Hacia una gestión pública y eficaz: nueve reflexiones

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  1. La administración del Estado de Bienestar necesita una reforma si pretendemos que perdure. Se precisa revisar de un modo crítico el funcionamiento de nuestra Administración Pública.
  2. En España nunca tuvimos una administración del bienestar La Administración Pública continuó rigiéndose por los patrones propios de la Administración burocrática heredada del franquismo, más adecuados para la concesión de licencias que para la producción y provisión masiva de bienes y servicios. Las Comunidades Autónomas se limitaron a copiar, en sus normas y estructuras, el modelo de la Administración General del Estado.
  3. Resulta indispensable la reforma de un patrón burocrático uniforme. En el sector salud, el corsé uniformador burocrático-funcionarial impone tales restricciones que obligan a procesos, a veces desordenados, de huida hacia fórmulas organizativas diferentes.
  4. Se están explorando fórmulas público-privadas de gestión, buscando en ellas ganancias de eficiencia y de calidad. La crisis ha puesto al descubierto las debilidades de un modelo de intervención pública fuertemente expansivo, alimentado en parte por la descentralización del estado, y desarrollado durante los años de crecimiento económico sostenido que hemos vivido en España. Nuestro modelo fue una burbuja del servicio público con un fuerte crecimiento y diversificación de las áreas de intervención pública, tendencia a la elevación sostenida de los estándares de servicio comprometidos. Más y mejores servicios en campos cada vez más diversos. Hubo pérdida de foco, provisión de servicios esenciales junto a otros cuya prioridad es claramente discutible. Se financiaban íntegramente, con cargo a los presupuestos públicos. Existió universalización y gratuidad como lógicas dominantes de distribución. Los servicios eran para todos, y tendiendo a coste cero. Lamentablemente gran parte de la población ha interiorizado este modelo que cuenta con un elevado nivel de presión de determinados grupos sociales (pensionistas, por ejemplo) sobre los gobiernos (central y autonómicos) para la satisfacción de sus expectativas y preferencias de intervención pública. Ha existido despreocupación por la eficiencia y opacidad de los costes de los servicios con caídas de la productividad del empleo público.
  5. Esta burbuja del servicio público se revela insostenible en un contexto de bajo crecimiento sostenido de los ingresos públicos. Las políticas duras de ajuste y consolidación fiscal serán, durante este período, indispensables, pero el mero recorte no mejorará por sí mismo la situación, si no se acometen algunas reformas inaplazables. Hay que señalar que estas reformas se harán especialmente urgentes en las comunidades autónomas y municipios sobre los que recaen tanto la mayor parte de la factura como las atribuciones competenciales y normativas.
  6. Hay que comenzar con una revisión de la oferta de servicios públicos que deberá afectar tanto a la cartera como a los estándares. La idea debe ser la concentración en lo esencial. La prioridad debe estar, en primer lugar, en las políticas de protección de perjudicados por la crisis, y, en general, de los más vulnerables, que no siempre fueron, durante la burbuja, los mejor tratados, ya que carecían de una voz suficientemente amplificada como para estar en la primera línea de los beneficiados por esa incipiente administración del bienestar que sigue teniendo parientes pobres. En segundo lugar, en las políticas que promuevan la reactivación económica. Una estricta atención a los costes de oportunidad debe presidir esta revisión, dando lugar a la eliminación de aquellas actividades en las que éstos sean superiores al valor público creado.
  7. Introducir en la Administración incentivos a la eficiencia, hoy inexistentes. En el sector salud hay una franja de alta dirección que sigue colonizada, en buena medida, por los partidos políticos. Esta franja debiera ser ocupada por una dirección pública profesional meritocrática. La implantación de mecanismos de gestión por resultados, de mejora de la transparencia y de rendición de cuentas ayudaría a que se hiciese realidad. Se precisa que los empleados públicos cuenten con una formación continua de calidad, orientada a la resolución de problemas y que cuente con una larga experiencia. La oferta formativa existe en nuestro país y es de calidad contrastada (ej.: MADS).
  8. Necesitamos urgentemente unos poderes públicos más potentes en sus roles de promotores (impulsores de conductas en los mercados y la sociedad) y de reguladores (creadores de reglas de juego y garantes de su cumplimiento), y más auto contenidos en su papel de productores de bienes y servicios públicos.
  9. Sería preciso reformar la Administración Pública y lo necesitamos ya. Son cambios que requieren análisis, diagnósticos y orientaciones de expertos (ya existen en muchos casos), pero que sólo son viables como reformas políticas. Sólo la política puede reformar la Administración Pública. Ahora bien, los precedentes nos indican que esta reforma sólo llegará a las agendas de los decisores si hay un impulso extenso y fuerte de su necesidad desde la sociedad civil.

