Tecnologías para nacer y tecnologías para morir

Tomo prestado el título del capítulo de Beatriz González y Néboa Zozaya del libro “Innovación y Regulación en Biomedicina: obligadas a entenderse”, que recientemente ha editado la Fundación Gaspar Casal.

Hay cinco características de las innovaciones que afectan a su velocidad de difusión: ventaja comparativa, compatibilidad, complejidad, susceptibilidad de pilotaje o ensayo a pequeña escala y observabilidad de sus resultados (Rogers E. Difussion of innovations. 1995, Free Press)

Vamos por partes. Innovación es una idea, servicio o producto nuevo o una nueva manera de aplicación de un procedimiento ya establecido. Aplicada al Sistema Nacional de Salud (SNS) sería la que propiciaría mejoras en la calidad de la atención sanitaria y/o en la salud de los pacientes desde cualquier ámbito, preventivo, diagnostico, terapéutico o rehabilitador. Innovación es algo más que una sencilla mejora de actuación. Con el fin de obtener el máximo valor añadido para un sistema sanitario financiado con fondos públicos (SNS) toda innovación que entre en la cartera de servicios, necesita, idealmente antes, ser replicable y replicada. Los programas de telemedicina, la historia digital, las aplicaciones para teléfonos inteligentes,…son ejemplos de innovaciones que todavía precisan de demostración coste/beneficio.

Y ahora le toca a la diseminación. Toda innovación que merezca la pena debe ser diseminada, es decir, aplicada en un contexto preferiblemente nuevo, proclive, en una organización renovada, para que tenga éxito. Intentos llevados a cabo en organizaciones rígidas y poco sensibles al cambio, acaban fracasando y, por ende, no llegan a mostrar la aportación de valor. Una obviedad, copiar lo que funciona es bueno. Todo esto no significa necesariamente, solo, añadir innovaciones a procesos ya existentes, sino también – en el sentido de ‘desinversión’ – retirar servicios o productos que no aporten valor alguno o que hayan sido sustituidos por algo nuevo y mejor con demostración empírica. Innovación no solo se refiere a la idea original, también al proceso entero del desarrollo, implementación y diseminación de la idea con éxito.

Las autoras mencionadas, comparan las curvas de difusión de cinco innovaciones biomédicas bien diferentes. Seleccionan sobre la base de algunos aspectos que pudieran asociarse a la velocidad de difusión, como la ratio entre costes fijos y variables; el grado de disrupción organizativa y cambio que imponen a las relaciones de poder en la organización; el tipo de innovación (organizativa, TIC, farmacológica, de procedimientos clínicos); la necesidad de implicación del paciente; y sobre todo, según los incentivos implícitos para los proveedores públicos y privados (expectativa de beneficio y sus plazos). La tabla 1 sintetiza estas características.

La tabla 2 clasifica las cinco innovaciones de acuerdo a los criterios o atributos que, según Rogers, aceleran o ralentizan el proceso de difusión. La ventaja comparativa es la percepción de que la nueva tecnología es mejor que la estándar (y en qué grado). A menudo se expresa como rentabilidad económica, pero también significa estatus o prestigio. En el caso biosanitario, se considerarían el impacto en salud y la relación coste-efectividad. El tipo de innovación determina qué ventaja es la relevante para los adoptantes, que pueden ser heterogéneos. La ventaja comparativa va cambiando a lo largo del proceso, porque los costes y la incertidumbre se reducen con el aprendizajehaciendo aumentar la velocidad de difusión. Una ventaja de los pioneros en innovaciones que salen al mercado es la apropiación de excedentes o mayores beneficios, ya que en las primeras etapas ofrecen un recurso escaso prácticamente en exclusiva, y como tal puede venderse a precio alto a un segmento de la población. La ventaja comparativa relevante es la percibida por las partes, oferentes y demandantes, más que la objetiva. La FIV es un caso en el que los pioneros, al ofrecer con escasa competencia una técnica novedosa, obtenían fuertes incentivos económicos asociados a su poder de mercado. Los beneficios extraordinarios de los innovadores pioneros perjudican indirectamente a los que no adoptan la innovación. Los pioneros suelen ser ya de entrada más prósperos, de forma que la brecha se amplía con la innovación. Los últimos centros de salud en incorporarse a la reforma de la AP constituyen un ejemplo de esta penalización, pues cuando llegan, el entusiasmo por la reforma ya ha desaparecido y la incorporación refleja más que nada la compleción final de una tarea pendiente penosa. Lo mismo ocurre con la difusión de las unidades de gestión clínica: las pioneras, en los primeros años noventa (la unidad del corazón del Hospital Juan Canalejo, por ejemplo) conseguían reclutar a los profesionales más motivados, mejor preparados, más activos. En la medida en que las unidades de gestión clínica se generalicen a golpe de BOE, las últimas que se constituyan lo harán en condiciones bastante más pesimistas.

Con las tecnologías y su proceso de adopción, funcionan los incentivos. No todas las innovaciones aportan bienestar social, o lo hacen en pequeña escala, por lo que los incentivos adecuados habrán de dirigirse a acelerar las innovaciones con potencial de mejora de la eficiencia y calidad del sistema y la salud poblacional, y a enfriar los procesos que, movidos por grandes ventajas comparativas del pionero en términos de beneficios privados, aporten poco al bienestar social y a su distribución interpersonal.

