Salud y desigualdades económicas

La crisis económica sistémica que comenzó en el verano de 2007 ha agravado el problema de la pobreza a nivel planetario. Una de cada cinco personas viven en extrema pobreza. La política económica de distintos países, desarrollados y en desarrollo, es sistemáticamente diseñada y evaluada en términos del producto interior bruto. Nadie duda que el crecimiento del PIB es un buen instrumento para medir la riqueza y para luchar contra la pobreza. Sin embargo, las series históricas no muestran que un mayor crecimiento garantiza una reducción más importante de la pobreza. Hay, por tanto, que buscar en otros factores. La evidencia empírica señala dos, el primero, la desigual distribución de la renta. El segundo, es la calidad de las instituciones políticas y económicas.

El crecimiento económico puede conducir a una mayor o menor desigualdad dependiendo del mecanismo que se articule para distribuir entre la población la renta generada con el crecimiento. Y, precisamente, el tipo de distribución de la renta depende de las instituciones políticas y económicas vigentes en el país. Así, una deficiente calidad institucional será un freno a la reducción de la pobreza. El crecimiento puede reducir la desigualdad si el mecanismo vigente de distribución de la renta es favorable. Pero el crecimiento también puede aumentar la desigualdad si, en presencia de instituciones políticas deficientes, los grupos afines encuentran modos de apropiarse de una parte de la renta generada con el crecimiento económico. En este caso la reducción de la renta será mínima. La desigualdad juega un papel importante en la reducción de la pobreza, al limitar las posibilidades de crecimiento. Este efecto se explica por: 1. Una sociedad desigual empuja a que los grupos afines al poder instauran instituciones económicas deficientes que permiten el desvío en su favor de rentas generadas por el esfuerzo individual de los ciudadanos privados, reduciendo los incentivos a la inversión y la innovación; 2. Unos mercados de capitales imperfectos imponen exigencias excesivas para obtener créditos a las personas de menor renta para emprender, especialmente en los jóvenes y; 3. Una distribución de renta que discrimine diferencias de talento y mérito, generara poca movilidad social, tendiendo a mantener el nivel de desigualdad e inhibiendo el crecimiento, al reducir los incentivos al esfuerzo y estimular comportamientos de parasitismo social, que desafortunadamente vemos en algunos jóvenes.

Mejorar la educación, poner el foco en la salud, con difusión de información de salud pública dirigida a reducir inequidades con especial atención a los determinantes socioeconómicos y cognitivoconductuales, son algunos de los aspectos que trataremos en la conferencia debate sobre “Salud, riqueza y estilos de vida” que tendrá lugar el próximo29 de noviembre en la Fundación Ramón Areces

¿Nos tomaremos algún día en serio la evaluación económica para incorporar la nueva tecnología al sistema sanitario español?

 

La creciente innovación tecnológica supone retos para la mayoría de los sistemas de salud en todo el mundo. Los sistemas sanitarios tiene que incorporar nuevas tecnologías, incluyendo medicamentos, sin que haya certeza que permita garantizar que estas puedan ser incorporadas dentro del sistema sanitario y que se puedan cubrir las expectativas previstas en cuanto a efectividad y seguridad.
Actualmente son muchas las organizaciones que reconocen que los beneficios reales derivados de la utilización de las nuevas tecnologías dependen de muchos condicionantes que solo pueden ser evaluados tras la aprobación y adopción en la práctica clínica. Frecuentemente los resultados dependen en parte de cómo, cuándo y a quién se apliquen. Los estudios realizados antes de la aprobación de una nueva tecnología, incluso siendo de calidad, suelen proporcionar información poco generalizable, pues frecuentemente se emplean criterios de inclusión/exclusión restrictivos y la nueva tecnología se aplica en condiciones muy específicas y entornos altamente especializados. En el caso de las tecnologías no medicamentos (dispositivos médicos, procedimientos quirúrgicos, pruebas diagnósticas, etc.), las incertidumbres pueden ser importantes. A diferencia de los fármacos, estas tecnologías no requieren, en la mayoría de los países, de un proceso formal de aprobación basado en los resultados de ensayos clínicos controlados. Las decisiones de aprobación se fundamentan con frecuencia en los resultados obtenidos a través de distintas series de casos o experiencias realizadas en condiciones poco generalizables. Aunque a veces esto se puede justificar por la necesidad de no retrasar la introducción y por la dificultad de poner en marcha ensayos clínicos multicéntricos, en el caso de tecnologías que requieren para su uso la implantación de infraestructuras físicas o la adquisición de ciertos conocimientos y/o habilidades (curvas de aprendizaje), se ocasionan importantes dudas sobre la extrapolación de resultados y, lo que puede ser aún peor, sobre la seguridad y/o eficiencia de las propias tecnologías y sus usos. Para asegurar la calidad de las prestaciones no es suficiente con evaluar si las tecnologías son efectivas o seguras. Es necesario también garantizar su adecuada difusión, así como controlar el uso que se les da y los resultados obtenidos cuando estas se aplican en diferentes contextos (incluyendo las preferencias de los pacientes, el contexto social y económico y las repercusiones éticas).

