Hablemos de carteras de servicios

El pasado 17 de mayo en Diario Medico, Enrique Castellón escribió una lucida y acertada tribuna. Denota juicio y conocimiento sobrados. El Institute of Medicine de los EEUU y el National Institute for Health and Clinical Excellence para Inglaterra y Gales, y sobre todo, la Red Cochrane, proveen de evidencia para poder acabar de caracterizar una cartera de servicios públicos en términos de efectividad que puede ser trasladada a nuestra cobertura publica y gratuita, prescindiendo de todas aquellas intervenciones que tengan escaso valor clínico. En la incorporación de nuevas tecnologías, como apunta Enrique, los profesionales tienen un relevante papel y también las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias, en ambos casos dotados de plena independencia. Se trata de afrontar un enorme reto, disminuir la brecha en la variabilidad de la practica clínica no justificada. Y de poner énfasis en la medición de la calidad asistencial y del impacto de las intervenciones sanitarias sobre los resultados en salud. Por tanto la cartera básica y común debe estar accesible a todos en condiciones de máxima calidad y efectividad. En sanidad el reto no es tener mas financiación sin mas, imposible con los tiempos que corren y sin haber desinflado la burbuja sanitaria. Ni tampoco gastar menos, el desafío no baladí es definir las prestaciones cubiertas con el dinero de todos de forma rigurosa y por ende, gastar mejor realizando las cosas de forma correcta. Y para ello no queda otra  que evaluar toda nueva tecnología que llama a la puerta del mercado. Sin embargo, con médicos desmotivados y con desidia gestora para rejuvenecer las organizaciones sanitarias, se nos ocurre ciertamente difícil. Se precisa de un liderazgo real, consistente y coherente en toda la función directiva. También de incentivos y carrera profesional que huya de la discrecionalidad y esté basada en méritos y capacidad. Malos tiempos para lírica, esperemos que solo en el corto plazo.

El viernes 25 se publica una atractiva tribuna en Diario Medico que firma Jaume Puig y ahonda en la de Enrique Castellón, sobre cartera selectiva de servicios. Señala que una cobertura selectiva de prestaciones según la evidencia científica de la efectividad comparada y el análisis coste efectividad requiere cambios estructurales en los procedimientos y en los criterios de financiación y fijación de precios de los medicamentos. Las prestaciones comunes requieren como mejor guía la transparencia en su evaluación. Lo importante al definir prestaciones y caracterizarlas en carteras es definir bien indicación y uso clínico. Aquí como decíamos los profesionales tiene un gran papel y también la gestión clínica. Los próximos 7 y 8 celebramos en Valencia el IV congreso de gestión clínica donde revisaremos experiencias concretas de avance en España

Por otro lado lo que señala Jaume es que sea la red de agencias del RDL 16/2012 la que se ocupe de las nuevas tecnologías y procedimientos sobre la base de lo que ya se ha revisado en otros lugares, haciendo un esfuerzo en adaptación objetiva y contextualización local. A nuestro entender tiene fundamento

Copago ni según renta ni en renta

 

El 15 de mayo publico Guillem Lopez una tribuna en El Pais sobre copago según renta?. Lamento comenzar diciendo que cuesta entender el texto a los que debiéramos entenderlo, por lo que intuyo que el publico lector de El Pais, mucho mas. Es una pena. Sobre estos temas y con voces tan autorizadas debiéramos hacer el esfuerzo de hacernos entender. En España, la salud y los servicios sanitarios deben ser promocionados en los medios de comunicación social. Los ciudadanos precisan de una información de calidad pues les va mucho en ellos. Antes de repagar lo que ya pagamos a través de los impuestos directos y algún indirecto, hay que mejorar el funcionamiento de los servicios públicos. Claramente la productividad y la rentabilidad pueden ser mayores con medidas decididas, aunque políticamente incorrectas, estamos hablando de redimensionar plantillas, adelgazar estructuras de centros, racionalizar jornadas, poner turnos de tarde, utilizar adecuadamente los siempre escasos recursos……También hay que dejar de pagar lo que no añade valor clínico. Si finalmente, sometido el sistema a una dieta que no ponga en peligro su vida, seguimos con problemas de déficit o debiendo ingentes cantidades dinerarias a proveedores, será el momento de proceder a otras medidas que racionen, que intenten modular la demanda, que pongan difícil hacer abuso de servicios por su gratuidad,……Poner negro sobre blanco y deliberar sobre la ideología y la evidencia de eficacia de estas medidas es algo que toca.