A vueltas con la gestión clínica

 

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Se define la gestión clínica como la estrategia de mejora que permite sistematizar y ordenar los procesos de atención de la salud de forma adecuada y eficiente, sustentados en la mejor evidencia científica del momento y con la participación de los profesionales en la gestión para la toma de decisiones en torno al paciente. Las decisiones clínicas serán de calidad si generan eficiencia económica y no mero control del gasto. (Diccionario de Gestión Sanitaria para médicos)

La Gestión Clínica constituye un proceso de rediseño organizativo que incorpora a los profesionales sanitarios en la gestión de los recursos utilizados en su propia práctica clínica. Supone otorgar a estos profesionales la responsabilidad sanitaria y social que les corresponde a su capacidad de decisión junto al paciente. La gestión clínica permite descentralizar progresivamente las decisiones sobre la gestión de los recursos utilizados en la práctica clínica y dotar a las unidades asistenciales de la capacidad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades en beneficio del paciente. Según Jesús Gutiérrez Morlote las bases de la gestión clínica se sustentan en “la evolución de nuestro sistema sanitario hacia la eficiencia, la consideración del paciente como elemento nuclear para la organización y la mayor implicación de los profesionales”.

Los objetivos de la gestión clínica engloban tres aspectos de gran importancia; el primero es ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles en la práctica diaria (efectividad), acordes con la información científica disponible, que haya demostrado capacidad para cambiar, de modo favorable, el curso clínico de la enfermedad y la calidad de vida (eficacia), considerando los menores inconvenientes y costes tanto para la persona como para el conjunto social (eficiencia).

La gestión clínica, entendida como el conjunto de procesos implicados en la relación entre ese profesional y paciente, puede articularse en tres niveles diferenciados, el primero, nivel individual, referido a la elección de un determinado tratamiento o intervención quirúrgica de mayor eficacia. Para tal efecto, se utilizan herramientas como medicina basada en la evidencia, guía de práctica clínica, epidemiología, auditorias, compromisos de gestión. El segundo, nivel asistencial, relativo a la efectividad clínica de los procesos y recursos empleados. El tercero, el nivel de gestión de la unidad clínica; vinculado a eficiencia. la organización interna del servicio, el número de personas considerado necesario para cada tipo de actividad o técnica y los aspectos más globales como la motivación y capacitación del personal, así como la gestión de los recursos asignados. De todos estos aspectos nos preocupamos en el MADS 28  cuya edición número 28 arrancará el próximo 24 de febrero de 2017

Las funciones organizativas, a medida que ascienden o descienden en la estructura de gestión, tienen su efecto, y repercuten directa o indirectamente en los resultados planteados por toda la organización de la salud en su conjunto. Por ello, podemos describir las funciones como elementos indispensables para lograr alcanzar equilibrio organizativo, que genere elementos de valor comunes a toda la estructura organizativa y  que beneficien a todos en su conjunto.

Se describen cinco funciones que el gestor tiene que cumplir para asegurarse un mínimo  grado de certidumbre y que hagan de su trabajo una tarea más eficiente: planificación, dirección, organización, coordinación y control.  El papel del gestor ante la frecuente fragmentación y dispersión de los esfuerzos organizativos se centra en  permitir que la organización, en su conjunto, se comunique, y comparta las funciones de la gestión de una manera colaborativa,  tanto a nivel individual como colectivo, creando cultura organizativa.

Las características que definen la GC son: una práctica clínica de calidad basada en el uso de Guías de práctica clínica y Planes de Cuidados estandarizados, para reducir la variabilidad clínica no aceptable. Se utiliza el mejor conocimiento disponible basado en la evidencia científica y se obtienen mejoras en la efectividad, eficiencia, accesibilidad y grado de satisfacción de los usuarios y profesionales; un modelo de calidad basado en los estándares de calidad de los modelos más utilizados internacionalmente (Joint Commission International, EFQM), la mejora continua de la calidad, la utilización de mecanismos de evaluación y control, la detección de áreas de mejora y el establecimiento de medidas correctoras; una corresponsabilidad en la gestión de recursos diagnósticos y terapéuticos con la toma de decisiones en la práctica clínica basada en la información disponible de calidad, supone la gestión de los recursos utilizados en la actividad clínica para conseguir el mayor beneficio para el paciente y, una continuidad asistencial basada en la calidad asistencial (hacer bien las cosas en el momento y nivel adecuados) y en el establecimiento y seguimiento de criterios de coordinación y cooperación efectivos con el resto de niveles asistenciales, para lograr una mejor atención a los pacientes y satisfacción de los usuarios, junto a un modelo organizativo para su desarrollo real. La GC necesita establecer Unidades de Gestión Clínica (UGC) o Áreas de Gestión Clínica (AGC) en las que se agrupan un conjunto de profesionales de diversos estamentos y categorías, para trabajar con arreglo a los principios de autonomía, responsabilidad y participación en la toma de decisiones, bajo la dirección de un Director/ Coordinador y un Consejo de Dirección, para el cumplimiento de unos objetivos establecidos en Acuerdos de Gestión Clínica, estableciéndose incentivos orientados al logro de la excelencia en calidad y eficiencia. Por último, la Gestión Clínica puede abarcar a todo el hospital (Clínic de Barcelona, o Fundación Hospital de Alcorcón, en Madrid), a una o varias partes del mismo (Complejo Hospitalario Juan Canalejo en La Coruña),  y también a los Equipos de Atención Primaria (caso de Andalucía). Innovar en organizaciones es necesario y deseable. Pongámonos a ello.

