Integración de niveles asistenciales y descentralización sanitaria: evaluar, evaluar y evaluar

Vamos a bajar al terreno práctico y a describir aspectos sustantivos en el funcionamiento de nuestro  sistema sanitario. Es un mundo con más organizaciones públicas que privadas (dos tercios) y por tanto con débil o nula intensidad competitiva. Aquí el darwinismo no opera en el sentido de sobrevivir solo las más aptas. La regulación y su ejecución se hace a través de medidas de política sanitaria que siempre evitaran que la competitividad destructiva ponga en peligro el suministro de los servicios públicos.

Un criterio operativo de necesidad remite a una financiación de base capitativa como única medida capaz de articular, integrar los niveles asistenciales. Para su análisis hay que introducir el concepto de transferencia de riesgo, es decir, qué se descentraliza y en quién. Se conoce como ajuste de riesgos el proceso por el cual se trata de adecuar la financiación capitativa a las características predecibles (no aleatorias) de cada persona en sus efectos sobre el gasto sanitario. Trata de encontrar el óptimo en los incentivos a los proveedores, es coherente con el concepto integral de la salud, y no limita cobertura asistencial ni en servicios ni en colectivos. El ajuste de riesgos pretende obtener un estimador no sesgado de cuál sería el gasto sanitario esperado de una persona durante un periodo determinado si se diera una respuesta promedio a sus necesidad sanitaria a cubrir.

La integración vertical entre niveles asistenciales, entendida como red coordinada de servicios que proporcionan la continuidad asistencial a una población determinada sobre cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos sanitarios implican un riesgo financiero, tiene, a priori, más ventajas que desventajas.

Una financiación capitativa ajustada por riesgo constituye uno de los mecanismos regulatorios más potentes para fomentar la integración de proveedores. Dicha integración puede producirse, bien mediante la propiedad conjunta (absorciones y fusiones), bien a través de acuerdos contractuales. Aquí, la integración virtual puede paliar en mayor medida los inconvenientes derivados del mayor tamaño (atenuación de incentivos, peor adaptabilidad al cambio y mayores costes de influencia dentro de las organizaciones).

Una integración capitaneada por los hospitales puede retardar la innovación y la reasignación de recursos entre niveles asistenciales (que los cambios demográficos, tecnológicos y en morbilidad reclaman), por lo que debería prestarse atención a orientar el sistema sanitario hacia la atención primaria de salud. La integración de niveles mitiga la actual falta de continuidad entre la atención primaria y la atención especializada. Lo importante es ni retener casos ni derivar innecesariamente. Hay que propiciar como veremos con el modelo de Kaiser pautas de actuación clínica conjuntas.

Cuando el conocimiento es el factor productivo preponderante y la demanda se sofistica, aumenta la necesidad organizativa de situar la capacidad decisoria allá donde está la información específica y costosa de transmitir, por lo que aumenta la necesidad de descentralización. En parte la dificultad de medir el producto de la atención sanitaria está en el origen de la obstinada persistencia de organizaciones burocráticas centralizadas. No se descentralizan servicios con grandes economías de escala y que afectan por igual a todos los ciudadanos. Tampoco aquellos que generan externalidades (positivas o negativas) y requieren un elevado grado de coordinación con altos costes de transacción, por ejemplo, los programas de vacunación. Tampoco programas de prevención primaria y de salud pública.

Si queremos mantener obligatorio para todos los ciudadanos el aseguramiento, la financiación pública no se descentraliza. Si, quizá, algún aspecto de la gestión del aseguramiento público. Es, sin embargo, más descentralizable, la tarea de financiar privadamente mediante pagos directos y primas voluntarias las prestaciones suplementarias a la cartera pública de servicios, con controles ex post. La descentralización de la compra en una aseguradora privada no parece indicada en estos momentos en España por falta de estructura, capacidad organizativa y carencia de regulación pública apropiada. Sin embargo, si cabe descentralizar la producción con una transferencia efectiva de riesgos en un entorno público con medidas válidas de desempeño y conocimiento de costes. Se precisaría flexibilizar las actuales relaciones laborales y homogenizar la capacidad de gestión de los agentes productores, difícil por las servidumbres de lo público. Así, un pago prospectivo en el entorno de competencia pública permite la transferencia efectiva de riesgos, una auténtica descentralización por tanto. Queda por resolver la cuestión de la compra de servicios que limite los excesos de actividad y haga operativos los incentivos de la financiación capitativa. ¿En quién se descentraliza?: en un operador que además de comprar, gestione la utilización, regule y controle la financiación proveniente de distintas fuentes y asigne recursos en función de necesidad. También debe consolidar niveles de riesgo suficiente para estimular una mejor integración de servicios, que de poder a la primaria como puerta de entrada, que acepte un entorno regulatorio no clientelar y que involucre a sus profesionales en una gestión clínica eficiente (1).

