquier decisión de gasto. Además supondrá un incentivo al desarrollo de mejores mecanismos de gestión, control del gasto y facturación, una de las grandes asignaturas pendientes de nuestro Sistema y base para el abordaje eficiente de cualquier cambio de calado. Esta fórmula puede servir también para generar un mercado sanitario entre centros de atención sanitaria y sistemas autonómicos de salud, lo cual producirá, en el medio plazo, una mejora de los estándares de calidad del Sistema en su conjunto.

La moderación del gasto sanitario no es un fin en sí mismo, de ahí que no deba tomarse como un “objetivo de Estado”. Las preferencias de los ciudadanos que pagan sus impuestos son el límite más razonable a este gasto. Los sistemas de moderación de la demanda son muy discutibles siempre que supongan pagar más por el mismo servicio cuando este no es más caro, de ahí que el pago por consulta -como ejemplo más típico- sea una medida tan controvertida desde el punto de vista teórico. Por último, la eficiencia del sistema y el reparto del gasto entre el Estado y los ciudadanos podría ir de la mano de ofertar a precios de mercado prestaciones nuevas o tecnologías nuevas, de manera que se incentiva la competencia y la eficiencia clínica y en gestión.

El debate aunque viejo es todavía muy joven. Corre prisa decidirse por moderar oferta o demanda o las dos. Es momento de hacer reformas pero quizás sea mejor alcanzar un grado de concienciación social mayor y más discusión técnica sosegada.

Crisis económica y gestión clínica

Hay un cierto consenso en el sector salud sobre la insuficiencia crónica de la financiación de la sanidad que se ha trasladado progresivamente a la opinión pública; pero otra realidad es que en los últimos años el incremento destinado a sanidad ha estado por encima del PIB anual. En la actualidad con la crisis económica, el escenario se ha complicado, el estado de bienestar esta sometido a graves tensiones en otras partidas como pensiones y las destinadas al paro, con la amenaza de persistir las deficiencias en las ayudas familiares, a la discapacidad y a la educación.

Las tendencias que caracterizan el Sistema Nacional de Salud en España, una vez descentralizada su gestión en las distintas Comunidades Autónomas, son su financiación pública y universalidad, que se ha acompañado de un mayor intervencionismo que excede de la esperada y necesaria regulación por parte de los distintos gobiernos autónomos. El aumento de las infraestructuras y las nuevas tecnologías sin plantearse previamente de forma rigurosa una evaluación de las necesidades, la existencia de una variabilidad de los estilos de práctica clínica, no justificable que cuestiona la inhabilidad de la medicina y una determinada permisividad de prácticas inapropiadas, contribuyen a que crezca la ineficiencia.

El reto no es gastar menos sino gastar mejor realizando las cosas de forma correcta. No podemos seguir instalados en la cultura del déficit y en una falta de trasparencia a todos los niveles. No ayudan las contradicciones en el ámbito político por argumentos más partidistas que técnicos y con la percepción de que los ajustes se realizan para que todo siga igual. En el Sistema Nacional de Salud existe cierta indulgencia por parte de los políticos, gestores y profesionales que se acompaña de una determinada indolencia de los pacientes que amenaza con mantener un sistema insostenible. El consenso del debate actual se centra en aumentar los ingresos (tasas), frenar la demanda, bajar precios y retrasar los pagos a proveedores, entre otras, con posturas inmovilistas en la gestión directa de los centros sanitarios con una administración pública disfuncional o creando modelos organizativos nuevos que de momento sólo representan “nuevos trajes” pero con hábitos semejantes.

La crisis es una oportunidad para emprender cambios estructurales que no fuimos capaces de emprender en su momento. Ayudaría que los ciudadanos presionaran y exigieran, como sociedad civil, la rendición de cuentas (clínicas y económicas) a los responsables de la gestión y se implantaran prácticas de evaluación transparente e independiente sobre los resultados clínicos de los recursos que se están destinando a la sanidad. Por ejemplo, se sabe que tamaño del centro, profesionalización, autonomía, independencia y fuerte competitividad, son variables que salvan vidas. No parece que de estas cosas se haya hablado en los cambios que se quieren implantar -sin consulta a los profesionales y con respuesta en la calle- en la sanidad madrileña. ¿Por qué será?

Formación en gestión para clínicos

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¿Quiénes y cómo se gobiernan las organizaciones sanitarias?, ¿cómo seleccionamos a los directivos?, ¿qué méritos son exigibles?, ¿a quién se deben los gestores?, ¿qué tipo de carrera profesional es deseable y qué movilidad existe entre las regiones españolas?, ¿cómo incentivamos el incorporar a los mejores?, ¿qué tipo de resultados pedimos?, ¿quién asume riesgos reales?, ¿es posible ser emprendedor y líder con la estructura organizativa existente?, ¿quién vigila el buen gobierno?, ¿cómo  se controlan los conflictos de intereses como el flujo de directivos del sector público al privado?. Son muchas las preguntas que se generan en la practica gestora y clínica diaria sin una respuesta concreta,…… Preocupa conocer algunas respuestas que no gusten y no conocer otras, por falta de definición de quién tiene que definirlas: casi siempre el Estado, pocas veces el mercado y muchas veces los profesionales sanitarios. La gestión, que duda cabe, es una profesión más joven, que está menos consolidada y tiene más dificultades para definir perfiles que, por ejemplo, la medicina, la abogacía, la ingeniería o la arquitectura.