La Política de la Predicción

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La foto que ilustra este post se ha publicado bajo licencia Creative Commons en el Flickr del usuario A Meyers 91. Disponible en:  https://www.flickr.com/photos/85635025@N04/12894913705/in/album-72157641782197703/

Cuando en 1995 un joven emprendedor fundó en el estado de Seattle, EEUU, lo que en principio sería una plataforma de venta de libros a través de internet, originalmente llamada Cadabra.com, posiblemente no sería consciente de la revolución de la que sería protagonista su empresa unos años más tarde, empresa rebautizada con el nombre del río sudamericano, Amazon. Esta revolución se conoce como la Disrupción Digital.

Hoy en día, esta bestia del e-commerce va mucho más allá de lo que todo el mundo intuye como su actividad comercial, la venta online. Es más, expertos de talla mundial como el exdirector de marketing de Harvard Business School y Director de su General Management Program, Sunil Gupta, no duda al afirmar que esto de vender a distancia es solo una pequeña parte, quizás una herramienta necesaria más para llevar a cabo su actividad principal, por la que Google considera como su competidor nº1: ser un tablón de anuncios. Gupta habla de Amazon como una Advertising company, quizás la más valiosa, y esto es debido a la posesión del bien más preciado para el sector: la información. Google quizás conoce lo que buscamos en la red, pero Amazon conoce lo que compramos. Es más, no solo en qué nos gastamos el dinero, sino además nos conoce, tiene información sobre nuestro perfil, al tener que registrarnos.

Este texto empezaba hablando de la disrupción digital como la actual revolución que estamos viviendo, revolución que se estudiará como algo tan importante como las pasadas revoluciones industriales. El comercio online era solo la primera etapa. A ritmos agigantados se fueron incorporando en nuestra sociedad el acceso instantáneo y global a la información (Google y webs), las redes sociales, los teléfonos inteligentes, y ahora el tan de moda internet de las cosas. De todas estas etapas se está extrayendo de manera exponencial un bien común, el nuevo oro: la información, en forma de micro-datos sin formato. Generar valor añadido pasará por la correcta –y creativa– explotación de estos datos a través de métodos inductivos, softwares de análisis cada vez más desarrollados, nacidos en la disciplina de la inteligencia artificial: el machine learning.

 

El machine learning para hacer política sanitaria

La gran aplicación de estos los sistemas de análisis de micro-datos y autoaprendizaje es, sin lugar a dudas, el dar soporte a la toma de decisiones. Saliéndonos del mundo de la salud, en EEUU ya se han empezado a aplicar algoritmos que recomiendan la liberación de presos bajo determinadas fianzas –no sin controversias–, aprendiendo de toda la información disponible sobre el perfil de los presos y las sentencias históricas.

En un documento de la Comisión Europea publicado en 2014 se destacaban las oportunidades que brindaba el “Big Data” en pro de la salud pública y de la investigación clínica. En este documento se mencionaba, como la mayor de sus aportaciones, la vuelta de rosca que ha supuesto a los sistemas de vigilancia epidemiológica. ¿Por qué?

La vigilancia epidemiológica, herramienta que se encarga de recolectar y analizar información de la salud de la población, con una serie de finalidades como la  identificación y prevención de epidemias, apoyo para la planificación y toma de decisiones, investigación, etc., originalmente se ha nutrido de la información cosechada en la atención primaria, hospitales, laboratorios, centros de rehabilitación, y similares.

Es precisamente en las fuentes de información de las que se nutre el sistema donde se percibe el impacto, gracias a la aportación del “Quantified Self”, traducido al español el “Yo Cuantificado”. Hoy en día teras y más teras –se habla ya de zetta y yottabites– de datos son extraídos de la población, gracias a la monitorización de salud y comportamiento que realizan sus wereables. Y no únicamente los complementos “vestibles”, sino también las redes sociales, registros de búsqueda web, etc. Este Big Data está aportando una mayor coincidencia temporal en la detección de brotes, que mediante software maching learning, está ayudando a conseguir una prevención más efectiva. Y esto puede significar ahorro.

La vigilancia epidemiológica es sólo un ejemplo del potencial que estas nuevas tecnologías tienen para dar apoyo en la toma de decisiones. Pero hay muchos otros ejemplos en el mundo de la salud. No parece una temeridad pensar que estas herramientas de análisis inductivo de datos están llamadas a transformar prácticamente todos los sectores de Política Pública, ya que pueden significar un gran ahorro para los gobiernos. Y estos, bajo su eslogan de “hay que fomentar la eficiencia en un mundo de recursos limitados”, no parece que tengan más remedio que abrazarlas.

