Las competencias en Gestión Clínica

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La Fundación Gaspar Casal lleva empeñada 28 años en desarrollar la disciplina de la gestión clínica por el interés que tiene para los profesionales sanitarios incorporar competencias de gestión en su práctica clínica, independientemente que sea en un entorno público o privado. El gestor clínico requiere tener una visión global de su organización y de las distintas funciones que se le solicitan: gestionar presupuestos de acuerdo a programas; asegurar una asistencia de calidad; propiciar que la investigación básica llegue pronto a la cabecera del enfermo y que la aplicada se centre en la continuidad de los procesos asistenciales; promover la formación médica continua; reconocer el trabajo del equipo del servicio y saber incentivarlo.

Adquirir una competencia es, sobre todo, adquirir la capacidad para llevar a cabo determinadas actividades, que únicamente con conocimientos no se podrían realizar. Es, en cierta medida, pasar de la simple información o conocimientos teóricos, a la integración de dichos conocimientos. Requiere no sólo la adquisición de conocimientos, sino la comprensión de los mismos y la capacidad de aplicarlos. El mapa de las competencias no es un programa de conocimientos teóricos, aunque cada una de las competencias tenga componentes de conocimientos, habilidades y actitudes, e incluso predomine uno u otro de tales componentes. Para un alumno, adquirir una competencia específica es un “saber hacer algo” porque domina la teoría que lo sustenta, conoce y/o ha practicado cómo hacerlo, y reconoce que él es el encargado de hacerlo. La definición previa de las competencias a alcanzar por el alumno ha de ser el origen de los programas de las disciplinas que, finalmente, integrarán el campo de las competencias profesionales hasta establecer los contenidos que deben ser materia de enseñanza. El paso siguiente, una vez definidos los contenidos de las diferentes áreas es diseñar el programa curricular.

Dentro de este programa curricular, es necesario dotar a los futuros médicos y otros profesionales sanitarios de ciertas habilidades en gestión de servicios sanitarios. Es prioritario que la formación cubra las áreas relativas de la gestión clínica que doten de habilidades tales como poner en marcha y organizar una unidad clínica; saber buscar los recursos adecuados; seleccionar a los mejores colaboradores; transmitir el estímulo intelectual para el trabajo en equipo; organizar estructura, personas y presupuestos de los servicios y, finalmente, liderar a profesionales altamente cualificados con eficacia y armonía.

A través de su Máster en Administración y Dirección de Servicios Sanitarios y otros cursos de formación en gestión clínica, la Fundación Gaspar Casal ofrece a aquellos profesionales sanitarios que van a desempeñar funciones directivas, que quieren dedicarse a la gestión, o que simplemente quieren profundizar en el conocimiento de la gestión de servicios, la capacidad de adquirir competencias propias de este ámbito, que se puede separar en cuatro áreas:

Política sanitaria:

  • Conocer las bases de la salud pública moderna y su aplicación a la gestión sanitaria.
  • Entender la relevancia de los determinantes de la salud
  • Entender la sanidad en su contexto político y económico, suministrando instrumentos de análisis y conocimiento de los condicionantes de la práctica profesional, clínica o gestora
  • Conocer los modelos de sistemas sanitarios y sus características más relevantes
  • Conocer las cuestiones éticas y legales que pueden afectar a los profesionales sanitarios a la hora de desarrollar su actividad
  • Aplicar los fundamentos de la financiación, organización y gestión a la práctica clínica

Economía de la salud:

  • Conocer los conceptos clave de la Economía de la Salud en los análisis de la demanda de salud y de atención sanitaria, de la oferta y del comportamiento de los mercados
  • Aplicar dichos conceptos para analizar y valorar el mercado laboral sanitario, el mercado de medicamentos, el comportamiento de los profesionales,  los incentivos a usuarios y a proveedores y  el papel de los distintos tipos de regulación y su impacto en términos de eficiencia y de equidad
  • Entender y aplicar los conceptos de equidad para valorar las desigualdades en salud, en acceso y en utilización de servicios sanitarios
  • Conocer las macromagnitudes del sector sanitario
  • Conocer los métodos de evaluación económica de tecnologías sanitarias y saber interpretar con visión crítica un estudio de evaluación económica en el ámbito de la salud

Investigación de servicios sanitarios:

  • Conocer los fundamentos y métodos de estadística y epidemiología clínica y aplicarlos a la gestión de servicios sanitarios
  • Gestionar y aplicar el conocimiento basado en pruebas necesario para la toma de decisiones en gestión clínica
  • Incorporar las herramientas para la investigación de resultados en salud y la evaluación de tecnologías sanitarias en el proceso de toma de decisiones
  • Aplicar las metodologías apropiadas para la evaluación de tecnologías y de servicios sanitarios

Gestión de servicios sanitarios:

  • Conocer y aplicar los fundamentos y utilidades de la gestión clínica
  • Disponer de estrategias de análisis y reorientación de situaciones conflictivas
  • Conocer los soportes de la negociación eficaz
  • Manejar las herramientas para el trabajo en equipo eficaz y para desarrollar el liderazgo y la motivación
  • Entender la relevancia del desarrollo y cambio organizativo en sanidad
  • Manejar las herramientas de mejora de la calidad asistencial
  • Mejorar las decisiones para la coordinación de niveles asistenciales
  • Conocer los principios contables que rigen la elaboración de estados financieros en el marco normativo español
  • Manejar las herramientas necesarias para el control económico y financiero en las instituciones sanitarias

 

Estas competencias se enseñan complementando lecciones teóricas con otros métodos más prácticos, como talleres en primera persona, lecturas críticas de artículos científicos y literatura relevante, visualización de material gráfico y películas, visitas guiadas de procesos asistenciales y circuitos organizativos y prácticas con directivos.