Mientras que los nuevos medicamentos se difunden rápidamente -gran parte de los médicos de atención primaria y especializada ya están prescribiendo los nuevos medicamentos apenas unos meses tras el lanzamiento- las innovaciones complejas, disruptivas y organizativas son generalmente lentas. La reforma de la AP es un ejemplo claro. Siendo enorme su ventaja comparativa respecto al modelo tradicional, hemos tardado casi veinte años en completarla; y diez años en alcanzar una cobertura incompleta, pero más o menos generalizada, de la receta electrónica. Mientras que las tecnologías “para nacer” se han difundido movidas por el mercado y el potencial de beneficios, habiendo llegado a la etapa de dominación, las tecnologías para una muerte de calidad tienen una difusión lenta y están lastradas por barreras organizativas de distintos tipos.

El reto de la reproducción asistida es la equidad, el reto de la muerte de calidad es desarrollar servicios paliativos domiciliarios conforme a planes articulados que cubran el territorio y coordinen los recursos existentes en los distintos niveles asistenciales. También hay un reto de equidad, pero el mayor desafío es el cambio en la función de producción, reconociendo que morir en la ambulancia mientras se está yendo al hospital a recibir quimioterapia es un pésimo resultado para el sistema[1] y una buena muerte debería equivaler a unos cuantos AVACs. Pero los ejercicios de evaluación económica no ponderan por la calidad de la muerte.

Los sistemas de incentivos a prescriptores y pacientes para difundir adecuadamente las innovaciones farmacológicas funcionan, los servicios regionales de salud conocen los resortes que hay que tocar en los contratos programa o similares. La receta electrónica, con su software asociado de apoyo a la prescripción, coadyuvan en esta tarea. Las perspectivas de beneficios de los Centros de Reproducción Humana Asistida son incentivos suficientemente fuertes para la difusión de la reproducción humana y, como hemos visto, responden a las perspectivas de mercado y al ciclo económico. En cambio, las barreras para el funcionamiento normalizado de las unidades de cuidados paliativos suponen todavía obstáculos serios a su difusión, incluyendo los de orden ético y los asociados a la complejidad y disrupción organizativa. Son necesarios por tanto unos incentivos económicos potentes y eficaces a los centros y profesionales relacionados con los cuidados al final de la vida. Las autoras aciertan plenamente con los ejemplos seleccionados que son muy didácticas. Mi más sincera enhorabuena!

Muertes por desesperación

Kar Kaput - Dyniss Rainer (https://www.flickr.com/photos/dyniss/)

Esta pasada primavera, a partir de la publicación del resumen de la Universidad de Princenton de los hallazgos del estudio sobre mortalidad y morbilidad en el siglo XXI llevado a cabo por los profesores Angus Deaton (premio Nobel de Economía en 2015) y su mujer Anne Case, se desató un enorme interés que recogieron los principales medios de comunicación, con capacidad de análisis inteligente, como The New York Times, The Washington Post, The Guardian y The Economist. Tenía los recortes en la mesa guardados desde hace unos meses y es ahora cuando he tenido un poco de tiempo para pensar sobre ello y escribir esta entrada.

Los académicos analizaron los datos de salud y mortalidad de los Centros de Enfermedades transmisibles (CDC´s) y otras fuentes, concluyendo que los incrementos anuales de muertes de 1999 a 2015 en los EEUU, se dan en blancos no hispanos de mediana edad, y no entre negros (que, sin embargo, tenían peor posición de salida), y además no se deben ni a enfermedades cardiovasculares ni a diabetes, sino a suicidios por abuso de sustancias como el alcohol y a las sobredosis por heroína y por los opioides que les fueron prescritos. En este mismo periodo y para el mismo estrato poblacional, en otros países desarrollados como Reino Unido, Alemania, Francia, Suecia, Australia y Canadá continua el declive en sus tasas de mortalidad, un 1,9% por año de media frente al 0,5 en los EEUU.

La globalización….

Case y Danton sospechan como variables explicativas que además de la pobre educación y la baja cualificación, con ingresos en caída libre, algo más amorfo y con calado de largo plazo está teniendo lugar: el malestar económico. El progreso tecnológico y la facilitación del comercio mundial han dejado en la cuneta a estos trabajadores poco cualificados. Hoy, hay menor seguridad en los empleos que se crean y además no tienen mucho que ver con los del siglo XX, por lo que no parece que vayan a ser para esta población desesperada con un futuro más que incierto. Si a ello le añadimos, como apunta el matrimonio escocés-norteamericano, el profundo cambio social que ha tenido lugar en lo que llevamos de siglo, la receta está casi servida, aunque faltan ingredientes que expliquen el efecto total (tanta muerte, tan temprana y tan inesperada para todos). Las relaciones de cohabitación son menos estables que los matrimonios. Las estructuras de vida familiar y comunitaria antaño fuertes, se han deteriorado mucho a favor de las elecciones individuales que les llevan en muchas ocasiones a culparse ellos mismos, a sentirse inútiles y desesperados. La miseria fluye en este colectivo (más que en negros e hispanos) y las aspiraciones no se cumplen. Todo ello, empuja a estos blancos a la depresión, a las drogas y al alcohol (y a votar a Trump). Además, muchos de ellos son obesos, algunos muy obesos (la comida basura es cuatro veces más barata que la saludable y muchas ciudades de no pocos Estados no tienen calles para pasear, están pensadas para ir en coche a todas partes), lo que les produce dolores articulares por lo que acaban consumiendo opiáceos.

La escasa intervención pública….