Sobre el terreno empírico lo más reseñable en integración de niveles asistenciales, es la incorporación de una experiencia de éxito de otro entorno, los EEUU, mas centrado en el aseguramiento privado y el libre mercado, con el entorno Sistema Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra (2). Estamos hablando del modelo de Kaiser Permanente (KP), aseguradora peculiar, privada sin ánimo de lucro que tiene asalariados en exclusiva a sus médicos de familia y presenta una importante implantación en el estado de California con más de 6 millones de pólizas. Pues bien, ha desarrollado un modelo donde ha integrado eficazmente los niveles asistenciales, combinando los roles de asegurador y proveedor directo dentro y fuera de los hospitales. Permite a los pacientes moverse fácilmente entre hospitales y la comunidad pues los profesionales, especialistas y generalistas, no tienen incentivos para inducir demanda en beneficio propio. Está muy enfocado en la asistencia a las enfermedades crónicas. Su filosofía se puede traducir en que admisiones al hospital no planificadas son un signo de que el sistema falla. Así, el uso de camas en los hospitales de KP en comparación con el NHS es mucho más bajo. De las 11 causas de hospitalización mas frecuente,  que va de Ictus a fractura de cadera, estandarizadas sus tasas, son tres veces y media mas bajas (3). Y ello, lo consiguen a través de la gestión activa de los pacientes, con procedimientos clínicos que ni retienen ni derivan inadecuadamente a los pacientes.

El modelo KP cuenta con sistemas de soparte para el paciente, el HealthConnect que incluye desde comunicación por correo electrónico, acceso a las historias clínicas electrónicas, hasta la existencia de sistema de citas y de prescripciones repetidas disponible on line. El editorial de 2003 en el BMJ “Lessons for the NHS from Kaiser Permanente”  (4) levanto tanto interés que algunas áreas de sanitarias de Inglaterra del NHS intentaron emular su funcionamiento con programas ad hoc. Torbay (2) es un ejemplo de éxito. Tras una visita al norte de California que realizó el staff directivo, decidieron fusionar el Primary Care Trust y los servicios sociales para adultos, integrando toda la atención en Torbay Care Trust. Llevaron a cabo un estudio piloto para mayores con los siguientes elementos: prevención, intervenciones intermedias, atención aguda, recuperación temprana y cuidado paliativo. Los hallazgos tras los análisis ajustados por necesidad en mayores de 65 mostraron tasas de admisión hospitalaria un tercio más baja que para el condado vecino. También fueron menores el uso de camas de urgencias, más altas en residencias,….Ayudó, y esto no es economía de la salud, pero es recomendable conocerlo por lo que aporta de lecciones aprendidas, la existencia de un contexto receptivo al cambio, la estabilidad organizacional, la continuidad en el liderazgo, el trabajo en colaboración como estrategia local, y mantener presente la visión holística del modelo KP.

El SNS español padece, como es bien conocido por profesionales y usuarios, dos defectos estructurales que han sido señalados repetidamente: el hospitalcentrismo y la ausencia de coordinación entre niveles asistenciales. Los recursos siguen concentrándose en exceso en el ámbito de la atención especializa­da y, particularmente, hospitalaria, concebida en buena parte para el tratamiento de episodios de enfermedad agudos. Sin embargo, los patrones de morbimortalidad han experimentado un cambio importante. Según datos de la OMS, una cuarta par­te de los europeos está afectada al menos por una enfermedad crónica (European Hospital and Healthcare Federation, 2010). Además, como consecuencia del fenó­meno del envejecimiento, ha aumentado sustancialmente el número de pacientes pluripatológicos, frágiles y terminales. En este contexto, la atención primaria debería desempeñar un papel primordial (y creciente) en la prestación de servicios sanita­rios. Por otra parte, la insuficiente cooperación entre niveles asistenciales dificulta el seguimiento integral y continuado de los pacientes, lo que va en detrimento de la calidad asistencial y de la eficiencia.