El momento actual, nos empuja a incidir en las propuestas de mejora de eficiencia en la gestión de servicios sanitarios de efectividad contrastada, y el curriculum formativo de las profesiones médicas debe conseguir que los profesionales sanitarios adquieran capacidades y competencias útiles para estos fines.

El encaje innovación tecnológica y bienestar social

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Mark Rothko, Untiteled (Red, Blue, Orange) 1955

Las políticas públicas, eje del estado del bienestar, comunes en sanidad y en el entorno europeo, giran en torno a tres temas centrales: Como sociedad, cuánto estamos dispuestos a invertir en servicios sanitarios, siendo conscientes de que esta opción es la más costosa para conseguir mejoras de salud (determinantes de la salud); cómo se han de prestar los servicios sanitarios para asegurar el mejor output al mínimo coste (eficiencia) y cómo aseguramos la equidad y el acceso a estos servicios que preservan nuestras capacidades vitales y nos resguardan de riesgos que no podemos asumir individualmente por su coste o magnitud (redistribución de la riqueza, fiscalidad…).

Buena parte de los recursos destinados a la investigación para la salud provienen de aportaciones del sector público; por tanto, conviene que la sociedad conozca, reflexione y participe en las decisiones sobre las prioridades de su asignación.

Hay un mercado potencial cada vez mayor, debido al progreso biotecnológico, de productos de medicina preventiva, pero las empresas siguen invirtiendo mucho más dinero en la medicina orientada a las enfermedades de base biológica. Además, las enfermedades psicosomáticas que además de ubicuas y frecuentes, cuestan una fortuna (más del doble del coste de tratar la diabetes), son relegadas a un pie de página en los libros de Medicina y nadie las presta atención.

La investigación está todavía bastante condicionada por las inclinaciones de los investigadores. Atribuir a cada nueva tecnología las cualidades de neutralidad e inevitabilidad significa que los muchos intereses concretos que tanto tienen que ganar con la rápida aceptación y difusión dicha tecnología se libran de tener que ponderar los méritos o la sabiduría de su contribución o lo apropiada que ésta pueda ser. Los usos alternativos de tecnologías no son ni independientes de los sistemas de valores ni están exentos de consideraciones éticas.

Lo cierto es que muchos de los productos y de los procesos de la incipiente revolución tecnológica son potencialmente beneficiosos. Si no lo fuesen, no encontrarían mercado. Las empresas no están para ofrecer productos y servicios que la sociedad no quiere, aunque sus esfuerzos se concentren, en ocasiones, en magnificar lo que se considera anómalo o anormal para ganar potenciales clientes. Y aquí está precisamente el meollo de la cuestión. No se trata simplemente de la motivación de los científicos o de las empresas que financian la investigación. La sociedad, con sus expectativas, actitudes y preferencias, establecerá los parámetros culturales y de otro tipo sobre el futuro que queremos en el ámbito de la sanidad. La discusión tendrá que ser tan profunda como amplia, pues suscita preguntas fundamentales sobre la naturaleza de la ciencia, los tipos de nuevas tecnologías que introducimos en el mercado y el papel del comercio en los asuntos de la biología.

Ahora bien, mejorar la salud de la población tiene un coste y los poderes públicos que han de tomar las decisiones se enfrentan al reto de conciliar una demanda creciente de servicios sanitarios con unos recursos que son limitados. La implicación para la toma de decisiones estriba en la necesidad de valorar los impactos sobre costes y beneficios, en términos monetarios siempre que sea posible, y a pesar de las limitaciones de los métodos, en tomar decisiones no en función de los aumentos del gasto, sino en función de los beneficios netos.

Es necesario establecer prioridades e introducir el criterio de eficiencia, entendiendo como tal el análisis de la relación entre los recursos consumidos (costes directos e indirectos) y los resultados obtenidos, sean estos intermedios (recaídas evitadas, reducción de los tiempos de espera, etc.) o finales (muertes prevenidas, vidas salvadas o años de vida ganados, etc.). A menudo se considera que una tecnología sanitaria es más eficiente que otra exclusivamente cuando ahorra dinero, es decir, cuando a igualdad de beneficios su coste es menor, olvidando que una intervención también será eficiente si el beneficio extra que produce compensa su coste adicional. El problema surge cuando tratamos de definir cuándo un beneficio extra «compensa» su coste adicional. En EEUU, Canadá y algunos países europeos se considera que una intervención sanitaria presenta una relación coste-efectividad aceptable si el coste adicional de cada año de vida ajustado por calidad (AVAC) ganado es inferior a 50.000 dólares, e inaceptable cuando supera los 100.000 dólares por año de vida ganado ajustado por calidad (AVAC). En España recientemente se ha señalado que se pueden considerar eficientes todas las opciones entre los 20.000 y los 24.000 euros/AVAC. Este tipo de aproximación puede ser de ayuda a la hora de tomar decisiones más informadas por parte de las administraciones públicas, una más y ciertamente, no la única.