Por si fuera poco, los EEUU no se caracterizan especialmente de tener unos Estados garantistas que se ocupen de prestar servicios de bienestar social (salud, subsidios por desempleo, ayudas sociales de todo tipo). Antes del Obamacare que expandió Medicaid, no había apenas Estados que cubrieran la salud de los adultos pobres sin niños dependientes. La falta de seguros sanitarios (que empeorará con la reversión del Obamacare ya realizada por Trump) tiene implicaciones sobre la mortalidad cuando la enfermedad golpea. Un ejemplo, un Ensayo Comunitario aleatorizado llevado a cabo en Oregón mostró cómo estar cubierto por Medicaid reduce la depresión un tercio.

Un cóctel mortifero….

En resumidas cuentas, los norteamericanos en situación de desventaja social no tienen una red de seguridad como la tenemos los europeos. Esta cultura que deja a la gente al albor de su responsabilidad individual se ha mostrado tóxica para el bienestar mental. El asunto es muy crudo pues las perspectivas de futuro no son, ni remotamente, de más seguridad y oportunidades para este colectivo, con lo que la desesperación irá in crescendo a la par que las muertes prematuras. Estas personas, en la franja de edad media sufren, hoy y mañana, más que los mayores de 65 años, que están protegidos por el Medicare. La siniestra perspectiva está en que muchos de ellos parece que no llegarán a disfrutarlo.

Realmente este relato constituye un ejemplo del papel de los determinantes de la salud en la población que, sin duda, utilizaré en mis clases de salud pública del MADS.

Una sanidad solvente como requisito de un estado del bienestar perdurable

El pasado 31 de mayo 2017 la Fundación Gaspar Casal organizó el I Encuentro Anual de Política y Gestión en Salud: “Una Sanidad solvente como requisito de un Estado del Bienestar perdurable” con la colaboración de Celgene en la Residencia de Estudiantes, un oasis floral en el medio de la gran ciudad. El ambiente perfecto para hablar de un tema tan importante como es el futuro de nuestro Estado del Bienestar (EB) y, específicamente, de la Sanidad como uno de sus principales pilares.

El impacto de los siete años de profunda crisis económica, las restricciones presupuestarias, la falta de cohesión y la carencia de recursos para cubrir todas las necesidades existentes hacen que se empiece a dudar de la solidez y la perdurabilidad de nuestro EB. Parece necesario un cambio en el sistema sanitario con una orientación mayor en la exigencia de eficiencia y aquí, sin duda, la innovación juega un papel.

La relevancia e importancia del tema a discutir, ha unido a personalidades como Carmen Vela, Secretaria de Estado de Investigación, Desarrollo e Innovación; Jesús Millán, Presidente del patronato de la Fundación Gaspar Casal, y Jordi Martí, Director General de Celgene España, para darnos la bienvenida. En el acto de apertura han expuesto la necesidad de un equilibrio entre investigación, desarrollo e innovación por parte de todos los agentes involucrados en el sector salud, tanto públicos como privados, para poder mantener un sistema nacional sostenible capaz de resolver los problemas de salud de los ciudadanos de manera eficiente. Hay que intentar una mayor rentabilidad social y que la empresa y el mundo académico vayan de la mano.

En la I MESA: “La España federal y sus consecuencias en la política y gestión sanitarias” con Luis Moreno1 como presentador, Javier Moreno2 con la réplica, y Juan José Polledo3 de moderador, presentaron desde una perspectiva de políticas públicas las peculiaridades del sistema sanitario.

Luis Moreno nos recordó que la salud se encuentra entre los cuatros pilares fundamentales del Estado de Bienestar que persigue mejorar las condiciones de vida de la población y que todos los ciudadanos tengan igualdad de oportunidades. La sanidad junto con la educación, las transferencias de renta (jubilaciones y desempleo) y los servicios sociales, son los pilares del EB. En España, el Sistema Nacional de Salud no deja de ser un conjunto coordinado de los servicios de salud de las Comunidades Autónomas que integra todas las funciones y prestaciones sanitarias y que, de acuerdo con la Ley, son responsabilidad de los poderes públicos. Este federalismo, como él considera, hoy en día es asimétrico ya que ciertas Comunidades gozan de ciertas ventajas sobre otras, e indica que para que este consiga que funcione mejor es necesaria una mayor cohesión entre las Comunidades Autónomas y la confianza social en las instituciones públicas. Apunta que la descentralización es motor principal del crecimiento económico en España.

Francisco Javier Moreno habló de que la última crisis fue económica, política y social, que ha afectado al sistema de forma profunda, generando carencias que están llevando a que se profundice cada vez más la desigualdad entre Comunidades y entre ciudadanos. El Sistema Nacional de Salud, SNS, sería conveniente que siguiera un camino con una idea fija de hacia dónde queremos ir, fijándonos en otros sistemas sanitarios de la región que funcionan bien. Hubo que modificar el estatus quo que se resistía al cambio y esto no parece sencillo por los que el SNS nunca llegó a funcionar como debería. Redefinir, clarificar y actualizar las estructuras es tarea ineludible. La Ley de Cohesión y Calidad del SNS de 2003 trató de mejorar la coordinación de los sistemas regionales de salud, pero considera que fue escasamente aplicada por falta de visión y voluntad política en la dirección precisa en la que avanzar. La Ley General de Salud Pública de 2011 pretendía llegar al 100% de la universalización sanitaria, y en el real decreto, RD, del 2012 se crea el concepto de “asegurado”. Enorme contradicción. Además, entre 2009 y 2014 se redujo un 14% la financiación pública de la Sanidad. Sin embargo, el aseguramiento sanitario privado no ha dejado de crecer también en estos años. Por todo ello puntualiza que debemos de evitar llegar a un sistema binomial donde los ricos acudan a la privada y los pobres a la pública, pues un aumento de la desigualdad en salud conllevaría a un aumento de la desigualdad en rentas.