La financiación general de una tecnología no garantiza que esta se vaya a adoptar de forma equitativa en el sistema sanitario o que tengan acceso a ella todos los usuarios potenciales con independencia del lugar de residencia. La implantación y grado de uso de una nueva tecnología puede ser difícil de predecir a priori, ya que son muchos los factores condicionantes. Puede ocurrir que la tecnología no se implemente según lo previsto o en las mismas condiciones en las que se había experimentado o utilizado previamente en otros entornos, debido a limitaciones económicas, dificultades de carácter organizativo, estructurales, técnicas, o bien por falta de aceptación por parte de la organización, o que, aun adoptándose, los clínicos y/o pacientes se resistan a utilizarla (preferencias) o los pacientes no sean adecuadamente derivados a los centros correspondientes. Del mismo modo, otro importante problema es la utilización de las tecnologías en indicaciones diferentes a las autorizadas y/o recomendadas. El uso inadecuado de las tecnologías podría repercutir directamente en la salud de los pacientes (seguridad), pero aún sin ser así, podría contribuir a aumentar considerablemente los costes (eficiencia). Teniendo en cuenta que todos los sistemas sanitarios públicos tienen unos recursos limitados, cualquier consumo de recursos no previsto implica menos recursos para otros tratamientos que pueden ser más efectivos y/o eficientes.

Cuando las nuevas tecnologías se introducen en la práctica clínica tampoco hay garantías de que se cumplan las expectativas previstas en estudios preliminares en cuanto a efectividad o seguridad, en los que las condiciones han sido controladas e ideales. En la práctica rutinaria es frecuente que el grado de especialización de los profesionales sea inferior y el perfil de pacientes más amplio, incluyendo grupos mucho más vulnerables: niños, ancianos  personas con comorbilidades,…. Cuando las tecnologías se introducen también es habitual que no existan protocolos estandarizados y que los diferentes modos de aplicación: diferentes protocolos, diferentes pautas,… puedan condicionar los resultados obtenidos, que es lo que se ha venido a denominar variabilidad.

Actualmente no existen mecanismos para verificar lo que ocurre tras la introducción de las tecnologías en la práctica clínica. La evaluación de las tecnologías sanitarias tras la introducción efectiva en la cartera de servicios es un campo al que las agencias apenas han dedicado esfuerzos, centrándose fundamentalmente en evaluar las tecnologías antes de su introducción o en la vigilancia de los efectos adversos graves. Este hecho ha podido ser atribuible a la falta de recursos (humanos y económicos  y a la inmediatez de la necesidad de la toma de decisiones centrada en la introducción y/o estandarización de procesos asistenciales. Sin embargo, disponer de esta información en una fase precoz de la introducción puede ser crucial para identificar y analizar los problemas que surjan, proponer medidas para solventarlos y contribuir de esta forma a mejorar la calidad de las prestaciones ofertadas por los sistemas sanitarios.

La evaluación económica no se ha empleado hasta la fecha de manera explícita en la toma de decisiones del SNS, esto es, sus métodos y criterios no han sido aplicados para informar las decisiones sobre financiación publica de tecnologías ni para ayudar al establecimiento de su precio.

Los sistemas sanitarios que incorporan la evaluación económica como herramienta para la toma de decisiones se conocen como sistemas de “cuarta barrera” o “cuarta garantía”. La idea que subyace a este concepto es la de determinar si las tecnologías sanitarias que aspiran a formar parte de la cartera de servicios aportan algún valor adicional en términos de efectividad (ganancias de salud) respecto de las ya financiadas, poniendo en relación dicho valor incremental con el coste adicional que conlleva su incorporación y uso, de manera que se maximicen las ganancias de salud para un determinado presupuesto. Se trata, en definitiva, de dilucidar si una nueva tecnología  “vale lo que cuesta”. Existen diversas técnicas de evaluación económica, destacando entre ellas el denominado análisis coste-utilidad, que utiliza como unidad de medida de resultados el Año de Vida Ajustado por la Calidad (AVAC), atribuyendo a cada tecnología una ratio coste/AVAC que se compara con el precio máximo que el sistema de salud está dispuesto a pagar por tal ganancia de salud (umbral de eficiencia). Los resultados de la evaluación económica sirven para varios fines: determinar que tecnologías deben ser incluidas en la cartera de servicios, fijar el nivel de reembolso o precio máximo financiable por el sistema, y orientar los hábitos de prescripción y utilización de los profesionales.