La superación de estos problemas puede tener su base en las fórmulas de integración de organizaciones, articuladas tanto en el nivel macro como en los niveles meso y mi­cro de la gestión. La atención primaria podría ser una buena plataforma para desarrollar estrategias de integración, a través de la creación de consorcios donde los profesionales de primaria, especializada y salud comunitaria trabajasen en cola­boración. Lo ideal sería favorecer la creación de grupos clínicos y redes de proveedores integrados, basados en la elección del paciente donde fuera posible, y vinculados a través de contratos. La integración en el nivel macro debería incluir, entre otras cosas, grupos de práctica de múltiples especialidades con incenti­vos alineados y obligación de rendir cuentas sobre su desempeño en el ámbito geo­gráfico correspondiente. En el nivel meso se centraría en las necesidades de grupos de pacientes y poblaciones específicas, como las personas mayores o los enfermos crónicos, a través, por ejemplo, de programas de gestión de enfermedades. Por últi­mo, en el nivel micro aglutinaría una variedad de enfoques desde la gestión de casos a las guardias virtuales o la teleasistencia. La evidencia muestra que el uso de múlti­ples estrategias para reforzar la coordinación de cuidados resulta más exitoso que el desarrollo de estrategias aisladas. Asimismo, habría que apostar por reorganizar los servicios de especialidad del hospital para agregarlos en áreas de gestión clínica e introducir los acuerdos o contratos de gestión clínica como mecanismo de descentralización y rendición de cuentas.

  1. Ortún-Rubio V, López-Casasnovas G. Financiación capitativa, articulación entre niveles asistenciales y descentralización de las organizaciones sanitarias. Fundación BBVA. Documento de trabajo 3, 2002.
  2. Ham C. Working together for health: achievements and challenges in the Kaiser NHS Beacon Sites Programme. University of Birmingham, HSCM policy paper 6, 2010.
  3. Ham C, York N, Stuch, Shaw R. Hospital bed utilization in the NHS, Kaiser Permanente, and the US Medicare programme: analysis of routine data. BMJ, Vol 327, 29 Nov 2003.
  4. Shapiro J, Smith S. Lessons for the NHS from Kaiser Permanente. BMJ, Vol 327. 29 Nov 2003.

Las singularidades de la colaboración público-privada en la atención sanitaria en España

La profusión en los últimos años de diversos modelos de colaboración público-privada, como las iniciativas PFI (iniciativa de financiación privada) o PPP (partena­riado público-privado), ha permitido aumentar la oferta hospitalaria de mu­chas CC. AA. de forma notable. De acuerdo con estas fórmulas, el sector privado se encarga de financiar y construir las infraestructuras hospitalarias. Posteriormente, el sector público paga un canon anual a largo plazo (transcurrido el cual tanto los inmuebles como los equipamientos pasan a ser propiedad del sistema público), vin­culado a la concesión de determinados servicios. En los modelos PFI las empresas privadas se hacen cargo de la prestación de servicios no asistenciales del hospital (limpieza, catering, incluso servicios de laboratorio), mientras en los modelos PPP, de concesión administrativa, es el propio sector privado quien se encarga de la ges­tión de los servicios clínicos.

Estas fórmulas de colaboración nacen con el objetivo de sortear las restricciones im­puestas por la Unión Europea en relación con las cifras de déficit y endeudamiento público. Dado que inicialmente el sector privado financia la construcción de las in­fraestructuras, los costes para el sector público se difieren en el tiempo, lo que per­mite extraer una excelente rentabilidad electoral para los gobiernos de turno, que pueden prometer a sus electores nuevos hospitales cuyo coste no se dejará notar en el corto plazo. Por otra parte, el uso de concesiones administrativas tiene como fin introducir más flexibilidad en la gestión hospitalaria (en el ritmo de innovación, en la política de recursos humanos, etc.) y transferir riesgos al sector privado, con la idea de que un agente preocupado por la rentabilidad económica se conducirá de forma más eficiente que una entidad pública, donde escasean los incentivos a la eficiencia.

Sin embargo, no existen evidencias sólidas de que las pretendidas ventajas asociadas a estos modelos de colaboración público-privada se hayan materializado en la prác­tica. En primer lugar, resulta cuestionable el aumento de oferta hospitalaria a que han dado lugar (¿realmente eran necesarios todos los hospitales de nueva creación?; ¿se basó su construcción en algún tipo de evaluación –de necesidades, económica, etc.–?). En segundo lugar, la experiencia de otros países (fundamentalmente la del Reino Unido) apunta a que el coste de los servicios hospitalarios es mayor con estas fórmulas que con el endeudamiento público directo, y que la calidad y la flexibilidad de adaptación a cambios (en la demanda, tecnológicos, etc.) son menores.