Establecer prioridades en innovación tecnológica requiere decidir sobre la base de evidencias, valores, riesgos y beneficios, y teniendo en cuenta información procedente de la evaluación, que no suele ser precisamente ni profusa ni de calidad cuando existe. Los principales criterios de establecimiento de prioridades, más o menos implícitos y explícitos, han sido las necesidades de salud de la población, la calidad científica de la investigación, el logro potencial de resultados, la diversificación de líneas y la disponibilidad de infraestructuras adecuadas. Persisten problemas del tipo de adecuar la ponderación de dichos criterios y debatir las alternativas que permitan determinar quiénes son sus beneficiarios potenciales, es decir, el conjunto de la ciudadanía y no sólo los actuales, así como equilibrar intereses legítimos pero minoritarios con otros más generales. Hace falta considerar formas de eliminar el uso ineficiente de las tecnologías médicas existentes (desinversión/reinversión) y dirigir la innovación médica hacia tecnologías más productivas que pasen, como se ha comentado anteriormente, la prueba del beneficio neto. También sería preciso distribuir de otra manera los fondos de investigación e incluir el potencial de mejora de la eficiencia como una de las variables a tener en cuenta en los procesos de priorización de la investigación aplicada.

La exigencia de transparencia en el empleo de los recursos públicos y la participación democrática en la formulación de prioridades en investigación, no es tarea fácil. Requiere inteligencia y el convencimiento de que no existen fórmulas ni mecanismos perfectos.

Sociedades envejecidas: los retos de gestión socio-sanitaria en los últimos años de la vida

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La Fundación Ernest Lluch y la Fundación Gaspar Casal celebrarán un Encuentro los días 7 y 8 de Julio de 2016 en la Universidad Internacional Menéndez Pelayo, en el Palacio de la Magdalena en Santander.

En los países desarrollados la expectativa de vida al nacer casi ha doblado su cifra en lo que va de siglo, aumentando los años de vida sin enfermedad. Los factores determinantes de esta mejora de la salud hay que buscarlos en el desarrollo socioeconómico, a las mejoras en la educación y el medio ambiente, a un mayor conocimiento de la biología y de la genética humana, además de a los avances médicos que han venido de la mano de la innovación y el desarrollo tecnológico.

Este progresivo envejecimiento de la población provoca nuevas necesidades asistenciales y de aseguramiento que desafían a los sistemas de protección social aumentando sus costes y los periodos de cobertura.

Además, debido a la intensidad y complejidad de la asistencia sanitaria, sus costes aumentan en el último año de vida, con independencia de la edad de los pacientes sin una clara relación ni con los objetivos de ese esfuerzo asistencial ni con las preferencias de los pacientes. Sólo cantidad (vivir más años) sin calidad de vida añadida no parece la opción mejor, pero es la que estamos consiguiendo con una innovación que no cesa y que seguramente no podremos seguir pagando a todos, ni todo, ni gratis en el momento de uso. Por ello, es necesario avanzar en el establecimiento de políticas asistenciales socio-sanitarias que garanticen la eficiencia del uso de recursos públicos y privados, promuevan la redefinición de roles profesionales y respeten la voluntad de los pacientes.

Seguramente el envejecimiento de la población tiene enormes implicaciones que todavía no alcanzamos a ver y que definirán la forma en que nuestros sistemas de salud y de asistencia social actuales estén diseñados, organizados y financiados, con el fin de promover el bienestar y el compromiso en el cuidado de la salud (hay que subvencionar la investigación dirigida a cómo promocionar la salud y prevenir la enfermedad para que el sistema sea financieramente sostenible), nos lleva a retrasar la discapacidad y a proveer cuidados de alto valor y personalizados.

Hay que empezar reconociendo que las personas mayores no son un grupo homogéneo, y que por tanto, los servicios y la financiación deben adaptarse para satisfacer las necesidades de aquellos que están relativamente bien y son independientes, para seguir siendo miembros activos de la sociedad el mayor tiempo posible; como de aquellos con enfermedades crónicas que necesitan algo de ayuda con cuidado diario; junto con aquellos con enfermedades complejas y limitaciones funcionales; y aquellos que están enfrentando el final de la vida.

Hay que desarrollar modelos integrados de atención socio-sanitaria en el que los servicios sean coordinados en torno a las necesidades de los individuos y las poblaciones, abordando los muchos determinantes sociales de la salud que afectan a la propia salud, al bienestar, a los costes de atención en salud y a los resultados. Hay que establecer un enfoque de “cultura de la salud”, en la que sea la salud de la población la que oriente la toma de decisiones públicas y privadas, y garantice tanto la colaboración intersectorial como la conciencia de los medios de comunicación social. Es importante que en equidad, todos los sectores geográficos, demográficos y sociales, sus servicios adopten un enfoque basado en los derechos y no en las necesidades. Hay que pensar en ir poniendo fin a la inversión desproporcionada en cuidados agudos institucionales, dando mayor prioridad a las opciones de atención auto gestionadas a través del uso tanto de innovaciones tecnológicas como de soluciones de baja tecnología y de alto contacto. Hay que propiciar los recursos humanos cualificados para la atención en salud de personas de edad avanzada, reconociendo y haciendo atractivo su trabajo.