Eso sí, lo que es segura es la controversia en su aplicación. La privacidad de los datos ya es una preocupación real. Merece una entrada aparte.

Los porqués de la Evaluación Económica

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Anthony J. Culyer

Los próximos 24 y 25 de noviembre se celebrará la 12ª Reunión Científica que organiza desde 1994 de manera bienal la Asociación Española de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AEETS). Estas reuniones pretenden reunir a profesionales de distintas procedencias académicas, vinculados a universidades, empresas de tecnologías sanitarias y agencias de evaluación, con el fin de tratar el presente y futuro de las ETS en un panorama nacional y comparado. En esta 12º edición, el lema es el siguiente:

“Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) y Efectividad Comparada (EC)”

En mayor o menor medida, la incertidumbre sobre la eficacia y seguridad es consustancial al proceso vigente de investigación, desarrollo y autorización de las tecnologías médicas y justifica numerosas medidas adoptadas en los últimos años para reducirla, como el impulso que está tomando la efectividad comparada.

Convertir un modelo de autorización binario (se aprueba/no se aprueba) en un proceso de aprobación adaptativo continuo, armonizar los criterios y los relativamente nuevos esquemas de autorización y financiación y fortalecer la vigilancia post-comercialización son retos regulatorios inmediatos decisivos.

¿Cómo deben vertebrarse en esta reforma la efectividad comparada y la evaluación de tecnologías sanitarias?

A propósito de esta 12ª Reunión, esta entrada va dedicada a Anthony J. Culyer, uno de los mayores expertos de Economía de la salud, y que estuvo en nuestra 11ª Reunión . Aquí traduzco uno de sus últimas publicaciones: Why Do/Should We Do Economic Evaluation? ¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?

 

¿Por qué hacemos/deberíamos hacer Evaluación Económica?

¿En qué medida debería utilizarse la relación calidad-precio derivada de los análisis económicos como la Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) o el análisis de la relación coste-efectividad en la toma de decisiones en materia de Política Sanitaria? Hay una breve respuesta a esto: mucho. Dejad que me explique.

La importancia de la evaluación económica dentro de la toma de decisiones en el cuidado de la salud puede ilustrarse considerando la creación de un programa integrado de cobertura de salud y atención médica. Mi sistema ideal buscaría maximizar la salud de la población, y hacerlo equitativamente. En mi sistema ideal, a los asegurados se les prometería que cuando cayeran enfermos, recibirían sólo los tratamientos que funcionaran. Se prestaría atención sin copagos ni deducibles más allá de los triviales, y con exenciones para personas necesitadas. El programa trataría a cada individuo de manera justa e introduciría nuevos beneficios también de manera justa y transparente para todos los grupos de interesados. Las primas se establecerían según la capacidad de pago. Sin embargo, el principio básico más fundamental para las decisiones de inversión sería proporcionar sólo tratamientos que funcionaran. La evidencia sería necesaria, especialmente en cuanto a la efectividad de las intervenciones de salud, para entender qué intervenciones funcionan mejor que otras (es decir, la efectividad relativa). Pero eso no sería suficiente. Sería necesario conocer aquellas intervenciones que fueran más o menos coste-efectivas. Las intervenciones se clasificarían de manera que se incluyeran únicamente aquellas que superaran a otras. Los ítems excluidos del paquete de beneficios serían aquellos que ofrecieran relativamente poca salud a los miembros, especialmente si sólo se proporcionaran a un gran coste. La efectividad se mediría para permitir comparaciones entre tecnologías usando mediciones de resultados como los años de vida ajustados por calidad (AVACs) o años de vida ajustados por discapacidad (AVADs). La información sobre costes sería vital para juzgar la relación coste-efectividad relativa. Se utilizaría un criterio de exclusión-inclusión (umbral) para las tecnologías (comúnmente denominado ratio de coste-efectividad incremental – RCEI). Habría procedimientos para manejar desacuerdos técnicos y clínicos en ausencia de evidencia, o cuando la evidencia fuera pobre o ausente, a través de un proceso deliberativo. Del mismo modo, existiría un proceso para abordar cuestiones relacionadas con la equidad.

La evaluación económica en mi sistema ideal por lo tanto no debería limitarse normalmente a cuestiones de eficiencia económica, sino que abarcaría también factores como la equidad, la protección financiera, el impacto presupuestario y la capacidad de gestión general a nivel de servicios.