Todo parece indicar que el pretendido traslado de riesgos financieros al sector privado no se produce, pues las Administraciones Públicas tienden a aplicar la regla del rescate cuando las empresas con las que contratan presentan problemas económicos. Por otra parte, la dificultad de controlar el desarrollo de estos modelos en todas sus fases puede derivar en una merma de la calidad de la asistencia presta­da, o bien favorecer prácticas como la selección de riesgos (cream-skimming).

Sea como fuere, no existe hasta el momento ni una sola evaluación independiente que muestre cuáles son los resultados de tales fórmulas de colaboración. La opaci­dad al respecto es total, y sin transparencia no hay evaluación posible. Por ello cabe calificar de temeraria su extensión indiscriminada, ya que a día de hoy no han de­mostrado suficientemente que contribuyan a mejorar la eficiencia sin mermar la cali­dad. En consecuencia, es necesario promover sistemas de información que permitan la evaluación de forma sistemática e independiente. También en lo público.

En España prácticamente todo nuevo hospital, como hemos mencionado anteriormente, en cualquier región, ha sido construido y posteriormente gestionado por alguna formula de colaboración público-privada. Sin embargo, ante la falta de evidencia empírica publicada en revistas con revisión por iguales, nos hemos ido fuera.

La Oficina Europea del NHS ha estudiado el modelo Alzira, pionero en España (1). Bajo este modelo el operador contratado recibe una cantidad fija anual por habitante adscrito (capitación) al hospital durante la duración del contrato (de 20 a 30 años) y a cambio debe ofrecer gratuitamente y con acceso universal todos los servicios de atención sanitaria que se ofrecen en la cobertura pública. Comenzó en 1999, y ya en 2003, ante la inviabilidad económica del proyecto, se incorporó la atención primaria, mejorando la cápita, sobre el convencimiento de que sin la integración de niveles, el sistema no funcionaría. La clave de unos resultados clínicos y de gestión destacables es atribuible a la integración clínica, soportada por incentivos, con sistemas de información adecuados, objetivos claros y gestión eficaz, según les mostró el equipo directivo del operador a los visitantes del NHS. Sin embargo, el equipo del NHS que visitó la concesión comprobó que la administración sanitaria valenciana estaba muy cercana al operador (concesionario) y que ello puede reducir la efectividad de la provisión por captura del regulador.  En UK cualquier pequeño cambio requiere variaciones en el contrato. El modelo Alzira es menos rígido. También advierten que el modelo dificulta la competencia por parte de otros operadores, limitando la elección. Tampoco se ha pensado suficientemente en el rescate si el operador quiebra.

Otro informe, en este caso de la Organización Mundial de la Salud (2), concluye que tras exhaustiva revisión de la literatura, la eficiencia relativa de la prestación sanitaria privada frente a la pública, muestra que la evidencia no es concluyente. No se puede generalizar que modelo de propiedad es mejor para distintos países o dentro de un mismo país en el trascurso del tiempo. El debate es anacrónico. La pregunta es el adecuado balance de la mezcla público-privado para un determinado contexto. Mientras, lo razonable es avanzar en evitar despilfarro y avanzar en intervenciones sanitarias coste-efectivas, medir mejor inputs y outputs del sistema, cuantificar ineficiencia, identificar causas y dificultades para poner en marcha cambios estructurales que mejoren el rendimiento de las organizaciones sanitarias.

En puridad, por tanto, no se puede hablar de colaboración público-privada, como en UK, Canadá,….. en España pues ni las cifras permiten comparaciones válidas ni ha tenido lugar transferencia efectiva de riesgo. Hay más bien una captura del regulador y una alianza política entre gobierno regional y concesionario, inusual en países con mayor recorrido democrático que nosotros.

  1. NHS European Office. The search for low-cost integrated helath care. The Alzira model-from the region of Valencia. NHS Confederation 2011.
  2. Hsu J. The relative efficiency of public and private service delivery. World Health Report (2010). Background Paper, 39.