II MESA “POLÍTICAS DEL ESTADO DE BIENESTAR Y PERDURABILIDAD. ¿QUÉ PAPEL DEBE EJERCER LA INNOVACIÓN?”

La segunda mesa presentado por Antón Costas 4, con la réplica de Carles Ramiò 5y moderación de Juan del Llano 6, analizó el EB actual y su recorrido histórico.

Antón Costas hizo un recorrido desde la creación del Estado del Bienestar, EB, tras las dos guerras mundiales y la gran depresión hasta día de hoy. El capitalismo se creó para conjugar la libertad de empresa, la economía de mercado, el progreso social y la democracia y el EB surgió de la necesidad de resolver ineficiencia del sistema capitalista, ya que el mercado a pesar de ser un sistema de creación de riqueza la reparte mal por lo que es necesaria la intervención del Estado.

Su funcionamiento fue bueno durante los primeros años 50, 60 y 70s, pero a partir de los 80s empezaron los problemas de graves ineficiencias que presenta actualmente, acentuados por la última crisis. Se necesitan más recursos en gasto social pues han aumentado las necesidades (dependencia) y mayor presupuesto para sanidad (enfermedades crónicas y envejecimiento). La innovación ayuda a mejorar el sistema sanitario.

Tras la ponencia de Antón Costas intervino Carles Ramiò, criticando la impotencia política del momento. Advierte del riesgo de desaparición de la Administración Pública. Reivindica un mejor papel de ésta si no quiere pasar a ser marginal.  El rol de la Administración Pública debe ser el de metagobernador, es decir, dejar de estar bajo el mandato de las fuerzas políticas, para que las acciones de los funcionarios públicos puedan tener continuidad y ser independientes de los ciclos electorales.

El cambio en el Administración Pública debe venir impulsado por la innovación, para evitar que la administración no se convierta en un lastre y sea capaz de generar incentivos para resolver los problemas de los ciudadanos, y prestar mayor atención a los jóvenes. No es necesario que todo funcionario sea innovador, sino que la administración esté abierta a la innovación para poder cambiar y adaptarse a las necesidades del momento en todos los ámbitos que cubre el EB.

A pesar de toda la crítica, concluyen que en España no todo es negro, y al igual que aún existe espacio de mejorar, otras muchas ya se han cambiado y para bien.

 

MESA III “LA FALSA BONANZA, ESPAÑA 1998 – 2008: LECCIONES APRENDIDAS. LAS CLAVES DEL CRECIMIENTO ESPAÑOL Y DE SUS SOSTENIBILIDAD. PECULIARIDADES DEL SISTEMA SANITARIO ESPAÑOL”

La mesa fue presentada por Miguel Sebastián7, autor del libro “La falsa Bonanza”, con la réplica de Vicente Ortún8 y moderada por Juan del Llano6. Miguel Sebastián se centró principalmente desde el punto de vista económico y político en aquellas cosas que se han hecho mal en los últimos gobiernos y que han tenido como consecuencias el deterioro de nuestro EB.

La crisis que vivimos y que ha llevado a muchas restricciones presupuestarias en el ámbito de la salud, se deben principalmente a los excesos que gozamos durante una época de esplendor en España, 1998 – 2008, que explica claramente en su libro, concesión de créditos por los bancos sin filtros, la burbuja inmobiliaria que llevo a comprar edificaciones por encima de su coste, la internacionalización de los riesgos por mercados para los que no estaba preparados, el exceso energético y otros muchos, como por ejemplo la construcción de aeropuertos en lugares absurdos, que han hecho que llevado al camino de rosas a un túnel sin salida. Pero señala que las reformas es conveniente hacerlas en periodos de bonanza, que en España no sabemos hacerlas si no nos las imponen desde Europa.

A continuación, intervino Vicente Ortún quién señala que la buena relación coste/beneficio sin política no sirve de nada, que el poder de los sindicatos es un fallo de mercado también. En cuanto a salud, en España suspendemos en obesidad infantil, en nuevas infecciones por VIH y en tabaquismo. Hace varias referencias al artículo publicado el 18 de mayo de 2017 en The Lancet, donde se señalan claras relaciones entre la productividad y el EB, el papel de los incentivos y señala que el determinante más importante de la salud en un país es la educación (también de tu sueldo). El éxito de la atención a determinadas enfermedades (por ejemplo, el infarto agudo de miocardio) reside en hacerlo con mejores resultados en salud. Hay que generar asociaciones y sinergias, las reformas radicales no son viables, sino que deben ser marginales, y que el interés en los asuntos colectivos debería ser el mismo que el interés en los asuntos individuales.

IV MESA: “LAS EPIDEMIAS DE ENFERMEDADES CRÓNICAS DEL SIGLO XIX: ¿CÓMO AFRONTARLAS DESDE ARRIBA? PREDICCIONES PARA 2030.

En esta mesa Fernando Rodríguez Artalejo introduce las epidemias en enfermedades crónicas del siglo XXI y presenta predicciones para 2030. Las principales epidemias son la obesidad y el consumo de alcohol. La obesidad infantil no está empeorando. Es necesario combinar la seguridad y la rentabilidad social en los programas de prevención específicos que se ponen en marcha.