En cuanto a políticas, se necesitan alianzas nuevas e innovadoras en todos los sectores (gobierno,  sector empresarial  y organizaciones no gubernamentales) para garantizar marcos sostenibles capaces de afrontar los retos asociados con el envejecimiento de la población.

Seguramente los Gobiernos deberían asumir responsabilidades para planear e implementar enfoques estratégicos, abolir enfoques de silos en políticas de envejecimiento, dejando de identificar la cartera de servicios a los departamentos de salud y de bienestar exclusivamente, y en su lugar identificando el envejecimiento como una cartera de prioridad en todos los departamentos, con coordinación al más alto nivel. También habilitar “ecosistemas innovadores” fomentando la creación de start-ups y empresas sociales que trabajen en nuevas tecnologías y soluciones para las sociedades que envejecen. Y, desarrollar modelos innovadores de colaboración y financiación público-privados que articulen aquellos objetivos sociales deseados para la adaptación de las sociedades que envejecen a cumplir estos objetivos.

Las empresas deberían dar prioridad a la innovación y buscar soluciones innovadoras prometedoras, es decir, que merezcan socialmente la pena. Las organizaciones no gubernamentales deberían reconocer y maximizar su exclusivo rol en tender puentes entre las actividades de gobierno y las empresas. En fin, que no es poca la faena que tenemos y sería conveniente empezar cuanto antes!

 

Lo colectivo y lo individual en sanidad II

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El concepto de salud pública se inició hace unos 400 años, con el control de las enfermedades para prevenir su propagación. Desde entonces, la salud pública ha evolucionado e incluye la promoción y la protección de la salud. La salud pública es un esfuerzo organizado de la sociedad para mejorar la salud de una población. Está surgiendo el término «nueva salud pública», que define la salud como un factor de inversión para una vida comunitaria óptima. Presta atención a la conducta de los individuos en su entorno actual y las condiciones de vida que influyen en dicha conducta. Además de la prevención clásica de las enfermedades, la misión de la salud pública es favorecer la salud física y mental de los individuos. Esto incluye una influencia en las costumbres y en las condiciones de vida, pero también la promoción de la autoestima, la dignidad humana y el respeto. Si esta nueva salud pública es el futuro de la salud pública, es necesario responder a las preguntas de dónde estamos y cómo vamos a alcanzar esta nueva salud pública.

La Salud Pública ha estado limitada a una vía centrada en la enfermedad, donde su principal actividad es la prevención, especialmente en los grupos de alto riesgo. Las técnicas utilizadas para el análisis de factores de riesgo no identifican las verdaderas causas de las enfermedades. Con este abordaje se consiguen beneficios a corto plazo, pero no se abordan las amenazas fundamentales que afectan a la salud global, como son los determinantes sociales, económicos, medioambientales y educativos que subyacen en el binomio salud-enfermedad. Los cambios en el medio ambiente social (pobreza, desempleo, injusticia, soledad, exclusión,…) pueden ser posibles y la acción pública puede ayudar.

Apelar a la responsabilidad individual en el mantenimiento de la salud no significa que la salud pública no deba prestar una gran atención a la actividad asistencial y a los servicios sanitarios, por diversos motivos cuya importancia se está acrecentando. Por ejemplo, la oportunidad antes comentada que ofrecen las nuevas tecnologías de información en el entorno sanitario o también la relevancia económica y social de los servicios sanitarios y de sus profesionales. Respecto a la relevancia social de los profesionales sanitarios, cabe recordar que uno de los retos actuales de la salud pública es hacer realidad las estrategias de prevención poblacionales y para ello, el concurso de los médicos es imprescindible, ya que la población los identifica como los garantes de su salud.

Como la sociedad cambia más rápido que la sanidad, es esperable que sean los pacientes, considerados como clientes, los que empujen el cambio de los actuales esquemas asistenciales. Una mayor capacidad de elección, una participación más sensible en la evaluación de los servicios prestados, dar prioridad a la visión subjetiva de la necesidad médica y la emergencia de un modelo de relación más simétrico con el médico, resituará la práctica de la medicina que hemos venido observando. Ayuda también, la visión que los gestores tienen de la sanidad pública es la de una empresa eficiente de producción de servicios a un coste aceptable y que genera satisfacción en los usuarios. La piedra angular del modelo es la separación de funciones según la lógica del mercado: unos son los que pagan (financiadores) y quieren saber lo que compran, otros los que gestionan (gestores) y, si no sacan beneficios, por lo menos no generan déficit no deseados, otros los que producen (productores), a los que se les exige calidad en todas sus dimensiones y decisiones clínicas coste efectivas. Y esta visión tiene sus importantes correlatos en la práctica asistencial. Es un requisito definir con precisión los «productos tangibles» de la organización sanitaria, asignarles un valor, medir su producción y relacionarla con el coste. Lo que no está en los presupuestos no existe. La competencia prima en la organización como valor sobre la cooperación. Todo tiene su precio. La orientación de la empresa es hacia la atenuación de la demanda personal de servicios de forma satisfactoria. Se reconoce la autonomía de las decisiones clínicas pero deben ser de «calidad». Calidad es hacer lo correcto correctamente, lo que se define por los grados de evidencia científica que sustentan las decisiones clínicas. La gestión prima y se crea el concepto de gestión clínica. La gestión clínica al uso, que puede estar desvirtuada si, desafortunadamente, se basa en un sistema de incentivos sobre la productividad que se consigue si se cumplen los objetivos del contrato programa.