Concentrémonos en las cualidades de la eficiencia. Las Figuras 1-3 ilustran las intervenciones incluidas y excluidas de mi plan. Los ejes verticales miden los beneficios en salud (por ejemplo, en AVACs por 1000$). Esto es la inversa de la relación coste-efectividad. Los gastos anuales de salud se sitúan en el eje horizontal. El presupuesto anual se determina por el flujo anticipado de primas o por asignaciones gubernamentales, las cuales pueden ser fijadas por una autoridad provincial (estatal) o federal dependiendo de la jurisdicción. Clasificadas de izquierda a derecha en la figura, las tecnologías se representan según su beneficio en salud por cada 1000$. El ancho de cada banda representa la cantidad de gasto en esa tecnología en particular. Todas las tecnologías a la izquierda de la línea presupuestaria están incluidas en el paquete de beneficios. Las tecnologías menos efectivas en el paquete de servicios asegurados determinan el umbral de ganancia de salud por $ permitido por el presupuesto. Si el presupuesto aumenta, el coeficiente de coste-efectividad aumenta (la ganancia de salud por $ cae) y si cae, la relación coste-efectividad disminuye (la ganancia de salud por $ aumenta).

Supongamos ahora que llegan cuatro tecnologías nuevas. Estas se muestran en la parte derecha de la Fig. 1. Dos de ellas son mejores que algunas de las tecnologías actuales y las otras dos son manifiestamente peores que las que ya existen en el paquete. Las dos con ganancias de salud por $ menores a cualquiera de las que ya estén en el paquete asegurado no van a ser incluidas en el seguro. Las otras dos son superiores a varias de las que ya están incluidas. Teniendo en cuenta que mi estrategia es maximizar la salud de los miembros de mi plan, se incluyen las dos tecnologías altamente coste-efectivas pero, dado que el presupuesto es constante, la menos productiva de las tecnologías incluidas debe ser eliminada mediante la desinversión.

La ganancia resultante para la salud de la población se muestra en la Figura 3, donde se comparan los dos perfiles de dicha ganancia, antes y después de la introducción de las nuevas tecnologías. Aquí se contiene la esencia del argumento de la eficiencia económica en el cuidado de la salud: ser eficiente aumenta la salud de las personas. La innovación correcta aumenta la salud. En este caso, estamos siendo eficientes al maximizar el impacto de los recursos de salud en la salud, medido por un indicador acordado (como el AVAC). No estamos necesariamente maximizando la utilidad de las personas, u otras dimensiones, o lo que algún otro considere “bienestar social”.

Podemos ahora observar las implicaciones significativas de este análisis:

  • La ganancia de salud por $ es inversa al ratio coste-efectividad.
  • El umbral de la ganancia de salud por $ está determinado por el presupuesto y las intervenciones más coste-efectivas disponibles.
  • Las intervenciones más coste-efectivas aumentan la salud de la población. Las tecnologías meramente eficaces o efectivas pueden, o no, mejorar la salud de la población. Los procedimientos efectivos no son necesariamente coste-efectivos.
  • A medida que las intervenciones que superan el umbral se añaden, el umbral aumenta; si se piensa en el umbral en términos de un RCEI, este cae, dado un presupuesto constante.
  • Si el presupuesto aumenta, sin embargo, el umbral de RCEI puede mantenerse constante, o incluso aumentar, siempre que los aumentos presupuestarios sean suficientemente generosos.
  • Se puede establecer el umbral o el presupuesto, pero no se pueden hacer independientemente el uno del otro (si se es maximizador de salud).
  • Es irresponsable fijar un umbral alto de RCEI que sea inconsistente con el presupuesto del sistema sanitario. Un umbral RCEI demasiado alto con relación al presupuesto (como es habitual cuando se utiliza una fracción arbitraria del PIB per cápita) admitirá muchas más tecnologías de las que se pueden obtener, con consecuencias arbitrarias. Esto implica necesariamente que se den reducciones en la salud de la población. Desafortunadamente, este es un error común – y uno cometido por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
  • Se debe alentar la innovación siempre que genere procedimientos relativamente coste-efectivos o que el presupuesto pueda ampliarse para hacer frente a procedimientos menos coste-efectivos.
  • En general, con un presupuesto fijo, se deben excluir intervenciones menos productivas, lo que hace imprescindible el desarrollo de desinversiones.
  • El verdadero coste de oportunidad de las nuevas inversiones en atención médica puede medirse en términos de ganancias en salud perdidas debido a la retirada de otras inversiones menos productivas. Estos costes de oportunidad son ineludibles, pero es importante minimizarlos.
  • Inevitablemente, habrá individuos que perderán por desinversión: aquellos que se beneficiaran de los tratamientos perdidos, sus fabricantes y aquellos que adquieren ingresos por prescribir o entregar esos servicios.

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Entonces surge la siguiente pregunta: ¿Es todo esto justo o equitativo?