Carlos Campillo que hace una auténtica réplica señalando en rojo sus aportaciones sobre la presentación de Fernando, señala que no todo el mundo puede ni debe estar en un programa de prevención de obesidad infantil. Es muy importante la distinción entre las intervenciones poblacionales y las individuales. Hace varias referencias a la tiranía de las medias. Señala el abuso que se hace de los factores de riesgo (algunos tienen gran capacidad discriminante, pero hay mucha heterogeneidad a nivel individual, y el coste del tratamiento de enfermos crónicos en hospitales para enfermos agudos es altísimo muchas ineficiencias).

Para finalizar, en la conferencia de Guillem López Casasnovas10 “Estado de Bienestar en Sociedades postindustriales: Futura y Morfología”, señala como el actual sistema español puede ser capaz de atender mejor a las necesidades sociales de la población. Desde la equidad de acceso, la distribución y redistribución de las rentas, la remodelación de la estructura y contenidos del Estado de Bienestar la educación, la salud, ….

Para la clausura del acto se contó con Alberto Pardo11 quién invitó a ver la sanidad desde la oferta y la demanda, recalcando que para poder tener éxito es importante saber qué es lo que queremos hacer y ofrecer, y que, por otro lado, debe de valorarse la cultura profesional y la implementación de prácticas de éxito para poder conseguir mayor eficiencia. Vendrá un futuro con cambios, con nuevas tecnologías, que implicarán más gastos, por lo que debemos de estar preparados. Cerraron, junto a Alberto Pardo, el I Encuentro, los responsables de la Fundación Gaspar Casal y de Celgene, Juan del Llano8 y Jordi Martí13, respectivamente.

Agradecimientos: a Noela Pousa y a Alfonso Utrilla, Ex alumnos del MADS, por las notas remitidas.

Toda la información del Encuentro está disponible en: http://fgcasal.org/Politica-y-gestion-salud-I/index.asp

  1. Luis Moreno: Científico Titular del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Profesor del instituto de Políticas y Bienes Públicos.
  2. Francisco Javier Moreno: Científico Titular del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Profesor del Instituto de Políticas y Bienes Públicos.
  3. Juan Jose Polledo: Director de Government Affairs & Market Access, Celgene.
  4. Antón Costas: Catedrático de Economía Aplicada, Universidad de Barcelona (UB).
  5. Carles Ramió, Catedrático de Ciencia Política y de la Administración, Universitat Pompeu Fabra (UPF)
  6. Juan del Llano: Director de la Fundación Gaspar Casal y Presidente de la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
  7. Miguel Sebastián: Profesor Titular de Fundamentos del Análisis Económico, Universidad Complutense de Madrid (UCM)
  8. Vicente Ortún: Profesor Titular de Economía, Universitat Pompeu Fabra (UPF). Investigador Principal del Centro de investigación en economía y salud, CRES – UPF.
  9. Fernando Rodriguez-Artalejo: Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad Autónoma de Madrid.
  10. Carlos Campillo: epidemiólogo, servicio de evaluación del IB-Salut. Investigador Asociado del CRES-UPF. Consultor OMS/OPS.
  11. Guillem Lopez-Casasnovas: Catedrático de Economía, Univeritat Pompeu Fabra (UPF). Investigador Principal del centro de investigación en economía y salud, CRES- UPF
  12. Alberto Pardo: Subdirector General de Calidad y Cohesión, Consejería de Sanidad, Comunidad de Madrid.
  13. Jordi Martí: Director General de Celgene y Presidente de Asebio

España no es un país para jóvenes

Quizá nunca lo haya sido en nuestra historia reciente, pero desde la crisis de 2007, no lo es. Ilustres analistas alertan que nuestros hijos serán más pobres que nosotros. Se rompe una tendencia generacional en la mejoría de renta y riqueza de nuestros predecesores que ocurría desde hace más de un siglo. Por ende, si continua la inercia actual, aunque crezca nuestro PIB un par de puntos unos cuantos años, no será suficiente para insuflar a nuestro mermado sistema de protección social los recursos que precisaría para hacer frente al gran número de necesidades no atendidas. Para los jóvenes, la precariedad del mercado laboral y cómo retribuye este su mayor productividad (con bajos salarios) no son buenas noticias. La enorme temporalidad que tiene nuestro país se concentra en un 72,9% en la franja de edad de 16 a 24 años, treinta puntos por encima de la media europea. Posiblemente la reforma laboral ha servido para despedir a los padres con facilidad y contratar a los hijos con menos salario y menos seguridad. Médicos con 11 años de estudios, 6 de grado y cinco de MIR, encuentran un trabajo de guardias en el mejor de los casos…así estamos.

Además, irrita que se reserven este año en los presupuestos públicos 3.500 millones de euros para rescatar a las radiales (no debían hacer falta porque apenas se han visto coches, circular por ellas) y, sin embargo, los presupuestos para educación apenas suban. En términos de coste de oportunidad, no se construirán ni dotarán infinidad de guarderías públicas de 0 a 3 años, que harían falta para fomentar la natalidad y conciliar con eficacia la vida laboral y familiar. Y sí no invertimos o al menos suavizamos el escenario demográfico que tenemos con un incremento de esperanza de vida, una natalidad por los suelos, un volumen de población ocupada frente a retirada cada vez menor (mayor duración del periodo de estudio de los jóvenes junto a un aumento de la jubilación anticipada), hará que el desajuste sea ingobernable y generará mucho más malestar social del que ya hay.