Centro, periferia, Unión Europea, crisis y salud

En España y otros países de la UE hay una combinación potencialmente letal de crisis de la deuda soberana, crisis bancaria, permanente crisis política y divergencia competitiva. Además tendemos a protegernos a nosotros mismos y no pensamos en otros. Europa está muy lejos de ser una nación, es una unión de países, que no es poco, pero ganando las fuerzas centrífugas frente a las centrípetas. La crisis de 2008 y su devenir dibuja, cada vez de manera mas marcada, un territorio dividido entre países acreedores y deudores. Parece que la periferia estará deprimida y en continua crisis y siempre dependiente del centro, que acaparará la mayoría de la inversión y el talento. Circulan documentos sobre dos tipos de euros, uno fuerte en la órbita alemana y otro débil, el euro latino. Ambos tendrán interés en mantener el sistema en equilibrio. Si se le uniera una autoridad fiscal clara, la unión bancaria y el fondo de alivio de deuda, la UE se movería hacia un equilibrio más benigno y no hacia un círculo vicioso, como hace con empeño. Los conductistas recomendarían, además, a la señora Merkel que ofreciera premios a los países por buen comportamiento y no castigos por mal comportamiento. Bajamos a nuestro terreno, el sanitario donde es por todos conocido que la crisis económica supone para los decisores tres desafíos: en primer lugar, los sistemas sanitarios, para su buen funcionamiento, requieren fuentes de financiación predecibles. Interrupciones abruptas en las fuentes públicas dificultan el mantenimiento de los diferentes niveles de asistencia sanitaria. Segundo, los recortes en el gasto público en respuesta a la crisis económica sistémica, como la actual, se dan justo cuando son necesarios más recursos sanitarios para hacer frente a los efectos adversos del desempleo en la salud. Por último, los recortes arbitrarios a servicios esenciales pueden desestabilizar el sistema sanitario si se erosiona su protección financiera, el acceso equitativo y la calidad del cuidado. Además en el largo plazo se incrementarán los costes sin reducir ineficiencias, exacerbando las dificultades fiscales y cerrándose el peligroso círculo vicioso que está empezando a verse en varios países. La respuesta en la UE ha ido desde países que no han introducido nuevas políticas hasta los que han introducido muchas, como el nuestro y en poco tiempo, aprovechándose políticamente de cara a la opinión pública, de las dificultades de la crisis. Otros han abandonado o enlentecido reformas en curso. Conviene conocer con detalle que estamos haciendo, unos y otros, aprender de errores e implantar aquello que probadamente haya tenido éxito, hablamos de análisis comparado sistemas sanitarios. Precisamente, el día 13 de septiembre, celebramos un encuentro en la Residencia de estudiantes titulado: Las Reformas Sanitarias en España e Italia: Descentralización, Cartera de Servicios, Copago e incorporación de la Innovación.

Las herramientas políticas empleadas han sido en algunos casos positivas pues han mejorado eficiencia sin afectar el alcance de las coberturas y, hasta en algunos casos, han podido llegar a expandirlas para grupos vulnerables. Sin embargo, otros países han reducido coberturas e introducido copagos para servicios esenciales. Poco o nada se ha hecho, en general, para incrementar la eficiencia de las políticas de salud pública. Casi todos los países persiguen políticas que aseguren la sostenibilidad financiera para el sector salud en el marco de la crisis financiera en curso, mejorando los ingresos fiscales directos e indirectos a pesar de su impopularidad. Sin embargo, existe un riesgo cierto de tomar medidas demasiado simplificadoras: centralización de compras, concentración de riesgos, uso de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias, reducciones de precios de medicamentos, altas precoces, aumento de los procesos ambulatorios,….Otras herramientas políticas frecuentemente empleadas en los países de la UE y muy especialmente en España e Italia, incluyen: reducir el alcance de las coberturas de servicios esenciales, reducir la población cubierta, incrementar las listas y los tiempos de espera para servicios esenciales, introducir los copagos en muchos servicios y reducir los salarios a los trabajadores,…

En situaciones de gran urgencia donde el corto plazo lo es todo, los recortes hay que hacerlos con inteligencia, minimizando los efectos adversos sobre el funcionamiento del sistema sanitario. Hablaría más de aprovechar la crisis para introducir reformas y no meros recortes, propiciando las actividades que generen valor y facilitando el paso a las medidas pro-eficiencia para el medio-largo plazo. Tarea ésta nada fácil que requiere de análisis precisos y decisiones sosegadas.