Hay dos grandes principios de imparcialidad equitativa. La equidad horizontal es una, que requiere que las personas con mismas reclamaciones (digamos, mismas necesidades o mismos merecimientos) deben obtener igualdad de trato. Esto a veces se describe como AVAC = AVAC = AVAC. La equidad vertical exige que las personas con mayores reclamos obtengan un tratamiento más favorable y las personas con menores reclamos reciban un trato menos favorable. Si un AVAC debe ser contado como igual para todo el mundo, entonces tenemos un principio de equidad horizontal. Si consideramos que algunas personas (por ejemplo, las que están cerca de la muerte, los niños o las mujeres embarazadas) son más merecedoras que otras, entonces dar prioridad a sus necesidades sería un caso de equidad vertical. La mejor manera de manejar los problemas de equidad vertical es ponderar el beneficio diferencialmente. La equidad horizontal, sin embargo, requiere que las personas que son iguales en algún aspecto relevante (estar cerca de la muerte, etc.) deben ser tratadas de la misma manera. Por lo tanto, si uno desea favorecer a ese grupo al asignar a su ganancia un peso mayor que las ganancias que se acumulan en los demás, entonces cualquiera de ellos (cerca de la muerte, etc.) que pierda como resultado de la desinversión en las tecnologías también debería recibir un peso mayor. Esto afectará a la relación coste-efectividad de esos otros procedimientos y es una complejidad que necesita ser investigada y permitida en evaluaciones económicas que se apartan del principio AVAC = AVAC = AVAC. Desafortunadamente, esta es una implicación que a veces es descuidada (incluso por el NICE).

Hay una serie de principios de equidad procedimental que me gustaría ver en mi sistema idealizado de toma de decisiones de inversión en salud: transparencia, consulta con todos los interesados (pacientes, familias, cuidadores informales, comunidad de investigación, fabricantes (incluidos los fabricantes de productos competitivos y tecnologías de comparación), clínicos, políticos, reguladores, contribuyentes, propietarios y políticos, con rendición de cuentas a los tres últimos. Los procesos deben ser siempre participativos en las decisiones relativas a la inclusión o exclusión de las prestaciones cubiertas. Los procedimientos para resolver desacuerdos sobre la evidencia y los métodos de análisis deben ser institucionalizados. Las apelaciones deben ser permitidas, al menos por motivos de incumplimiento de los principios anteriores y los de la justicia natural. La capacidad de encargar investigación para informar mejor las decisiones futuras sería deseable. Estas cualidades deseables pueden, sin embargo, entrar en conflicto entre sí, por lo que deben hacerse compromisos.

Mi sistema estaría diseñado para maximizar la salud, para financiarla y distribuirla de manera justa. Si no te gusta, ¿es porque quieres maximizar algo más, o porque tienes diferentes nociones de justicia y equidad? Si es así, ¿qué tipo de ETS necesitaría para tu sistema alternativo?

¡Nada más que añadir!

El  texto original de Anthony J. Culyer puede encontrase a través del siguiente link: http://www.ispor.org/ValueOutcomesSpotlightResources/health-policy_economic-evaluation.PDF

 

¿Quién es el guardián de la propia salud?

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Debido a los recortes sanitarios que hemos sufrido y para los que se avecinan, es necesario que exista, ahora o nunca, una priorización más explícita de los servicios sanitarios cubiertos con fondos públicos en nuestro país.

El principio de la responsabilidad individual es algo que debe estar presente en todos los miembros de una comunidad, no sólo en el ámbito de la propia salud, sino en todos los ámbitos de nuestra existencia, ya que ello se traduce en ser mejores personas y buenos ciudadanos. Ayuda a las personas a ser más responsables en el cuidado de su salud, a conocer los errores y en lo que no deben incurrir, incluso también, a los niños, les enseña lo qué no deben ser de mayores o qué hábitos no deben empezar a adquirir.

El principio de responsabilidad hace tomar conciencia de la importancia de la salud en países que cuentan en sus sistemas con una protección social donde la protección de la salud de los ciudadanos está asegurada. Incluso en países desarrollados en los que la salud no forma parte de las prestaciones del Estado, como EE.UU., se puede observar que este principio está arraigadísimo en las conciencias de la gente. Como ejemplo, el impacto que ha tenido la neumonía sufrida por Hillary Clinton en la campaña por la presidencia. En las encuestas, se ha producido una ligera caída en los votantes por su debilidad.

Partiendo de una visión universal e incuestionable que la salud es un bien básico por excelencia (entre mixto y público en jerga económica), en un sistema de protección social debilitado por la crisis, con recortes sistemáticos en todas las partidas, la protección de la salud debería estar algo preservada, pues  invertir en ella genera retornos y crecimiento económico. Existen otras partidas que podrían ser recortadas con menos daño social como son, salarios públicos excesivos y vitalicios a determinados colectivos, beneficios fiscales a grandes empresas, partidas de gasto público ni claras ni necesarias con falta de transparencia en la gestión económica de muchas instituciones públicas.