El primer país en asumir el enfoque de la “cuarta garantía” fue Australia y el primero en Europa fue Finlandia. También cuentan en la actualidad con sistemas obligatorios de cuarta garantía, con características diferentes en cada caso, Canadá, Países Bajos, Suecia y Reino Unido.

El sistema instrumentado por el NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) en este ultimo país es un referente mundial por el gran impacto que sus recomendaciones tienen sobre la práctica clínica, por la minuciosidad y transparencia de sus procedimientos y por el hecho de asumir en ocasiones la propia tarea de realizar evaluaciones económicas con medios propios. En palabras de Anthony Culyer: el NICE no es una organización que se dedique a la investigación, es un gran consumidor de los “outputs” de las investigaciones que hacen otros, principalmente universidades y entidades dedicadas a la investigación aplicada en el campo de la salud.

Aunque en España no se ha utilizado de modo explícito la evaluación económica para la toma de decisiones relativa a la cartera de servicios, en los últimos 20 años se han sucedido iniciativas de institucionalización de la evaluación de tecnologías sanitarias que , en lo que representa un caso inédito en el panorama europeo, han sido protagonizadas por las comunidades autónomas. Existen numerosas agencias de evaluación de ámbito autonómico: en Cataluña, País Vasco, Canarias, Andalucía, Galicia, Madrid y Aragón, además de una de ámbito nacional, la del instituto de Salud Carlos lll, que, a raíz del acuerdo suscrito en el Consejo Interterritorial del SNS, se constituyen en un modelo organizativo en red: la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del SNS.

Las agencias y órganos evaluadores existentes en España tienen una fructífera producción en forma de informes técnicos, fichas de evaluación, guías de práctica clínica y documentos metodológicos. Sin embargo, su trascendencia en la toma de decisiones no ha sido significativa. El Real Decreto 16/2012 subsana este déficit al hacer preceptiva la evaluación previa por parte de la red de las nuevas tecnologías que aspiren a la financiación pública. Veremos si su desarrollo operativo va en la dirección del uso de los AEE antes de decidir el acceso a mercado de cualquier nuevo medicamento o tecnología. De todo ello vamos a discutir en la 10ª Reunión Científica de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, los próximos días 15 y 16 de noviembre en Pamplona……..

 

La Comunidad de Madrid acometerá medidas sanitarias que consagrarán la participación privada

El debate del modelo de colaboración público-privada en nuestro país tiene un importante componente ideológico. Aunque la financiación siga siendo enteramente pública, la prestación de servicios de atención primaria y hospitalaria pasa a manos de una única empresa que empieza a operar casi en situación de monopolio, lo cual, como todo el mundo sabe, es malo para la competencia. Es deseable dotar a los servicios públicos de herramientas que mejoren posicionamiento y competencia de los centros, a la vez que se asegure equidad, control, perdurabilidad y sostenibilidad del sistema en su conjunto. Las parcelas de poder y los intereses creados han impedido, hasta ahora, que se agrupen servicios clínicos y quirúrgicos. La transformación de hospitales a otras finalidades y los movimientos de profesionales a otros centros según anunció ayer Lasquetty, es algo novedoso y que tocaba hacer pues si la demanda cambia, la oferta no puede permanecer impasible años y años. Mi sesgo docente me lleva a escribir un análisis de contexto tipo DAFO sobre la Colaboración Público-Privada:

AMENAZAS

  • Limitación de la función de planificación sanitaria por el largo plazo de la concesión.
  • Riesgo de endeudamiento de la concesionaria y seguro rescate ulterior del sector público en insolvencias, rompiendo la disciplina del mercado
  • Mayor gasto  para el sector público
  • Evolución temporal desconocida
  • No siempre es posible transferir totalmente el riesgo, de hecho, si la infraestructura no se puede mantener al precio pactado, al tratarse de servicios públicos esenciales éstos incurrirán en nuevos costes al ser el garante.
  • Tampoco se transfiere el riesgo del uso de determinadas unidades por posibles modificaciones en la utilización de servicios o tecnologías, ya que estas modificaciones no conllevan ajustes en los pagos

DEBILIDADES

  • Es notable el mayor coste incurrido para el sector público al tener que financiar el beneficio de la empresa, los intereses, los costes de elaboración y gestión de ofertas y complicados sistemas de control y seguimiento del contrato
  • Convivencia de culturas de dirección diferentes, con intereses no siempre alineados
  • Pérdida de transparencia y de control sobre operaciones del sector público que hará muy complicada la penalización real por incumplimiento de contrato
  • La Administración tendrá que velar por el buen funcionamiento y verificar  incumplimientos, lo que implicará generar estructura administrativa ad hoc
  • Disminución de la capacidad instalada con reducciones del 25-30% de las camas  y menos metros cuadrados por cama, respecto a estándares convencionales
  • La rapidez en la puesta en marcha es un incentivo perverso a canjear por réditos electorales