Los jóvenes con acceso a la formación están cada vez mejor preparados, pues la sociedad ha invertido recursos en su educación, acceden con enorme dificultad al mercado laboral. Los puestos de trabajo son volátiles, poco estables, mal remunerados. Esta escasa capacidad adquisitiva les retiene con sus padres, para ir ahorrando, retrasan el momento de tener hijos y, como se ha dicho a pesar de su mayor potencial de productividad, reciben una retribución pero que la de sus padres.

Pongamos unos números, la última encuesta de la situación financiera de las familias españolas para el periodo 2008-2014 muestra el peso desproporcionado que han sufrido los jóvenes. Los menores de 35 años tuvieron una pérdida media del poder adquisitivo del 25,7%, mientras que los jubilados solo un 6%. Sabemos que se debe en parte a la salida del mercado del trabajo del grupo de los de mayor edad con situaciones más favorables que los jóvenes recién ingresados con contratos temporales de más baja remuneración. La evolución de la riqueza aumento en el tramo de los 65 a los 74 años casi un 12%, sin embargo, los menores de 35 vieron como sus patrimonios se reducían un 46,4%. La riqueza en España está peor distribuida que la renta y ha golpeado con dureza a los jóvenes. El reconocimiento de este hecho debería ser uno de los pilares de cualquier política que pretenda conseguir un futuro razonable para nuestros hijos.

Los perjuicios de la ignorancia

difteria_blog

 

Según el último Eurobarómetro los ciudadanos confían casi el doble (82%) en los científicos que en los políticos (44%), aunque la confianza en la Ciencia declina, sobre todo en áreas como la Biotecnología.

Solemos estar obsesionados por los riesgos e incertidumbres de los nuevos desarrollos, mientras que a menudo subestimamos su potencialidad para cambios positivos y oportunidades económicas. Cada vez hay más discusiones sobre privacidad en torno a las ciudades inteligentes y el internet de las cosas, la evaluación de riesgo sobre el fracking, las preocupaciones en torno a los organismos genéticamente modificados, o la medicina personalizada. El debate es muy significativo, abarca intervenciones políticas que pueden tener un impacto directo en la salud y el bienestar de los ciudadanos, y en el medio ambiente.

Hay diferencias entre “peligro” y “riesgo”. El primero es el “potencial de una sustancia, actividad o proceso para causar daños o efectos adversos, mientras que el segundo es más bien “una combinación de gravedad de la sustancia, actividad o proceso y la posibilidad de que cause daños”. Un cuchillo, por ejemplo, es una herramienta claramente peligrosa, pero podemos evaluar razonablemente las probabilidades de que termine causando daños y establecer bajo qué condiciones se puede usar de forma segura. Una aproximación basada en el riesgo en cierto modo renuncia a tener una sociedad libre de tóxicos. La idea de librarnos de todo peligro no parece ser compatible con una economía basada en la innovación. Ambas percepciones, peligro y riesgo, suelen estar sesgadas. No percibimos el riesgo de forma homogénea y racional: nos preocupan más los riesgos involuntarios que los voluntarios, tememos más los peligros tecnológicos que los naturales y nos sentimos más amenazados por los riesgos exóticos que por los familiares. De hecho, la evaluación de las oportunidades y los riesgos está acompañada con percepciones públicas que a menudo exageran los riesgos potenciales y subestiman los cambios positivos que quedarían materializados si se implementan nuevas tecnologías.

Finalmente, si la ciudadanía que participa en el proceso de decisión gravita hacia posiciones cada vez más extremistas, caracterizadas por el sentimentalismo, el dogmatismo y la incapacidad para reconocer las evidencias, los resultados sociales no serán satisfactorios. Las campañas contra la vacunación no han logrado curar el autismo, sino que rebrote el sarampión. Las evidencias importan. Necesitamos más educación y cultura científica. Sólo teniendo ciudadanos más informados sobre los riesgos y los peligros reales, nos acercaremos a un modelo donde los políticos escuchen a los consejeros científicos y todos escuchen a los ciudadanos informados. Si aspiramos a una sociedad basada en el conocimiento, no hay otra alternativa.

Pruebas de un cierto deterioro en el SNSE

14781872331_81c9ca7490_o

En nuestra reciente publicación Sanidad española en cifras 2016  se empiezan a encontrar resultados que alertan del impacto de las políticas de austeridad sobre las estructuras públicas de bienestar social que nos hemos ido dotando en las últimas cuatro décadas.

Los efectos de la crisis, afortunadamente, no han empañado los esfuerzos de los profesionales que integran el sistema nacional de salud y su gestión, implicación personal y racionalización del uso de recursos, que arrojan este balance positivo que, además se concreta en reducciones de tasas de mortalidad ajustadas por edad en patologías destacadas como son: la cardiopatía isquémica (reducción promedio de un 9,44%); la enfermedad cerebrovascular (reducción promedio de un 11,32%); el cáncer (reducción promedio de un 4,31%); la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (reducción promedio de un 12,6%); la neumonía e influenza (reducción promedio de un 8,34%); la enfermedad crónica del hígado (reducción promedio de un 8,26%); la diabetes mellitus (reducción promedio de casi un 8%) y la mortalidad perinatal (reducción promedio de un 1,51%).

