La epidemia de los trastornos mentales en el siglo XXI

 

Hablemos, tras la diabetes, de los problemas mentales como gran epidemia del siglo XXI para países desarrollados. Afectan aproximadamente a uno de cada seis adultos cada año, pero a menudo no son ni reconocidos y ni tratados adecuadamente. La incidencia y prevalencia de estos problemas aumenta durante los periodos de crisis económica, que es precisamente cuando los gobiernos y otros organismos de financiación buscan reducir el gasto en lugar de aumentarlo. Opera el gradiente de desigualdad: personas y comunidades desfavorecidas están en riesgo mayor de enfermedad mental. El factor estigma generalizado en torno a la enfermedad mental, y la discriminación asociada, también empeoran durante las recesiones. Tenemos pues todos los ingredientes de una “tormenta perfecta”. La naturaleza de muchos problemas de salud mental tienen una complicación añadida: las consecuencias pueden propagarse ampliamente entre las familias y las comunidades, sus costes de afrontamiento traspasan a muchos presupuestos más allá de la salud, y los efectos pueden perdurar todo el ciclo de vida. También existe la pequeña minoría de personas cuyas necesidades son tan complejas que deben ser obligatoriamente internados y tratados.

En la situación presente, la evaluación económica, puede ayudar. Hay una necesidad de reconocer algunas de las complicaciones a las que se enfrentan los evaluadores en esta área, incluyendo la causalidad de doble vía que discurre entre enfermedades y algunos factores de riesgo, los retos perennes del juicio clínico, la amplitud y la duración de los tratamientos y sus costes asociados, la naturaleza controvertida de algunos resultados del tratamiento y, ciertamente, las dificultades de medición. Además hay que considerar algunas de las causas fundamentales de los problemas de salud mental durante la recesión económica (por ejemplo, el paro de larga duración) para poder presentar una justificación económica que inicie una intervención temprana que pueda reducir los síntomas y promover el bienestar.

El análisis económico y la política ha ocupado un lugar destacado en la evolución de la política de salud mental en muchos países desarrollados, especialmente en los EE.UU. El análisis se hace mediante la descripción de las características de la enfermedad mental, sus efectos sobre las personas afectadas y las características de los servicios de salud mental, su prestación  y la financiación; hacen de la política de salud mental, algo especialmente interesante, desafiante e importante. Entre éstas está la heterogeneidad de las necesidades y características de las personas que tienen la misma enfermedad (por ejemplo, esquizofrenia o depresión), las consecuencias de las enfermedades que se extienden más allá de la del individuo afectado (violencia, efectos intergeneracionales en los niños) y la participación de los recursos necesarios para servir a algunas personas con trastornos mentales que van más allá de la atención de la salud (vivienda, empleo y seguridad). En primer lugar en los EEUU, las innovaciones en la financiación pública de la atención de salud mental contribuyó a una menor dependencia de las instituciones psiquiátricas públicas después de 20 años de intentar utilizar mecanismos administrativos para lograr este fin. Esto incluye algunos primeros intentos de lo que llamamos “el pago por desempeño” (Pay for Performance) en la actualidad. En segundo lugar, estas innovaciones se produjeron junto a un cambio del papel funcional para la atención hospitalaria psiquiátrica en hospitales generales privados y sin fines de lucro y de la especialidad psiquiátrica que se entrelazaron con cómo pagar la atención hospitalaria (GRD). En la atención psiquiátrica, al final se excluyó en gran esta nueva medida del sistema de pago prospectivo. Se impuso el sistema de pago único para la atención hospitalaria psiquiátrica. En tercer lugar, la reforma se centra en el control del riesgo moral y el gasto, que resultan estar estrechamente vinculado a la reducción de la dependencia de la asistencia institucional. Implicó el uso de contratos de riesgo compartido en la atención a la salud mental que está impulsando una nueva ronda de innovación e  investigación de atención no institucional.

Por último, el tema emergente es la dirección de los consumidores y los presupuestos individuales. En cada caso, se establece cómo el análisis económico y la política se puede aplicar, es decir, los principios económicos de la economía pública, de la economía organizativa y de la relación agente-principal, como modelos posibles que nos permitan avanzar a través de lecciones aprendidas.

La diabetes y las enfermedades mentales son las epidemias del siglo XXI en los países desarrollados

Empiezo con la diabetes mellitus tipo II (DM2, como una de las enfermedades crónicas cuya prevalencia está aumentando a pesar del desarrollo de estrategias de salud pública para paliarla. La investigación epidemiológica necesita de fuentes de información que proporcionen datos homogéneos y representativos sobre la población afectada para avanzar en el conocimiento. En España a fecha de hoy no existe todavía un observatorio permanente que reúna estas características sobre la población diabética.