FORTALEZAS

  • Transmisión de riesgos al proveedor privado y no consolidación de deuda dentro del balance de la Administración que contrata (Sistema Europeo de Cuentas)
  • Aceleración en la dotación de las nuevas infraestructuras hospitalarias
  • Diferir el coste de la infraestructura a lo largo del periodo de utilización de la misma

OPORTUNIDADES

  • Se estiman mejoras de eficiencia debidas a la rapidez de la obra, riesgos transferidos al proveedor y supuesta mayor eficacia de la empresa privada, aunque pudiera ser alcanzada por el sector público bajo estrictos criterios de competencia y control
  • Gestión de carácter más empresarial lo que implicaría una mayor eficiencia
  • Existen mecanismos de control sobre la calidad de los servicios prestados

Que lleva a concluir:

El modelo ha resultado polémico, encontrándose con detractores y partidarios del mismo. Parámetros como  rentabilidad,  eficacia o calidad son esgrimidos desde ambas posiciones con razonamientos opuestos. Si para los partidarios esta fórmula permite a los ciudadanos disfrutar de importantes infraestructuras que de otro modo sería difícil realizar, para los opositores lo que en realidad se ocasiona es la hipoteca de los presupuestos sanitarios futuros, y la cesión de la gestión de gran parte de estos servicios a manos privadas, con cautelas, pero a manos privadas. La fórmula, en principio, no tiene por qué ser ni buena ni mala. Dependerá de cómo se haga y sobre todo para qué tipo de servicio se aplique. En el caso de una infraestructura sanitaria puede resultar cuestionable. Si la figura contractual que lo sustenta exige como seña de identidad que el concesionario asuma el riesgo de su construcción, conservación y explotación, lo cierto es que ese nivel de riesgo es mínimo cuando se trata de servicios vinculados con el funcionamiento de un hospital y, por tanto, como un servicio público esencial que parece difícil imaginar pueda ser clausurado. La experiencia muestra que la validez de esta clase de iniciativas en las que el riesgo es más formal que real, se encuentra a expensas del modo en que sea calificada por las autoridades sanitarias de las CCAA competentes. El riesgo real se produce cuando la retribución del contratista depende de los pagos de los usuarios, y no es el caso. En el caso de los servicios sanitarios, que deben ser prestados en condiciones de igualdad efectiva en todo el Sistema Nacional de Salud, la externalización de su gestión, plantea algunas dudas. Los poderes públicos deben ser garantes de ofrecer servicios sanitarios de calidad, y su cesión a terceros, obliga a contar con unas eficaces  medidas de control y evaluación. Los pliegos de condiciones establecen  regímenes de penalidades en caso de incumplimientos y los posibles supuestos de secuestro, rescate e incluso resolución de la concesión.  Pero pese a la implantación de estas medidas, parece lógico pensar, que el control de  los servicios sanitarios por parte del titular de los mismos no podrá ser ejercido con la misma intensidad y cercanía que cuando se realiza sobre la gestión directa de los mismos.  Será importante valorar el nivel de información y transparencia de la gestión. Hay que recordar que aunque el origen del modelo nace de la búsqueda de financiación privada, de hecho éstos son modelos de financiación y no modelos de gestión, lo cierto es que la financiación de las obras se hace con recursos públicos presupuestarios, sólo que diferidos en cuanto al momento de pago, que son abonados por la Administración concedente como pagador único. El modelo, debido a su incuestionable rentabilidad política inmediata, es cada vez más usado por los poderes públicos. Para poderlo evaluar con rigor, habrá que esperar a su efectiva aplicación y unos años de rodaje. Parece evidente que en estos nuevos modelos de financiación de infraestructuras sanitarias generarán unos costes de transacción elevados (especificación y redacción de contratos, evaluación de ofertas, negociación, seguimiento y evaluación de resultados), que pueden llevar al incremento en los precios de los contratos y que, con seguridad, se debiera tener en cuenta a la hora de evaluar la eficiencia de estos modelos. La Administración acude a empresas consultoras para la asistencia en la redacción de los Pliegos de Condiciones Técnicas y precisa de órganos de control (Unidad Técnica de Control para los Hospitales de….., Oficina de Seguimiento de la Concesión de…..).   Los diferentes Comités previstos para la relación Administración/Empresa tienen que ser evaluados en cuanto a su operatividad, si bien, se anticipan problemas derivados fundamentalmente de la complejidad de los mecanismos de deducción y de la prueba, y de la gestión de los incumplimientos de las concesionarias. En síntesis, que un sector que expresa tanta querencia a la innovación tecnológica, empiece a ser estimulado por la innovación organizativa, es saludable. Ahora bien, y desde el principio, transparencia y rendición de cuentas, que en nuestra jerga es básicamente evaluar, como cualquier experimento.