La salud del futuro depende del futuro de la salud. Parece obvio, pero este pensamiento puede ser más profundo de lo que pudiera parecer. Ya estamos en el futuro. Las personas que lean estas líneas -sobre todo si son mujeres- son las personas que más van a vivir en la historia de la humanidad. Se necesita una buena dosis de capacidad creadora y una fuerte innovación para superar los avances espectaculares que ya se han conseguido en el siglo XX.

Una pequeña nota, en 1900 casi daba igual ir que no ir al médico. Las posibilidades de sobrevivir a los problemas de salud eran relativamente independientes de la atención médica. El avance médico es tan impresionante que nos gastamos casi una décima parte de nuestra riqueza (PIB) sin rechistar. En plena crisis económica, el sector sanitario de los países avanzados del mundo no ha hecho más que crecer y en los que hemos sido sometidos a políticas de austeridad, se ha mantenido con dificultad pero se ha mantenido, el nivel de gasto.

Otra muestra: el proceso de envejecimiento. En los países desarrollados, el siglo XX ha conquistado para casi todas las personas la seguridad de que van a vivir hasta su octava década. El envejecimiento de la población es relativamente independiente del avance médico. Depende más de la mejora de la higiene, de una mejor ingesta, de la mejora en la salubridad de la vivienda, de las vacunas, del agua potable, y de la educación. Es curioso que, a veces, el envejecimiento se considere un problema. No hay mayor desigualdad social que aquella existente entre el que vive o el que muere prematura y evitablemente. Todo lo demás (desigualdad por ingresos, educación, felicidad) puede resultar marginal, porque -al menos- se vive.

La disminución de las desigualdades sanitarias y sociales es otro hito. Ambos tipos de desigualdades están estrechamente relacionadas. Morir a destiempo, estar enfermo, dependiente, o minusválido es un componente importante de la desigualdad social. España es un caso impresionante de éxito sanitario. De estar en la cola de Europa a principios de siglo pasado ha llegado a estar entre los mejores países del mundo en esperanza de vida, mortalidad infantil,…..

En otros muchos países de nuestro entorno europeo, se ha creado un sistema sanitario público fuerte. Ha supuesto la institucionalización de la sanidad, es decir la creación de una organización compleja, extensa, y con un personal muy preparado técnicamente. Los hospitales contemporáneos están entre las organizaciones más complejas y tecnológicamente más avanzadas de la historia de la humanidad. En la Unión Europea toda la población residente, tiene una cobertura sanitaria casi total. Su mantenimiento sin deterioro de la calidad, se nos antoja complicado.

Los adelantos sanitarios son enormes pero no queda claro cómo se han conseguido. Se reconoce que la salud es un tema complejo, interdisciplinario e incierto. Se produce dentro de un mundo que es también incierto. La sorpresa es que el sector sanitario influye poco ya en el nivel de salud de la población. Quizá por eso preocupa todo aquello relacionado con el control del gasto. Sin embargo, casi nadie se ocupa de visualizar, cuantificar y promover los beneficios que tienen miles de acciones de salud pública, todas aquellas que cuidan lo que respiramos, bebemos y comemos, cómo trabajamos, nos movemos y convivimos.

Las sociedades modernas se encuentran supera­das frente a la tarea de conocer y legitimar el futuro de acuerdo con un modelo de predicción exacta. Cuando irrumpen nuevas incertidumbres, cuando hasta el saber experto se revela como algo inexacto y controvertido, entonces es el saber mismo el que se convierte en objeto de la política. A partir de ese momento hay que decidir políticamente qué recur­sos de saber deben generarse, qué grado de incertidumbre e ignorancia es aceptable respecto de deter­minadas decisiones. Ahora bien, es exigible que antes valoraremos y presentemos mejor a la ciudadanía lo que se hace bien y rinde beneficios a las personas y comunidades (y lo que no). Cuantificar y explicar mejor los costes y beneficios humanos, sociales y económicos de las inversiones en salud pública y medio ambiente, es y sigue siendo, asignatura pendiente, a pesar de lo muchos ejemplos de éxito: vacunas, aire limpio, agua potable, control de residuos, desaparición de contaminantes como plomo y mercurio, obligatoriedad de uso de cinturón de seguridad en coche y casco en moto, prohibición de tabaco en lugares públicos,…..En síntesis queda mucho por hacer pero también tenemos que comunicar con mayor eficacia lo mucho que ya se conoce sobre la responsabilidad individual y colectiva de la salud y de la asistencia sanitaria.

Lo colectivo y lo individual en sanidad I

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A pesar de la creencia generalizada que la salud está determinada fundamentalmente por los servicios prestados en la asistencia sanitaria, existen abundantes referencias que demuestran que dicha afirmación no es del todo exacta, y que otros numerosos factores pueden jugar un papel tanto o más importante que los propios servicios sanitarios. Tal es el caso de factores como la propia biología humana, la carga genética, el medio ambiente, la conducta individual y los estilos de vida, y numerosos factores sociales y económicos. Sin dejar de mejorar los servicios sanitarios en su vertiente preventiva, curativa o rehabilitadora, con el fin de procurar un adecuado balance entre la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud, las políticas de salud deben dar respuesta, también, a esos otros determinantes de salud extra-sanitarios, lo que implica la participación de otros sectores como la economía, la educación, las obras públicas o el medio ambiente en la consecución de objetivos de salud para la población.