El estudio que se presenta el día 24 de octubre en la Real Academia Nacional de Medicina Madrid, se ha elaborado para evidenciar carencias a la vez que recopilar y comparar los datos recientes sobre los principales indicadores disponibles a partir de las diversas fuentes de información existentes. En función de los datos de DM2 conocida, que son los más comparables en el tiempo, se concluye que la prevalencia está aumentando en España y que se sitúa en torno a un 9%. La detección de un significativo porcentaje de casos no conocidos, cercano al 3%, advierte de la subestimación que supone trabajar a partir de los casos conocidos y del riesgo en que se halla una parte de la población. La prevalencia no muestra dependencia del sexo ni del hábitat (rural o urbano), pero sí de la edad alcanzando su máximo entre pensionistas y jubilados, existiendo interacciones entre edad, nivel de estudios y nivel de renta. El estudio di@bet.es confirma una vez más la estrecha asociación entre hábitos de salud prevenibles o modificables (dieta, ejercicio, obesidad…) con el riesgo cardiometabólico y otras complicaciones asociadas a la DM2 (pie diabético, retinopatías…). A pesar de ser un objetivo de la educación terapéutica la población diabética no ha modificado suficientemente hábitos de salud modificables o prevenibles, como el tabaco, el ejercicio o la obesidad.

A finales del año 2011 los especialistas alertaban de que el tratamiento de la diabetes le costaba al sistema sanitario español el 10% de todos sus recursos, lo que suponía (y supone) un importante compromiso. El no controlar la enfermedad puede derivar en un importante reto para el sistema sanitario, máxime al tener que enfrentar los ajustes derivados de la situación de crisis, que puede afectar a la detección de la parte desconocida, las campañas de prevención y otros factores asociados. La edad de riesgo, situada a partir de los cincuenta años, comienza a reducirse hacia los cuarenta o menos. Hasta el desencadenamiento de la crisis económica, se ha estado avanzando en la convergencia de las CCAA en materia de gestión de la enfermedad, considerada un área prioritaria de intervención en salud pública. La DM tipo 2 es diagnosticada y atendida mayoritariamente por los médicos de Atención Primaria y por los endocrinólogos de área, repartiéndose habitualmente la patología dependiendo de la gravedad de la misma y su tratamiento. El no controlar la enfermedad puede derivar en un importante reto para el sistema sanitario, máxime al tener que enfrentar los ajustes derivados de la situación de crisis, que puede afectar a la detección de la parte desconocida, las campañas de prevención y otros factores asociados.

A la luz de estos hallazgos, se recomienda: poner los medios para la creación de un observatorio sistemático, permanente y que responda a las necesidades de control, gestión e investigación epidemiológica sobre la diabetes en España. La inversión para su creación puede ser compensada por el ahorro derivado su implantación que se reflejaría en las mayores posibilidades de acciones concretas de prevención, atención y gestión de la enfermedad, así como de avance en la obtención de nuevas moléculas para su tratamiento

La crisis no debe ser un obstáculo para el desarrollo de sistemas de información, ya que su despliegue puede contribuir a la mejora de la gestión de la enfermedad desde un punto de vista de racionalización de costes, y por último, conocer la magnitud real del problema permitiría una mejor aplicación de la Estrategia  en Diabetes del Sistema nacional de Salud que la situación actual, ya que dicho Sistema se ve abocado a enfrentarlo de forma directa y a través de una previsión más estimada que real.

Precio basado en valor para nuevos medicamentos: ¿qué es? y ¿para qué sirve?

 

La grave crisis económica por la que atravesamos empuja a que muchos gobiernos de los países de nuestro entorno estén estudiando nuevos procedimientos para financiar con fondos públicos sólo aquella innovación terapéutica que merezca la pena en términos de costes y beneficios. Las recomendaciones que siguen a continuación forman parte del libro que se presentará públicamente el próximo 16 de octubre en la Residencia de Estudiantes de Madrid.