Las personas no pueden ser responsables plenamente de su propia salud. Simplemente porque tampoco son responsables, muchas veces, de su enfermedad. La vida y la muerte son algo inherente al ser humano. Nadie vive libre de la enfermedad, ni libre de la muerte. No parece razonable que podamos hacer responsables a los fumadores y a los obesos de sus enfermedades, porque por esa regla de tres, todos seríamos responsables de lo que nos ocurre y de lo que nos deja de ocurrir, exonerando a otros determinantes de la salud. Tampoco quedaría libre de responsabilidad quién cruza la carretera sin mirar y es atropellado. En el ámbito jurídico la culpa de la víctima juega un papel fundamental. Si se prueba la culpa exclusiva de la víctima no se le indemnizan los daños que haya sufrido, y es además responsable civil, teniendo que indemnizar los daños causados. Y, ¿el que practica deportes de alto riesgo, el que come mucho, el que bebe mucho, el que trabaja muchas horas y tiene problemas de estrés, el que tiene relaciones sexuales sin protección y sin participarlo con su pareja, el niño que contrae una enfermedad prevenible porque  su familia rechaza las vacunas, el que fumó en el pasado y después de 20 años tiene un cáncer de pulmón, etcétera?.

Existen tantos casos de responsabilidad por la salud como hábitos, momentos y minutos de vida que tenemos todos y cada uno de nosotros. Vivir es exponerse a las cosas buenas y a los problemas de la vida, y uno de ellos es el deterioro o los problemas de la salud.

Cada enfermedad es consecuencia de varias causas, algunas de ellas involuntarias. Se suele tener cáncer de pulmón por fumar, pero no todos los fumadores lo desarrollan. Los antecedentes familiares y el sustrato genético, como causa involuntaria, juegan un papel. Aunque más el comportamiento.  Las desigualdades sociales impactan de manera importante sobre la salud. El famoso código postal, donde nacemos, marca involuntariamente situaciones venideras de mala salud.

Pero, ¿qué hacemos con problemas de salud cuyo origen sea la irresponsabilidad y la mala cabeza de algunos?, ¿qué comportamientos penalizamos sin culpabilizar a la víctima?, ¿es una solución ponerles los últimos en las listas de espera para determinados procedimientos médicos y quirúrgicos como hemos tenido conocimiento en algunos hospitales ingleses?. Todos vivimos, todos morimos, todos gozamos de buena salud, todos podemos enfermar, todos somos responsables de nosotros mismos y todos, con la ejemplaridad, podemos ser responsables de todos los que nos rodean.

Debemos preguntarnos en qué y cómo podemos invertir los recursos públicos asignados al sector salud y no en quién debe pagar por seguir vivo. De aquí la necesidad de priorizar, preservando la equidad en el acceso, en base a criterios implícitos que maneja el profesional, la utilidad  y, explícitos, el orden de llegada a una lista de espera. ¿Le trasplantamos un hígado a un alcohólico con el riesgo que tiene de que no le sirva de nada?. No se le culpa de ser alcohólico, simplemente se considera más útil ponerle el hígado a una persona con mejor pronóstico. En muchos países, es un criterio de exclusión. Nuestro sistema jurídico se basa en el libre albedrio, por lo que los sujetos son responsables de las decisiones que toman y de sus actos y esto jurídicamente les vincula. La economía de la salud estudia el papel económico del gobierno en la salud pública (medicina poblacional),  administra los bienes públicos y corrige los fallos del mercado.

Cerca de cuatro de cada seis médicos españoles piensen que es una buena medida penalizar a los pecadores (los que fuman, beben,…) pues si con los recursos públicos asignados, no llegamos a final de mes, con o sin crisis, no podemos dedicarlos a intervenciones con pobres resultados en salud. Por tanto, las listas de espera son ineludibles en todo Sistema que ofrece muchos servicios a todos y gratis en el momento de uso. La finitud de recursos públicos, la oferta limitada y siempre escasa, la demanda potencialmente ilimitada, precisan de una correcta priorización apoyada en una planificación estratégica sensata y rigurosa. El asunto aireado las últimas semanas, el culpabilizar a la víctima, viene determinado por una cuestión ética. Si hay más pacientes que órganos, tenemos que asignarlos. El criterio temporal (orden de llegada) es importante, pero también el de utilidad (pronóstico).

La Gestión Clínica llega al Bloque Quirúrgico

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La gestión clínica puede ser definida como un proceso de toma de decisiones en la práctica clínica orientado a conseguir el beneficio máximo para el paciente y cuyo objeto es la mejora de la calidad del servicio implicando a todos los profesionales que participan en su realización. Integra a los médicos en la utilización efectiva de los recursos, al tiempo que a los directivos en la gestión de lo esencial. La dimensión central de la gestión clínica es la efectividad de la práctica clínica. Para ello la organización gira alrededor del paciente, que es la piedra angular sobre la que se organiza la asistencia sanitaria de tal forma que los pacientes se organizan según enfermedades y no sobre las especialidades tradicionales. La gestión del Hospital y de sus distintos Servicios, difícilmente puede llevarse a cabo ignorando a los médicos cuyos conocimientos, habilidades y prácticas constituyen el exclusivo valor añadido de las organizaciones que los contratan y emplean. La gestión clínica se dirige a un modelo de práctica clínica basada en la evidencia lo que supone una transmisión de derechos de decisión hacia el paciente y a una cultura de la organización de trabajo cooperativo. Este marco de trabajo supone que la introducción de objetivos de efectividad y eficiencia debe pivotar no sólo en lo económico sino en el desarrollo profesional y ético de la persona. A nivel organizativo la gestión clínica implica dotar a una unidad asistencial de una estructura pequeña de gestión, con autoridad e instrumentos para planificar y gestionar sus actividades.