Los cambios experimentados en el mundo de la salud, el incremento del coste de los recursos sanitarios, la aparición de nuevas tecnologías sanitarias, la variabilidad en la atención clínica o la participación de los pacientes en las decisiones médicas, hacen cada vez más necesarios estudios universitarios de postgrado basados en la experiencia profesional y en la calidad de contenidos y profesorado, que permitan a los profesionales que intervienen en los procesos de decisión clínica ser capaces de afrontar dichos retos con una mayor garantía de éxito.

Por otro lado, las Comunidades Autónomas con competencias plenas en materia sanitaria, se ven obligadas a reflexionar y decidir sobre el futuro modelo organizativo mediante el cual se va a transformar la financiación recibida en servicios asistenciales para la población protegida. Este reto se deberá afrontar en un momento de fuerte incertidumbre provocado por las dificultades económicas, las nuevas tecnologías de la información, la innovación incesante en las ciencias biomédicas y el crecimiento de las demandas de la sociedad. Se requiere, por tanto, mejorar la capacidad de gestionar e innovar a fin de dar respuesta a los desafíos que afronta la organización y gestión de un sistema sanitario moderno, eficaz y eficiente. Las razones apuntadas refuerzan la necesidad de contribuir a la formación de directivos, gestores y profesionales de la medicina en el momento actual, respondiendo a una necesidad ampliamente sentida, que se hace todavía más evidente en la incertidumbre mostrada por algunas Comunidades a la hora de afrontar sus retos presentes y futuros. La única forma de asegurar la estabilidad que necesita la gestión sanitaria y clínica es ampliar la formación de directivos de cualquier orientación política. Para muchos profesionales de la gestión del sistema sanitario es difícil trazar la barrera entre lo político, lo técnico y lo directivo, lo que implica la necesidad de encontrar caminos sencillos y didácticos que faciliten esta distinción, estableciendo diferencias entre macro, meso y micro gestión.

Se necesitan programas de formación reglada y universitaria que aseguren que los participantes adquieran y/o refuercen los conocimientos y, sobre todo, la transferencia de las habilidades necesarias para realizar las tareas de Dirección y Administración en el ámbito de los Servicios de Salud. Deben ser programas que busquen el beneficio social y no el posicionamiento dentro del nicho del mercado de formación. Es más que razonable someter dichos programas al escrutinio externo independiente, y la adecuación de los mismos a las necesidades formativas reales en gestión.

Para lo anterior, la elección informada es crucial: la conveniencia de señalizar los centros académicos “excelentes” mediante rankings elaborados por agencias de evaluación independientes (al estilo de las universidades norteamericanas que contemplan, entre otros criterios, juicios de empleadores y ex alumnos) y por distintos medios de comunicación, y que reflejen comportamientos de carreras profesionales, la discriminación entre los que tienen “cuadros docentes” y los que pasan invitando unas cuantas figuras con renombre, permitirá discernir aquellas instituciones con recorrido docente acreditado y con larga experiencia práctica, de las que no lo tienen. El mecanismo de señalización ha de permitir apuntar hacia aquellas instituciones docentes que añadan valor en términos del impacto de los programas en la carrera profesional, entrada, permanencia y progreso en mercado de trabajo. Nuestro programa con veinticuatro años en el mercado (www.e-mads.org) fue sometido a una encuesta telefónica donde se preguntaba a los ex alumnos por el impacto profesional, encontrándonos que el 46% aseguran haber mejorado su carrera profesional gracias a la realización del Master.

La formación en  gestión permite acercar los logros reales del sistema a los mejores posibles (de la efectividad a la eficacia). Hay que conocer mejor el sistema, eliminar los fallos estructurales que favorecen la ineficiencia y ser consciente de que la gestión de cada centro afecta a otros. Así, la buena gestión  pasa por reducir la brecha entre los resultados que en realidad se están consiguiendo (efectividad) y los que pueden conseguirse (eficacia). Éste tipo de gestión, eminentemente clínica, necesita de una excelente base disciplinar clínica y un  aprendizaje continuo. Sirva como símil que uno no se puede imaginar entrenadores de equipos de fútbol que no dominan su oficio y que su vida profesional dure sólo unos meses. Mediante la formación se puede compartir el conocimiento y la experiencia suficiente para ir introduciendo mejoras en los servicios sanitarios junto con habilidades analíticas para aportar soluciones a los problemas. Es importante profesionalizar la gestión, la adecuada gestión de los centros sanitarios requiere una formación, una calificación y una dedicación que no son innatas, sino adquiridas mediante la formación y la trasmisión de experiencias.

El objetivo de los programas debe ser profundizar en los aspectos relevantes del entorno socioeconómico en el que se desenvuelven los servicios de salud, desarrollar los fundamentos de la economía de la salud, ampliar el uso de técnicas de gestión, aprender habilidades directivas mediante el trabajo en equipo y la toma de decisiones coordinada y generar una visión integral de la actividad asistencial en el ámbito de la prestación de servicios, compartiendo experiencias profesionales con personas que han decidido dirigir su propio futuro. Todo ello desde la experiencia de los formadores y la honestidad en el objetivo de buscar el beneficio social a través de una mejor formación para los profesionales de la práctica gestora y clínica, mezclada a través de la gestión clínica. Es necesario que dicha formación aporte, junto a los conocimientos más innovadores de la gestión, la potenciación de destrezas, saber resolver los problemas de forma imaginativa, los valores de las organizaciones, la dimensión humana y las competencias imprescindibles para poder afrontar la práctica clínica y gestora en el entorno sanitario de hoy en día, que es complejo y profundamente retador.