Por otra parte, la constatación de que los beneficios, esto es el “retorno” esperado como es  el aumento de la esperanza de vida ajustada por calidad de vida o libre de incapacidad, no crecen al mismo ritmo que el incesante incremento de recursos asignados al sistema sanitario, nos hace preguntarnos si los aspectos relacionados con la responsabilidad individual además de la colectiva, no tenga que ver mucho con esta situación. Al fin y al cabo el estilo de vida es algo que uno, fundamentalmente, elige, frente a la pérdida de salud que es algo que acontece, pero que puede estar condicionada por lo anterior. Sin embargo, los ciudadanos, los medios de comunicación, la industria biomédica, los profesionales sanitarios y los políticos parecen no tener demasiado en cuenta estos aspectos, ya que la mayor parte de los recursos se dedican a la asistencia sanitaria y no propiamente a la creación de condiciones colectivas para la consecución de objetivos de salud. Y, sin embargo, la mayor parte de las enfermedades responsables de la incapacidad y la muerte prematura son poco sensibles a incrementos adicionales de recursos estrictamente sanitarios y los principales determinantes de la enfermedad son, sobre todo, educativos, económicos y sociales.

Nadie cuestiona que el aumento de la eficacia médica parece seguir un ritmo casi exponencial y que los beneficios que de ello se derivan son de altísimo interés individual para los pacientes, y colectivo, para la comunidad. La Medicina además de aplicar el conocimiento científico-técnico, incesante como vemos, es una responsabilidad y una práctica que engloba las esferas biológica, psicológica y social, pues no siempre se trata pacientes y se tiene éxito, sobre muchas dolencias, sólo paliamos. Es una actividad moral que dispone de la investigación biomédica y las técnicas de gestión como baluartes de soporte a la pericia, integridad, sabiduría y espíritu de servicio exigibles. La conveniencia de responder a las preocupaciones de la sociedad, nos lleva a tratar la profesionalidad como una competencia con componentes cognoscitivos que deberían desarrollarse en la formación del médico, tales como la empatía, la comunicación, el razonamiento moral, la capacidad para el trabajo en equipo, etc.

Es preciso avanzar hacia un ajuste adecuado entre la asistencia sanitaria y atención a la salud y sus factores determinantes, con la prestación de servicios sanitarios reparadores. En los países desarrollados es necesario abordar más investigación acerca del impacto de los estilos de vida no saludables en la salud. Avanzar en el conocimiento de cómo cada determinante impacta sobre la salud es obligado desde la perspectiva colectiva, al objeto de explicitar objetivos concretos en los planes de salud, y en sus derivados planes de servicios a cargo de los prestadores de dichos servicios. Pero este enfoque debe ir ligado de manera indisolublemente complementaria con otras acciones colectivas en sectores diferentes al sanitario, y con la asunción a nivel individual de la mejor de las predisposiciones al cuidado de la salud.

Un primer paso es dotarse de unos sistemas de información sanitaria capaces de aportar datos fiables y contrastables que permitan articular la política sanitaria. No cabe duda de que la mejora de las fuentes de información es una demanda recurrente de los profesionales de la salud pública y de los investigadores de servicios sanitarios. A menudo se piensa que el problema reside en las dificultades de “crear” información relevante, si bien en muchas ocasiones el origen del problema no reside en la inexistencia de la información, sino en que la que se tiene no es, incomprensiblemente, todavía pública, y en consecuencia hay escasos análisis de los indicadores sanitarios recopilados.

La sanidad es uno de los pilares del estado del bienestar, además de una actividad económica inserta en el sector servicios que genera riqueza y emplea a muchas personas Es un sector muy dinámico y con una fuerte innovación tecnológica. En el contexto actual de salida de la crisis económica y de marcada descentralización administrativa, es razonable pensar que aumente la dispersión en los modos de generar y utilizar la información. Y sin datos, será difícil establecer comparaciones en el desempeño de los planes de servicios regionales de salud pública y evaluar los progresos en la consecución de los objetivos de salud.  Se debería dar el paso desde una investigación epidemiológica de factores de riesgo a una investigación de carácter poblacional, centrada en las teorías etiológicas y más ligada al contexto social y ambiental. Ello podría aportar conocimientos que favorezcan la implantación de políticas públicas dirigidas a mejorar la salud de la población. La creatividad e innovación, la fertilización cruzada con otras disciplinas, el compromiso con los valores que fundamentan la salud pública y su papel primordial en la mejora del funcionamiento de los servicios sanitarios son algunos de los factores que pueden aumentar la influencia de la salud pública en la medicina del futuro.

Son muchos, y rápidos, los cambios para los que la salud pública debe preparar y afinar sus respuestas. Por ejemplo, cambios que pueden modificar el perfil epidemiológico de las enfermedades infecciosas: por las desigualdades sociales, por el incremento de la movilidad y el cambio de modos de migración humana, por la aplicación extensa e incorrecta de pesticidas dando lugar a un aumento de la resistencia de vectores, por el uso inadecuado de antibióticos que aumenta la resistencia de los agentes, por la destrucción del hábitat salvaje dando lugar a migraciones de reservorios y vectores, por el cambio climático, por el crecimiento poblacional, por la rapidez de los movimientos humanos a largas distancias, etc. Otros ejemplos: hay problemas como los residuos, la calidad del aire, el transporte, la seguridad vial,…sobre los que las intervenciones en salud pública salen a cuenta.