¿Asalto al universalismo?

En el BMJ 2012; 344:e3213, los colegas Sergio Minué, José F. García y Juan J. Mercader escriben una carta donde denuncian con contundencia el destrozo que el RDL 16/2012 ocasiona a la esencia del SNS que consagraba la LGS de 1986. Pasamos de ciudadanos a asegurados y se establecen 3 tipos de carteras de servicios. Todo en nombre de la mejora de los resultados clínicos y de la reducción de costes.

Precisaría, imposible por su brevedad, de una gama de matices de análisis mayor. Nuestro SNS se construye sobre un sistema de aseguramiento que hasta 1989 se financiaba con cotizaciones de empleadores y empleados a través de la Seguridad Social.  Reputados juristas de la salud mantienen que estos mimbres todavía están presentes en nuestro imaginario colectivo. Prueba de ello es que muchos pacientes siguen hablando que ellos ya pagan a la Seguridad Social para obtener su servicio gratuito. Seguramente en su momento, por la dificultad de la reforma, no se hizo toda la didáctica precisa. Nuestra cartera de servicios es extremadamente generosa y precisa de la implantación de adecuados programas de desinversión y reasiganción, y no solo por la crisis económica sino por razones de efectividad. Cualquier sanitario al que preguntes te relata mas de una situación de despilfarro sangrante de recursos públicos. Exigir eficiencia es un principio ético. Desde hace más de tres décadas muchos reclamamos ajustes, reformas y cambios que persigan la eficacia en la gestión de lo público, incluyendo mejoras de rentabilidad y productividad. El sector tiene un margen de mejora notable. Seguramente un RDL no es la respuesta. Las Cámaras con los representantes que hemos elegido recientemente son el lugar, donde en democracia, han de discutirse las reformas de calado y esta puede que sea una de ellas.

El pasado 8 de mayo celebramos nuestros primeros 15 años en un acto entrañable con amigos, colaboradores y socios en el Ateneo de Madrid. El programa se sustentaba, huyendo de la agobiante actualidad, en reivindicar la figura que lleva el nombre de nuestra fundación. Pensamos que es importante mirar atrás, la historia enseña y la primera mitad del siglo XVIII en nuestro país según nos dijo Antonio Morales fue rica y estimulante, se despertó, por fin, el interés por los temas culturales y sociales y nos alejó del oscurantismo y del retraso secular en todos los órdenes de la vida. Mencionó a Feijóo como uno de los personajes importantes en este periodo y habló de la influencia que tuvo sobre Gaspar Casal. Martín Caicoya repasó la obra que entregamos a todos los asistentes: Gaspar Casal Hoy. Un precursor de la epidemiología contemporánea. Con su inherente viveza, sentida y expresada en su disertación, empapada de una indagación profunda sobre un personaje lleno de sombras no buscadas, apuntó como principal conclusión que el pensamiento de Casal se inscribe en lo más avanzado de su tiempo y quizá donde mejor se le puede encasillar es en la mentalidad empírica, ecléctica y antisistémica. Buscaba la verdad por cualquier método, a veces incluso esencialista y otras veces iatromecánico, algo que a los empiristas repugnaba. Sorprende que en la provinciana capital de Asturias, Oviedo, Casal no se hubiera abotargado o acomodado. Es difícil saber por qué abandonó Madrid en su juventud, cuando ya empezaba a cobrar fama allí. Aunque él dice que lo hace porque el clima de Asturias le sienta bien, en su obra “Historia Natural y Médica del Principado de Asturias” publicada en 1762, dedica muchas páginas a demostrar cuán nocivo es éste para la salud. Lo más probable es que huyera de la Inquisición. En Asturias encuentra en la tertulia de Feijóo, y probablemente en su biblioteca, el estímulo para mantener su inteligencia despierta. Fue, como ya apuntó nuestro primer Presidente, el Dr. César Navarro, el primer epidemiólogo español por su descubrimiento, a través de la observación, de la pelagra o mal de la rosa, en pacientes que acudían a su consulta desnutridos cuando se perdían las cosechas de maíz por las lluvias.