Asimismo, se registran reducciones en las tasas de mortalidad prematura ajustada por edad para: la cardiopatía isquémica (un 4,93%, en promedio), la enfermedad vascular cerebral (un 7,35% en promedio), por enfermedades crónicas de vías respiratorias inferiores (10,5%), por diabetes (3,11%) y, por cáncer (4,53%). También se redujo la tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos en un 6,8% y, por último, fruto de otras gestiones públicas y de la implicación de la propia población, se redujo el número medio de víctimas mortales de accidentes de tráfico en un 11.34%, todo ello, entre los años 2012 y 2014.

Las únicas tasas de mortalidad que aumentaron a lo largo del período, escapan, en gran parte, al control de la gestión pública. Estas tasas son: la de mortalidad ajustada por edad por accidentes no intencionales, que aumentó, en promedio, un 0,36%; la tasa de mortalidad ajustada por edad por suicidio, que aumentó, en promedio, un 11,25% y, por último, la tasa de mortalidad ajustada por edad por enfermedad de Alzheimer, que aumentó en promedio, un 0,67%.

Es interesante remarcar otras mejoras como son, la disminución de la tasa de infección hospitalaria en España en el mismo período (en promedio, un 3,88%); el aumento del porcentaje de colecistectomía por laparoscopia (un 2,53%, en promedio), afectando a todas las CC.AA. excepto La Rioja y Melilla; el discreto, pero positivo, aumento del porcentaje de cirugía conservadora en cáncer de mama (0,93%) que sigue siendo más que moderado en muchas CC.AA.; la disminución promedio de la tasa de mortalidad intrahospitalaria global por cada 100 altas hospitalarias (un 2,75%); la disminución de la tasa de mortalidad intrahospitalaria tras intervención quirúrgica por cada 100 altas quirúrgicas (un 5,56%); el aumento promedio del porcentaje de pacientes con fractura de cadera intervenidos en las primeras 48 horas (un 3,85%); la disminución de la tasa de mortalidad intrahospitalaria tras fractura de cadera por cada 100 altas  (un 4,09%); la disminución promedio de la tasa de mortalidad intrahospitalaria postinfarto por cada 100 altas (un 4,66%); la disminución del porcentaje de reingresos urgentes postinfarto (4,51%); la disminución promedio de la tasa de mortalidad intrahospitalaria de pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) por cada 100 altas (un 4,31%);  el aumento promedio de la tasa de supervivencia funcional del trasplante de hígado a los tres años (un 3,91%) y la estabilidad de la tasa de amputaciones de miembro inferior en personas diabéticas.

Por el contrario, algunos aspectos han empeorado en cuanto a su evolución, como es el caso de: el porcentaje global de reingresos, que ha aumentado, en promedio, en España entre los años 2012 y 2014 un 4,04%; el porcentaje global de reingresos urgentes tras cirugía programada, que ha aumentado un 5,77% en promedio; la tasa de notificación de reacciones adversas a medicamentos total, que aumentó en promedio, un 11,77%; la tasa de mortalidad intrahospitalaria tras angioplastia coronaria por cada 100 altas aumentó, en promedio, un 8,90%; la tasa de supervivencia funcional del trasplante de pulmón a los tres años que disminuyó un 0,49% entre 2012 y 2015 y las dosis diarias por 1000 habitantes y día (DHD) de antibióticos, que aumentaron un 8,99% en promedio.

Por su parte, la población española, apoyada por el Sistema Nacional de Salud, también ha puesto de su parte para lograr mejores resultados en salud, si bien, su comportamiento también muestra algunas sombras.

Así, en la parte positiva, destaca el aumento de la tasa de donantes de órganos, que ha crecido, en promedio, entre los años 2012 y 2015 un 14,08%. Asimismo, destaca la disminución promedio de la prevalencia de consumo de tabaco (un 4,05% entre 2011 y 2014); la disminución del porcentaje de riesgo de bebedores de alcohol (un 5,92% entre 2011 y 2014); la disminución promedio del porcentaje de consumidores de cánnabis (un 4,06% entre 2011 y 2013), para la población de entre 15 y 64 años; la disminución promedio del porcentaje de consumidores de cánnabis en escolares adolescentes de 14 a 18 (un 3,79% entre los años 2010 y 2014); la disminución promedio de la prevalencia de sedentarismo en población adulta (un 17,5% entre los años 2011 y 2014); la disminución promedio de la prevalencia de sobrepeso en población de 18 y más años (un 2,5% entre los años 2011 y 2014); la reducción promedio, aunque discreta, de la prevalencia de obesidad en población de 18 y más años (un 0,70% entre 2011 y 2014) y la reducción de la proporción de población de 25 a 64 años con nivel de estudios de primera etapa de educación secundaria o inferior (un 5,96% entre los años 2012 y 2015).

Por otro lado, en la parte negativa, destaca el aumento del porcentaje de recién nacidos a término con bajo peso, tanto en promedio como por CC.AA. entre los años 2012 y 2014, con una variación porcentual del 114,84%; el aumento promedio de las dosis diarias por 1000 habitantes y día (DHD) de antidepresivos (un 8,07% entre los años 2012 y 2014)

Trabajando con datos de nivel nacional, la tasa de pacientes en espera por los principales tipos de cirugía disminuyó en todos los casos con variaciones porcentuales de diversa magnitud entre los años 2012 y 2015. En cambio, la tasa de intervenciones quirúrgicas no urgentes aumentó un 3,3% y, también lo hicieron, la tasa de pacientes en espera para consultas especializadas (un 35,94%, en promedio), y las de los principales tipos de consulta, correspondiendo el menor aumento a las consultas de cirugía general. Las variaciones porcentuales de los tiempos de espera fueron todas positivas entre los años 2012 y 2015, debiendo concluirse que la situación ha empeorado. El mayor aumento se produjo en los tiempos de espera para intervenciones de traumatología y, el menor, para las intervenciones de cirugía cardíaca. Finalmente, en el caso de los tiempos de espera para consultas, el aumento más grande se produjo en ginecología y el más pequeño en las consultas de cirugía general.