Acerca de los medicamentos, la salud y el bienestar social

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El próximo día 25 de mayo presentamos en la Residencia de Estudiantes el libro “Medicamentos y bienestar social: los efectos de la productividad en los Análisis de Evaluación Económica”. El trabajo ha sido liderado por Joan Rovira. Abre con un debate profundo sobre los costes de productividad a partir de una revisión de la literatura de la evaluación económica. Siguen una consulta a 15 expertos en Análisis de Evaluación Económica y, cierra con un grupo de discusión al que asistieron reguladores, gestores y académicos que nos ayudaron a concluir y proponer recomendaciones dirigidas a los decisores públicos. Recojo en esta entrada gran parte del excelente prólogo que ha preparado Juan Cabasés.

Nadie duda que la pérdida de salud afecta a la capacidad de producción de los pacientes y familiares y que la restauración de la salud posibilita la vuelta a la actividad laboral. Los efectos de la productividad han sido objeto de controversia en la literatura de evaluación económica sanitaria durante más de 20 años. La relevancia de estos efectos para la evaluación económica depende crucialmente de la perspectiva del análisis. Cuando se adopta la perspectiva del sistema sanitario, los efectos sobre la productividad son menos relevantes. Sin embargo, si la perspectiva es la de la sociedad en su conjunto, basada en la economía del bienestar, cuyo fundamento ético es el utilitarismo, trata de captar todos los efectos de las alternativas de acción que se evalúan, independientemente de sobre quién recaigan y, por tanto, también los efectos sobre la capacidad de producción.

Este texto ayuda a que el debate siga abierto, ya que no hay un acuerdo general sobre la respuesta a la pregunta. Pero, a su vez, la ausencia de una guía precisa para la incorporación o no de los cambios en la productividad, dificulta la ordenación de prioridades de las decisiones colectivas de introducción y uso apropiado de las tecnologías sanitarias. Así, un programa, un medicamento, una intervención quirúrgica, puede resultar coste efectivo o no según se consideren estos efectos en el análisis.

Y es que, una vez decidida su incorporación al análisis, hay que resolver las cuestiones que plantea su estimación. Normalmente, en la estimación de la capacidad de producción se utiliza el enfoque del capital humano, que valora el tiempo laboral mediante los salarios medios o, a veces, los salarios mínimos si se pretende ofrecer un límite inferior. Este método trata de reflejar la producción potencial ganada. Alternativamente puede medirse la productividad real ganada, método conocido como enfoque friccional, que considera tan solo los efectos sobre la producción que efectivamente se producen en el mercado teniendo en cuenta que la actividad de las empresas no siempre se ve afectada proporcionalmente a la productividad de los trabajadores que causan baja laboral por enfermedad.

En circunstancias de desempleo, por ejemplo, el enfoque del capital humano sobreestima las pérdidas de productividad por morbilidad y por mortalidad anticipada. Las valoraciones resultantes por el método de fricción suelen ser notablemente inferiores a las basadas en la teoría del capital humano. Un aspecto de reciente incorporación al debate es la reducción en la productividad sin causar baja laboral, el denominado presentismo, que lleva a algunos trabajadores a evitar las bajas laborales para mantener su empleo, aunque su salud no le permita ejercer plenamente su trabajo. Estos efectos son de mucha más difícil medición. Pero prevalentes en situaciones de crisis económica con amenaza de pérdida de empleo.

También hay controversia desde la perspectiva ética, debido a que la valoración de la productividad estima diferentes valores sociales de las personas en función de su papel como trabajadores o no (en última instancia, un gran número de personas se encuentran fuera del mercado laboral, algunos son productivos pero no figuran en la Contabilidad Nacional -amas de casa, cuidadores informales -, otros son no productivos –dependientes-), con diferentes valores unitarios de trabajo y tiempo libre. Para algunos, esta es una razón suficiente para no incluirlos en la evaluación. Alternativamente, se sugiere valorar el tiempo de ocio, además de imputar valores a actividades fuera del mercado, etc. todas ellas, alejándose así del fundamento de la teoría del capital humano, que valora a los individuos como factores productivos. La alternativa al enfoque del capital humano es utilizar la Disposición a Pagar (DAP) de los individuos por mejorar la salud, que puede captar todos los aspectos que las personas valoran de sí mismas. Estas valoraciones, sin embargo, estarán influidas por la capacidad de pago.

Además, para algunos autores, los costes y beneficios en términos de capacidad productiva ya son contemplados en el cálculo de los Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), lo que llevaría a una doble contabilización en caso de estimarlos en el lado de los costes en los Análisis Coste Utilidad (ACU). Algunos métodos de estimación de preferencias sobre estados de salud pueden ser más sensibles a captar efectos adicionales a los de salud. Esta cuestión ha sido abordada recientemente en estudios que mencionan los posibles efectos sobre la renta de cambios en la salud. Se ha estudiado, por ejemplo, si los cálculos de AVAC en países con sistemas generosos de prestaciones sustitutivas del salario tienden centrarse más en los cambios en la salud y a ignorar los efectos sobre la renta de dichos cambios. Aunque estos estudios son todavía escasos y sus resultados no pueden considerarse definitivos, la conclusión inicial es que el problema de la doble contabilización es menor.