Para los medicamentos en situación de exclusividad se recomienda avanzar decididamente hacia el establecimiento de un sistema de regulación de precios ágil, predecible, transparente, explícito y fundamentado en el valor aportado por cada medicamento. Dicho sistema debe incluir mecanismos de participación ciudadana que permitan incorporar los valores y prioridades sociales que deben fundamentar los métodos y criterios de fijación de precios y financiación pública de medicamentos. Esto incluye cuestiones tan esenciales como: la propia definición general y la concreción operativa del concepto de valor e innovación; la adecuación de una métrica para cuantificar el valor de las ganancias en salud y/o bienestar, tal como los AVAC o cualquier otra que se acuerde, cuya maximización se pueda identificar con los objetivos de la política de salud; y la incorporación y ponderación explícita de los factores que deberían modular en su caso el papel de los AVAC o del indicador alternativo como medida del valor de una ganancia en salud para la sociedad, por ejemplo, la gravedad del paciente, la rareza de la enfermedad, el riesgo de un desenlace fatal próximo y muchos otros que la sociedad pueda legítimamente establecer.  Dicha participación, además de ser un requisito de democracia, ayudará a legitimar las decisiones de asignación de recursos sanitarios y a que los ciudadanos acepten las limitaciones de la financiación pública para cubrir todas las aplicaciones posibles de las tecnologías existentes, cuestión especialmente urgente en el actual escenario de recortes de fondos en el sistema de salud. Pero más allá de la actual situación de crisis, el dialogo y la  participación ciudadana en el diseño y gestión de los sistemas de salud puede ayudar a impulsar un cambio cultural para concienciar a la sociedad sobre la limitación de recursos y la necesidad de destinarlos a las innovaciones eficientes promoviendo la financiación selectiva de forma real.

Existen diversas modalidades o variantes del sistema de fijación de precios basados en el valor. Gran Bretaña, Suecia, Holanda, Australia o Canadá son algunos de los modelos existentes con bastantes años de experiencia acumulada, a partir de la cual se pueden sentar las bases para un modelo adecuado a España. Aunque creemos que Gran Bretaña tiene posiblemente el modelo más riguroso, transparente y abierto a la participación de la sociedad, otros países poseen algunas características específicas que los convierten en experiencias igualmente útiles para España.

En la definición y diseño de unos mecanismos de fijación de precios y financiación de medicamentos basados en el valor España debe partir de la realidad política e institucional, concretamente, en el alto grado de descentralización de la gestión de la sanidad en las CCAA. En este punto puede ser útil considerar el caso de Canadá, cuyo sistema de salud comparte con el sistema español el carácter público y universal y, por otra parte, se caracteriza por un alto grado de descentralización territorial – en las provincias – de la toma de decisiones. Obviamente, las CCAA deberían colaborar estrechamente y evitar duplicaciones de funciones y actividades, especialmente en aquellos aspectos tales como la realización y síntesis de evaluaciones de tecnologías. Sin que ello sea obstáculo para ejercer autónomamente las responsabilidades que tienen transferidas en el ámbito de la gestión sanitaria. Establecer nuevas estructuras organizativas que completen la participación de las CCAA en la toma de decisiones sobre el precio y financiación impulsando el trabajo en red de profesionales nacionales e internacionales.

Para avanzar hacia un sistema de fijación de precios y financiación de los medicamentos basado en el valor se deberán promover las reformas legislativas necesarias para desarrollar e incorporar entre los criterios de intervención la evaluación económica participativa basada en umbrales de aceptabilidad o en otros criterios o algoritmos de decisión alternativos que se consensuen, tal como la adecuación del impacto asumible a las posibilidades presupuestarias. Más concretamente, sería deseable avanzar en la estandarización metodológica mediante la adopción por consenso de objetivos, parámetros a medir, procedimientos a establecer y criterios a tener en cuenta en la toma de decisiones. Ello facilitaría la utilización de las evaluaciones tecnológicas por distintas CCAA. La colaboración en la producción de la evidencia sobre evaluación de tecnologías puede extenderse a un ámbito supranacional.

Es recomendable desarrollar e introducir nuevos instrumentos que permitan remunerar el esfuerzo dedicado a la innovación eficiente liberando la presión que en la actualidad recae casi exclusivamente sobre el precio del fármaco. Las subvenciones a determinadas líneas y actividades de I&D, o los premios a determinadas innovaciones,  pueden en algunos casos sustituir y en otros complementar los incentivos asociados a los derechos de propiedad intelectual. Este enfoque puede resultar especialmente indicado para remunerar y dar incentivos a las innovaciones que aportan un valor potencial a la sociedad, porque abren nuevas perspectivas a la investigación e innovación futuras, sin que por el momento los medicamentos comercializados supongan una ventaja efectiva e inmediata para los pacientes o para el sistema de salud.

Promover la transparencia para que se pueda acceder y conocer en tiempo real la información sobre precios, unidades que caracterizan el mercado de medicamentos, así como las decisiones de regulación motivadas y, en su caso, los acuerdos alcanzados entre ofertantes y distintos estamentos de la administración, es un requisito ineludible.