Finalizó el acto con una sentida, breve y lúcida aportación del Presidente del Patronato de la Fundación, Dr. Jesús Millán, sobre lo esencial de lo realizado estos 15 años, enfatizando en el rigor, la transparencia, la independencia y la ilusión del equipo de trabajo y de la red de colaboradores, como motores principales de su andadura.

A vueltas con el HISPANICE

El pasado 24 de abril organizamos un encuentro sobre Red de Evaluación de Tecnologías Sanitarias promovido por Fenin que coincidió con la publicación esa misma mañana a las 8 am en el BOE del RDL 16/2012. Los representantes de los ministerios con competencias en la materia, sanidad y economía, nos hablaron de los mimbres de esta nueva red de agencias de ETS en España y del racional que existe detrás de las medidas urgentes para mejorar la calidad y la seguridad de las prestaciones del SNS. En la sala la novedad era enfrentada rápidamente con un sano escepticismo por parte de muchos de los asistentes. No en vano, a finales del año pasado la Asociación de Economía de la Salud hacía público un documento de debate elaborado por un grupo de socios en el que se urgía a la creación del “HISPANICE”, una “Agencia Evaluadora de ámbito estatal con autonomía y distanciada de los Gobiernos central y autonómicos”. La “Red de Agencias” acordada en el seno del Consejo Interterritorial del SNS de finales de febrero de 2012 fue presentada, sin embargo, como la red “que vendría a sustituir la creación de un HispaNice”. Sin duda, por lo que trascendió en la mencionada reunión, el planteamiento acordado parece diferir de la realidad que encarna el NICE, una institución independiente en un sentido amplio con su gran complejidad, como corresponde a un organismo público con una plantilla de cerca de 300 miembros y un presupuesto anual que ronda los 32 millones de libras. Su nacimiento, en abril de 1999, formó parte de la serie de cambios estructurales en el SNS para Inglaterra y Gales propuestos en el libro blanco del recién elegido gobierno laborista. La motivación principal para crear el NICE fue la de aminorar las variaciones geográficas en la adopción de nuevas tecnologías, para así evitar lo que se ha calificado como “racionamiento basado en el código postal”. El desasosiego por la situación actual en nuestro país, unido a la necesidad de deliberar en democracia, empuja a la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias a promover un debate el próximo 25 de abril en el marco de la 9th HTAI en Bilbao, al que todos los que tengáis interés por el tema: ¿Necesita España un NICE?, estáis invitados.

La creación de una red no significa que no sea un paso valioso apostar de una vez por todas por una coordinación efectiva, con criterios uniformes, de la pléyade de agencias y organismos de evaluación de tecnologías sanitarias dispersas por el territorio nacional. La autonomía y el rigor esperados de la “entidad única” a la que se aspira, puede asegurarse imitando algunas de las prácticas del NICE: participación de grupos académicos y de investigación aplicada sobre los que recaiga el peso de la revisión y el análisis de la evidencia, fijación de estándares metodológicos exigentes que “señalicen” adecuadamente la calidad esperable de la información suministrada por las compañías que presentan nuevas tecnologías, fijación de un umbral de coste por Año de Vida ajustado por Calidad (AVAC) basado en los estudios empíricos efectuados en España, al tiempo que se investiga en la identificación del coste de oportunidad del uso alternativo de los recursos sanitarios. Además, se precisa de la articulación de mecanismos que faciliten la aplicación de las recomendaciones adoptadas. Para empezar, elevar a vinculante las decisiones resultantes de la red. De lo contrario, el riesgo de que la evaluación sanitaria y la económica en particular, sigan sin influir en las decisiones de cobertura publica (cartera básica, principalmente) del SNS español será enorme y puede que inasumible en una situación de crisis como la que padecemos y con una duración todavía tan incierta.