El grado de satisfacción de los ciudadanos con el funcionamiento del sistema sanitario público, ha disminuido un 2,89% en promedio, en España, entre los años 2012 y 2015. Así, de una nota media de 6,57 puntos, se pasó a 6,38 puntos. También, el grado medio de satisfacción del ciudadano con el conocimiento del historial y el seguimiento de sus problemas de salud por el médico de familia y el pediatra, disminuyó un 0,27%, pasando de una nota de 7,52 puntos a otra de 7,50 puntos. Por último, el grado medio de satisfacción del ciudadano con la información recibida en la consulta del médico especialista sobre su problema de salud, disminuyó un 2,33%, pasando de una nota de 7,30 puntos a una de 7,13 puntos.

El análisis de la información de INCLAS ha puesto de manifiesto que el Sistema de Salud ha resistido con carencias, y que los usuarios han aceptado las restricciones sin penalizarlo de forma notable, pudiendo haber sido más críticos, especialmente en lo que se refiere a las esperas y a la falta de personal frente a un aumento de necesidades que se ha plasmado en términos de morbilidad.

España tiene un Sistema Nacional de Salud descentralizado. La principal recomendación para poder llevar a cabo un control eficiente y racional de la gestión de cada territorio que componen España es la de homogeneizar los sistemas de información, de forma que proporcionen el mismo grado de veracidad. Los sistemas de información deben proporcionar la lista de indicadores acordada por el Consejo Interterritorial, sujetos a las mismas definiciones y ajustes para poder llegar a comparaciones entre territorios. La falta de datos por CC.AA. acerca de las listas de espera, es un ejemplo de estas carencias en la actualidad y no es la única. Por consiguiente, aunque descentralizado, el sistema debe tender a la homogeneización técnica, ya que no garantizar este aspecto, condicionaría la gestión, el control y la producción científica en torno al análisis de la información sobre salud en nuestro país.

Nuestro siguiente empeño será El Observatorio de Salud: rendimiento del Sistema Sanitario Español en seis dimensiones.

Signos y síntomas de un cierto deterioro en el SNSE

14768253694_1de84729ca_o

Nuestra sanidad pública está expuesta a un clima inédito de inmovilismo y fragilidad financiera. Llueve sobre mojado. Es muy posible que el SNSE siga dando una respuesta muy razonable a las necesidades de salud de la población, si bien, su deterioro empieza a notarse. Además, el escenario político de fin del bipartidismo y mayorías muy precarias augura que el clima siga siendo adverso y con escasas esperanzas de cambios socialmente irrenunciables.

Alta tasa de desempleo irreductible, precariedad, dualización social, empobrecimiento y corrupción, apuntan a que ahora más que nunca se precisan mejoras que eviten un mayor deterioro del SNSE del que sólo está sacando ventaja la oferta privada que ha gozado de excelente salud durante toda la crisis.

La solvencia del sistema pública sólo puede ir por el camino de la nivelación del gasto sanitario interterritorial utilizando aquella fórmula de asignación territorial compensatoria que mejor asegure la equidad en el acceso a los servicios dentro y entre CCAA´s. Ayudaría también que la financiación selectiva de prestaciones del SNSE sea menos opaca, esté menos expuesta a la subordinación de criterios de oportunismo político y a la excesiva receptividad de los gobiernos a la presión de los lobbies. No se trata de ni más de lo mismo, ni de todo vale lo que cuesta. Una Agencia nacional independiente a lo NICE puede ayudar a poner orden en la incorporación de las nuevas y existentes tecnologías que nuestro SNSE precisa, con transparencia y rendición de cuentas.

Llevamos décadas, hasta enseñando a postgraduados, que la función gestora de la sanidad pública tiene que encontrar su espacio, necesariamente ajeno al marcado por el actual estatus quo que luchará como gato panza arriba para no moverse ni un milímetro de todo el terreno conquistado. Menos interferencia política (exigencia de competencia profesional contrastada) y mayor experimentación (evaluada) del funcionamiento de distintos modelos de gestión capaces de alinear mejor los diferentes incentivos de los diversos agentes del SNSE, ayudarían.

Programas transversales de salud en todas las políticas, implantación procesos asistenciales homogéneos fundamentados en evidencia, poner más énfasis real en un papel más activo del paciente en el mantenimiento de su propia salud, contar con servicios asistenciales mejor coordinados (o hasta integrados) y disponer de observatorios con información sanitaria que monitoricen los progresos,  nos permitirán remontar una situación que como veremos con datos en la siguiente entrada, empieza a preocupar a muchos de los que defendemos una sanidad pública que no quede circunscrita a los más necesitados, porque los funcionarios pueden elegir otros proveedores y los que tienen recursos para pagar pólizas privadas, dejen de utilizarlo. De ser así, el deterioro será irreversible pues nadie con fuerza y peso lo reivindicará.