Todas estas limitaciones sugieren utilizar estas estimaciones con prudencia, separar en la presentación los resultados de la evaluación con y sin los efectos sobre la productividad, separar la variable cantidad de trabajo de los precios, valorar si el enfoque de fricción es más apropiado que el del salario; y, por último, analizar los efectos sobre la equidad de la inclusión de la productividad en el análisis.

El libro trata de dar luz al debate, entrando en su fundamento teórico y en las cuestiones prácticas. Ofrece una revisión exhaustiva de la literatura sobre costes de la productividad en evaluación económica y aporta, además, opiniones autorizadas de académicos y responsables ocupados en estas cuestiones.

El valor añadido de este trabajo es haber logrado una exposición clara y abreviada de los fundamentos económicos de la evaluación desde los enfoques bienestarismo (“welfarismo”) y el extrabienestarismo (“extrawelfarismo”) y sus implicaciones para la evaluación económica, que será muy útil a los lectores interesados. La apuesta pragmática de los autores por el extrabienestarismo, es acorde con la tendencia de las últimas décadas de la literatura del ACU.

La consulta a expertos muestra la existencia de discrepancias y pone de manifiesto que en España, pese a contar con algunos trabajos de estandarización de procedimientos de evaluación económica de tecnologías sanitarias, carecemos una metodología aceptada que posibilite la determinación de prioridades. En concreto, faltan medidas de costes unitarios y de AVAC que incorporen las preferencias de los ciudadanos y los pacientes. La incorporación de los resultados proporcionados por los pacientes (Patient Reported Outcomes Measures -PROM-) con carácter general en la batería de indicadores de seguimiento de los pacientes puede contribuir a una mayor presencia de la evaluación económica.

Por último, queremos que este trabajo sirva de referencia a los estudiosos de los problemas controvertidos de la evaluación económica de tecnologías sanitarias. Y, también, idealmente, para animar a que los reguladores en España tengan más en cuenta los Análisis de Evaluación Económica a la hora de tomar decisiones de fijación de precios y reembolso público de nuevos medicamentos y nuevas tecnologías.

La Ley General de Sanidad, 30 años después

 

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La Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad cumple hoy 30 años, desde su promulgación en el BOE. Ideada como marco normativo básico que ejerce de modo efectivo su función de ordenación y vertebración del sistema, ha cumplido su papel. Sin embargo, desde 2002 que se transfieren los servicios del Insalud a todas las Comunidades Autónomas, incluyendo el grueso de las competencias: planificación, contratación, gestión y control, hubiera convenido adecuar las reglas básicas por las que se rige nuestro sistema sanitario. La Ley de Cohesión y Coordinación de 2003, no consigue una operativa, ni unas reglas de juego claras entre los poderes públicos sanitarios, ni un cambio de actitudes entre las Administraciones Central y Autonómicas, ni aborda los asuntos sanitarios más relevantes. El énfasis que hace está muy centrado en profundizar la estrategia de coordinación. El escenario actual es de una gran complejidad y quedan por introducir cambios necesarios que aseguren que el sistema sanitario continua respondiendo de manera coherente y solidaria, a las necesidades y expectativas de una sociedad en permanente proceso de cambio.

Y, ¿cuáles son los asuntos más relevantes?. Redefinir y consolidar el aseguramiento sanitario público como mecanismo de cobertura social frente al riesgo de la salud, fijando el carácter del derecho a la asistencia sanitaria como derecho subjetivo, universal y no contributivo. Se debe profundizar en la ordenación normativa de las prestaciones sanitarias comunes y avanzar en la configuración de las complementarias con sus tiquets moderadores correspondientes. Las nuevas prestaciones, tecnologías, programas, medicamentos, requieren de un proceso de evaluación tecnológica que garantice su seguridad, efectividad y eficiencia, sin olvidar la dimensión ética ni el impacto financiero que suponen. Conciliar inteligentemente regulación e innovación es el desafío. Se hace necesario revisar el catálogo de derechos y deberes de los ciudadanos que incluyan plazos de acceso máximos atendiendo a criterios objetivos y socialmente aceptables. Hay que implantar el instrumento legal que haga que las Comunidades Autónomas cooperen en las competencias atribuidas al Estado. La cooperación en el movimiento de los profesionales entre territorios, los sistemas de información, la tarjeta sanitaria, la historia digital, las compras centralizadas y muchos otros temas requieren acuerdos y cumplimientos recíprocos. La financiación sanitaria precisa de un nuevo modelo que estabilice los factores exógenos que empujan el crecimiento del gasto, tales como los cambios en los patrones de morbilidad y mortalidad, el aumento de las expectativas de los ciudadanos en la demanda de cuidados y la incorporación de nuevas tecnologías.

Un Ministerio sin liderazgo es improbable que lleve a buen puerto una auténtica refundación del Sistema Nacional de Salud Español, como la que precisa el conjunto de sus servicios de salud de las Comunidades Autónomas, que muestran signos incontestables de agotamiento. Hace falta que todos arrimen el hombro en el pilar del estado de bienestar mejor valorado por la ciudadanía y del que todos nos sentimos de orgullosos y tranquilos, tanto como para conciliar el sueño ante posibles contingencias catastróficas.