Los Servicios de Anestesia y de Cirugía concurren en el Bloque Quirúrgico constituyendo unidades con una estructura compleja, dotada de cierta autonomía con gran énfasis por el trabajo en equipo, que se adapta perfectamente a un modelo de gestión clínica. El día 4 de noviembre comenzamos la 1ª edición del Diploma Universitario de Gestión  Clínica en el Bloque Quirúrgico.

Los rasgos estratégicos que aporta la gestión clínica son el rediseño de procesos asistenciales, la reorganización de la estructura del Servicio y la mejora continua de la eficiencia orientando la actividad hacia el paciente. Hay un cambio organizativo y cultural importante desplazando las decisiones a las unidades clínicas. Se potencian en el Servicio aquellas actividades asistenciales que mejoran los resultados en los niveles de salud, eficiencia clínica, uso de tecnologías y recursos humanos. Se produce un acercamiento entre las culturas de gestión y clínicas, convergencia que genera un espacio común que busca romper la clásica existente entre la burocracia profesional y la administrativa, gestionando las unidades asistenciales bajo la codirección de clínicos y gestores.

La fuente de evidencias se busca en las revisiones sistemáticas de la literatura, ensayos clínicos y meta-análisis y para ello se precisa un cambio profundo. Este cambio o nueva forma de entender la medicina requiere tener un conocimiento (saber), tener capacidades y habilidades (saber hacer) y adquirir nuevas actitudes. La dirección de los centros encuentra apoyo en los líderes clínicos, en los programas de mejora continua de calidad asistencial, en la participación en el plan estratégico de la organización, en la asignación de recursos y en la propuesta de estándares asistenciales. Su puesta en marcha genera múltiples problemas y resistencias, con ineludible renuncia por ambas partes de aspectos de índole burocrática y un giro hacia el cliente externo (los pacientes) y no tanto hacia el cliente interno (personal sanitario).

Para los pacientes, avanzar en la medición de resultados representa que se les haga lo mejor en diagnóstico y terapia. Para los médicos, buenos “outcomes” representa avanzar en el resultado final deseado de la compleja cadena de la atención sanitaria. Para los políticos y los gestores, la obsesión por la medición de la actividad está dirigiéndose, en la actualidad, a la medición de las ganancias en salud. Para la industria proveedora de bienes y servicios, el desarrollo de la medición de resultados significa una mejora en la competitividad, una mejora en la diferenciación estratégica, un mejor posicionamiento y una optimización de la cuenta de resultados. En el ámbito clínico determinadas investigaciones en el ámbito de la gestión clínica y sanitaria, bien formuladas y ejecutadas, nos señalarán aspectos a mejorar en nuestras organizaciones y en la prestación de nuestros servicios. Desde el punto de vista del clínico debemos partir de la constatación de que los médicos asignamos el 70% de los recursos sanitarios en decisiones, diagnósticas y terapéuticas. Nuestro objetivo es restaurar los niveles de salud de los pacientes, en la medida de lo posible, mediante acciones que conciernen a pacientes individuales o a grupos de pacientes. Nos quedaría un punto de vista a tener en cuenta, no por último menos importante: el del paciente, cuya preocupación fundamental está en la seguridad y la efectividad de las intervenciones, y en segundo término, en la participación en las decisiones clínicas que le incumben. El problema fundamental de la gestión clínica pasa por conseguir que los médicos tengamos la información y los incentivos para tomar decisiones coste-efectivas a cada nivel y conseguir así colmar las expectativas de los pacientes. Pese a los importantes desarrollos teóricos y prácticos de la evaluación económica aplicada al sector sanitario en las últimas décadas, las repercusiones en la práctica diaria de nuestra actividad asistencial son muy escasas. La falta de incentivos por el propio sistema para su empleo, la sospecha de la falta de fiabilidad de los resultados, la dificultad técnica de los estudios hace necesaria una formación mínima para interpretar los resultados y poder identificar la calidad de los mismos. Aquí entra nuestro Diploma. Además, la dificultad de mover las asignaciones de las distintas partidas presupuestarias, imposibilita en muchos casos la aplicación de la información adquirida. Y todo ello, pese a movernos en un marco en el que existe un fuerte interés por acceder a información acerca de la efectividad y seguridad de las tecnologías sanitarias. Veremos cómo evoluciona.